田 彭 周業(yè)平

(北京積水潭醫(yī)院燒傷科，北京 100035)

心臟外科手術(shù)以胸骨正中切口為主，術(shù)后切口淺表、深部感染的發(fā)生率分別0.5%和0.22%〔1〕。通常胸骨骨髓炎的治療單純依賴外科手術(shù)，多采用血運(yùn)良好的組織瓣進(jìn)行修復(fù)，能夠取得滿意的效果。老年患者由于器官功能衰退，機(jī)體抵抗力低下，往往會(huì)合并其他基礎(chǔ)性疾病，且老年胸骨骨髓炎患者心臟搭橋術(shù)后心功能恢復(fù)有限，以上因素既會(huì)引發(fā)胸骨骨髓炎，也會(huì)在一定程度上影響手術(shù)治療效果〔2，3〕。因?yàn)槔夏晷毓枪撬柩撞∪嗽谥委熒洗嬖谔厥庑?，所以既要進(jìn)行嚴(yán)格而周密的圍術(shù)期評(píng)估和治療，也要設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)方案。本研究旨在探討老年胸骨骨髓炎圍術(shù)期程序化治療及個(gè)性化的手術(shù)方案。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2008年4月至2013年4月于北京積水潭醫(yī)院燒傷科住院胸骨骨髓炎患者25例，男10例，女15例，年齡60～76〔平均(67.4±4.2)〕歲，病人均取胸廓內(nèi)動(dòng)脈或大隱靜脈行開(kāi)胸心臟冠脈搭橋手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生胸骨骨髓炎時(shí)間7～24 d，平均(15.8±4.5)d，所有病人均合并糖尿病及高血壓。

1.2治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：①控制血壓接近或達(dá)到正常水平，使用對(duì)手術(shù)無(wú)影響的口服降壓藥；②血糖調(diào)控全部改用中效及短效胰島素，控制血糖10 mmol/L以下，接近正常水平為宜，避免血糖波動(dòng)；③改善營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)提升白蛋白35 g/L以上，糾正貧血，血紅蛋白12 g/L以上；④支持臟器功能；⑤胸廓適當(dāng)固定，充分的止痛，鼓勵(lì)病人咳痰，必要時(shí)給予化痰藥及霧化吸入治療；⑥充分溝通交流，緩解抑郁狀態(tài)；⑦根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果全身使用敏感抗生素，預(yù)防腸道菌群失調(diào)；⑧清潔創(chuàng)面，加強(qiáng)局部清創(chuàng)換藥；⑨改口服阿司匹林等抗凝藥為皮內(nèi)注射低分子肝素，術(shù)前24 h停藥；⑩進(jìn)行內(nèi)科、麻醉科等多科室合作，制訂詳盡的麻醉方案和手術(shù)方案。

(2)手術(shù)治療：全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，完整取出內(nèi)固定(術(shù)中可行X線檢查有無(wú)殘留)，徹底清創(chuàng)。根據(jù)病人手術(shù)耐受程度、手術(shù)時(shí)間、失血量的多少及創(chuàng)面情況決定一期或二期修復(fù)創(chuàng)面：病人手術(shù)耐受程度差；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；失血量大；創(chuàng)面感染壞死嚴(yán)重的病例，或一期無(wú)法清創(chuàng)滿意，則選擇二期修復(fù)。25例病人中，一期修復(fù)創(chuàng)面12例，二期修復(fù)創(chuàng)面13例。根據(jù)病人胸、腹部肌肉組織條件，前胸創(chuàng)面大小、深淺及位置高低，25例病人中使用雙側(cè)胸大肌肌瓣修復(fù)5例，單側(cè)胸大肌修復(fù)8例，胸大肌及腹直肌聯(lián)合修復(fù)3例，腹直肌修復(fù)6例，清創(chuàng)術(shù)后單純使用負(fù)壓創(chuàng)面治療3例，創(chuàng)面輔助使用負(fù)壓治療技術(shù)8例。最終創(chuàng)面修復(fù)均可直接拉攏縫合。

