劉鶴鳴 胡曉燕 穆永旭 閆瑞強(qiáng) 李啟明

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

股骨頭缺血性壞死(ANFH)是骨科臨床多發(fā)病、常見(jiàn)病，最有效方法是早發(fā)現(xiàn)、早治療〔1〕。本研究對(duì)收治的早期ANFH患者采用介入結(jié)合中藥治療，比較治療前后的臨床療效、疼痛指數(shù)、髖關(guān)節(jié)功能及股骨頭動(dòng)脈造影評(píng)級(jí)情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年1月至2013年12月選擇在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受治療的早期ANFH患者84例，男48例，女34例；年齡60～81〔平均(69.58±8.05)〕歲；病程5～20個(gè)月，平均(10.21±5.02)個(gè)月；其中存在長(zhǎng)期飲酒史40例，長(zhǎng)期服用激素史19例，外傷致股骨骨折史10例，原因不明者3例。單側(cè)56例，雙側(cè)16例，左髖53個(gè)，右髖35個(gè)，共88髖。按照國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)(ARCO)的分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ期患者49例，Ⅲ～Ⅳ期患者23例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①入選的患者均經(jīng)CT、MRI檢查確診為早期ANFH〔2〕；②全部患者就診前皆有3個(gè)月以上髖部疼痛史，否認(rèn)髖部創(chuàng)傷史；③入選的患者均對(duì)本研究知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝腎功能檢查嚴(yán)重異常者、精神病患者；②存在嚴(yán)重心腦血管疾病或惡性腫瘤患者。

1.4方法 入選的患者均在局部麻醉情況下選用Seldinger穿刺術(shù)，采用穿刺法技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管，經(jīng)股動(dòng)脈插管將4F導(dǎo)管選擇地送至旋股內(nèi)、外動(dòng)脈，髂內(nèi)閉孔動(dòng)脈，注射碘佛醇注射液(碘濃度300 mg/ml，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041796，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)造影劑5 ml進(jìn)行血管造影，以觀察患側(cè)股骨頭供血情況；在每條血管內(nèi)注入鹽酸川芎嗪注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H23020448，齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn))80 mg，尿激酶(國(guó)藥準(zhǔn)字H11021259，北京賽升藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))15萬(wàn)U，鹽酸罌粟堿注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H21022246，東北制藥集團(tuán)公司沈陽(yáng)第一制藥廠生產(chǎn))10 mg，低分子右旋糖酐氨基酸注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H44025314，麗珠集團(tuán)利民制藥廠生產(chǎn))80 ml〔3〕。入選患者一般給予1～2次介入溶栓治療，間隔時(shí)間視患者凝血功能情況而定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d，山莨菪堿注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H11021694，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))20 mg。術(shù)后患者常規(guī)口服腸溶型阿司匹林及復(fù)方丹參片，囑患者盡量臥床休息，間隔30～40 d后重復(fù)治療，治療3次〔4〕。

1.5觀察指標(biāo) 所有患者均在治療前和治療后6個(gè)月進(jìn)行療效判定，①根據(jù)Harris評(píng)分對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分〔5〕，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差；②采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分，使用一條游動(dòng)標(biāo)尺，正面是無(wú)刻度 10 cm 長(zhǎng)的滑道，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛〔6〕；③根據(jù)Ficat的異常造影進(jìn)行股骨頭動(dòng)脈造影評(píng)級(jí)〔7〕，經(jīng)治療6個(gè)月后行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)為排空時(shí)間超過(guò)5 min，有3條以上主要?jiǎng)用}顯現(xiàn)；Ⅱ級(jí)為排空時(shí)間超過(guò)5 min，有2條以上主要?jiǎng)用}顯現(xiàn)；Ⅲ級(jí)為排空時(shí)間超過(guò)5 min，有1條動(dòng)脈顯現(xiàn)；Ⅳ級(jí)為無(wú)骨外動(dòng)脈顯現(xiàn)，造影劑于內(nèi)呈現(xiàn)斑塊狀。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，活動(dòng)后無(wú)疼痛，影像檢查未見(jiàn)明顯異常。顯效：疼痛完全消失，患肢運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，活動(dòng)后無(wú)疼痛，影像復(fù)查壞死區(qū)較治療前明顯縮小。有效：疼痛明顯減輕，下肢及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，僅有活動(dòng)后輕微疼痛，影像復(fù)查股骨頭形態(tài)變化不明顯，壞死區(qū)較治療前縮小。無(wú)效：各項(xiàng)檢查均無(wú)變化或病情較前加重。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治愈49例(68.06%)，顯效16(22.22%)，有效4(5.56%)，無(wú)效3(4.17%)。

2.2治療前后VAS疼痛評(píng)分和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 與治療前比較，治療后72例患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(89.18±5.69)較治療前(67.29±6.38)明顯提高，而VAS疼痛評(píng)分則明顯下降(1.42±0.75 vs 4.52±2.38)(t=19.68、9.62，P<0.05)。

2.3治療前后股骨頭動(dòng)脈造影評(píng)級(jí)比較 治療后患者的股骨頭動(dòng)脈造影評(píng)級(jí)中Ⅲ級(jí)(37例 vs 15例)和Ⅳ級(jí)(14例 vs 7例)數(shù)量明顯增多，經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，治療后股骨頭動(dòng)脈造影評(píng)級(jí)(Ⅰ級(jí)7例 vs 18例，Ⅱ級(jí)14例 vs 32例)較治療前明顯改善(U=4.30，P<0.05)。

3 討 論

ANFH是骨科臨床多發(fā)病、常見(jiàn)病，病因多達(dá)40余種，是由于不同疾病(大量應(yīng)用激素、酒精中毒、外傷、脂肪栓子等)引起的股骨頭血液供應(yīng)破壞或骨細(xì)胞變性，最終導(dǎo)致骨的有活力成分(骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞)死亡而引起的病理過(guò)程，病理復(fù)雜性，病程持久性〔8〕。防止病殘的最有效方法是早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的ANFH患者介入治療應(yīng)是首選的治療方法〔9〕。由于血管內(nèi)介入治療可以有效活血化瘀，改善股骨頭微循環(huán)，通過(guò)給予將溶解血栓的藥物直接灌注至股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi)，維持較高的局部藥物濃度，達(dá)到改善股骨頭血供、恢復(fù)正常血供的目的，從而有效加快壞死骨質(zhì)吸收，促進(jìn)新骨形成〔10〕。在使用的介入治療藥物中鹽酸川芎嗪可以有效擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集，有效防止血栓形成，而尿激酶可以快速溶栓，低分子右旋糖酐則可以增加血容量，降低血液黏滯度，罌粟堿可以擴(kuò)張患者的血管，并有效止痛〔11〕。

4 參考文獻(xiàn)

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