(3)術(shù)后治療：監(jiān)測(cè)并維持血壓及血糖穩(wěn)定；積極進(jìn)行腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療；加強(qiáng)全身使用敏感抗生素；充分止痛；切口及創(chuàng)面定期更換敷料；持續(xù)抗凝治療，術(shù)后當(dāng)天即可給藥；加強(qiáng)護(hù)理，防止老年人長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

所有胸骨骨髓炎均治愈，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

此研究中病例均因冠狀動(dòng)脈性心臟病行開(kāi)胸冠脈搭橋手術(shù)，心臟結(jié)構(gòu)或功能不同程度改變，均合并糖尿病、高血壓病，前胸創(chuàng)面開(kāi)放，胸骨壞死外露，感染較重，甚至累及前縱隔，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)前全身情況亟需系統(tǒng)化調(diào)整，需積極進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備。老年病人肌肉組織存在退行性改變，腹直肌或胸大肌經(jīng)常不能提供足夠的肌肉組織量，尤以老年女性病人為甚，心臟搭橋手術(shù)移植胸廓內(nèi)動(dòng)脈，因血液供給途徑原因，則同側(cè)腹直肌不能作為修復(fù)組織瓣使用，且前胸創(chuàng)面位置高低、深淺及感染程度不同等均導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜化，需要設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)方案，形成以外科為主導(dǎo)的多個(gè)學(xué)科的聯(lián)合治療。

術(shù)前對(duì)病人的全身情況、手術(shù)的耐受情況進(jìn)行全面評(píng)估，需要完善心肺功能檢查、進(jìn)行血壓及血糖的監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)狀況的分析，完善創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢查，肋骨及胸骨三維成像可以明確胸骨骨髓炎可能波及的范圍，為手術(shù)方案的制定提供幫助。基礎(chǔ)疾病及其所導(dǎo)致的器官功能不全為圍術(shù)期治療的重點(diǎn)，調(diào)整血壓、改善心肺功能及控制血糖等，為手術(shù)創(chuàng)造條件。針對(duì)血壓控制在正常水平或稍高，減少血壓升高對(duì)麻醉造成的高風(fēng)險(xiǎn)，避免使用對(duì)手術(shù)及麻醉產(chǎn)生影響的降壓藥物；調(diào)控血糖均采用胰島素，控制血糖在10 mmol/L以內(nèi)，過(guò)高的血糖會(huì)影響創(chuàng)面的愈合和局部及全身感染控制。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持可以控制在25～30 kCal·kg-1·d-1，腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)給予，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可予以含緩釋淀粉的營(yíng)養(yǎng)素，控制血糖漂移帶來(lái)的心血管系統(tǒng)的損害。爭(zhēng)取白蛋白達(dá)到35 g/L，可以減輕由于低白蛋白血癥導(dǎo)致的切口水腫及愈合不良。糾正貧血，血紅蛋白12 g/L以上，可以加強(qiáng)組織氧供，減輕心臟負(fù)荷。創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢查指導(dǎo)全身使用敏感抗生素，本研究中創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，以金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌為主，使用糖肽類及其他敏感抗生素，同時(shí)兼顧抗生素可能帶來(lái)的菌群失調(diào)，可以預(yù)防性使用活腸道菌群制劑如：整腸生等。圍術(shù)期停用阿司匹林等長(zhǎng)效抗凝劑，改用可控性更好的低分子肝素，術(shù)前24 h停藥，可以減少術(shù)中出血。加強(qiáng)局部治療，通過(guò)換藥方法，通暢引流分泌的膿液，加快壞死組織自然脫落，促進(jìn)新鮮組織生長(zhǎng)，是有效控制局部感染的手段，也為手術(shù)提供便利條件。

術(shù)前根據(jù)前胸創(chuàng)面情況，制定手術(shù)方案。根據(jù)胸骨感染壞死范圍，內(nèi)固定鋼絲的纏繞情況，前縱隔是否外露，決定清創(chuàng)的范圍。去除內(nèi)固定鋼絲，仔細(xì)查明鋼絲的纏繞方式，通常分離出鋼絲打結(jié)處，再剪斷鋼絲，避免小段鋼絲殘留；清創(chuàng)盡量徹底去除壞死的胸骨，必要時(shí)至肋軟骨，去除創(chuàng)面內(nèi)壞死軟組織，創(chuàng)面有新鮮滲血清創(chuàng)滿意，仔細(xì)止血沖洗。醫(yī)師在手術(shù)中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，徹底將死骨、壞死組織、肉芽組織、鋼絲、殘留線頭等異物清除，嚴(yán)密止血，減少使用電灼及骨辣，可以有效減少術(shù)后胸骨感染發(fā)生率〔4〕。手術(shù)結(jié)束后，若患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間短，失血少，壞死組織去除徹底，可一期采取胸大肌或腹直肌移植等方式修復(fù)，否則選擇7～10 d后二期修復(fù)，期間可以輔助性使用負(fù)壓治療。位置高的創(chuàng)面腹直肌無(wú)法覆蓋，可以選用胸大肌覆蓋，位置低的創(chuàng)面可以使用腹直肌覆蓋，較深和較大的創(chuàng)面可能需要雙側(cè)胸大肌或胸大肌及腹直肌聯(lián)合覆蓋，胸大肌移植可以選擇旋轉(zhuǎn)，或局部翻轉(zhuǎn)，根據(jù)創(chuàng)面情況靈活應(yīng)用。設(shè)計(jì)腹直肌肌瓣時(shí)，注意若胸廓內(nèi)動(dòng)脈已為搭橋所用，避免使用同側(cè)腹直肌，因老年女性病人腹直肌退化程度可能較高，不能使用，所以其手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)盡量避免使用腹直肌，或準(zhǔn)備腹直肌肌瓣的同時(shí)也準(zhǔn)備胸大肌肌瓣移植。對(duì)于手術(shù)耐受能力差的病人，盡量控制清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間，減少出血量，術(shù)后可以單純使用創(chuàng)面負(fù)壓治療，本研究中3例胸骨骨髓炎應(yīng)用此法治愈。老年人前胸皮膚松弛，肌瓣覆蓋后的創(chuàng)面可以直接拉攏縫合，可放置引流管防止血腫〔5〕?？傊中g(shù)方案的制訂需要根據(jù)病人情況綜合考慮，最大限度降低術(shù)后感染率。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)圍術(shù)期的治療，有針對(duì)性使用抗生素，適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，預(yù)防菌群失調(diào)，加強(qiáng)術(shù)后切口換藥，加強(qiáng)護(hù)理，防止泌尿系感染，壓瘡及肺部感染等長(zhǎng)期臥床可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，鼓勵(lì)病人早下床活動(dòng)，有助于康復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

1張 新.胸骨正中切口術(shù)后胸骨骨髓炎外科治療效果分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013;51(25):153-4.

2周業(yè)平,田 鵬,于東寧,等.41例胸骨骨髓炎的外科綜合治療〔J〕.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2010;5(3):38-46.

3Young-Ann J,Kwon JC,Eun Song J,etal.Sternal osteomyelitis with a mediastinal abscess caused by Gemella morbillorum following blunt force trauma〔J〕.Intern Med,2013;52(4):511-5.

4王文璋,高 舉,王幼黎,等.胸骨正中切口術(shù)后胸骨骨髓炎及縱隔感染的修復(fù)重建〔J〕.心肺血管病雜志,2011;30(5): 69-70.

5Reichenberger MA,Harenberg PS,Pelzer M,etal.Arteriovenous loops in microsurgical free tissue transfer in reconstruction of central sternal defects〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2010;140(6):1283-90.