張曉亞 王昆鵬 殷 潔

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院磁共振科，河南 南陽(yáng) 473009)

中樞神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響白血病患者的病情恢復(fù)病程，造成不良后果〔1〕。臨床上主要根據(jù)腦脊液檢查結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)對(duì)該病進(jìn)行診斷和鑒別，但不能對(duì)具體的發(fā)病部位和范圍做出明確診斷。隨著磁共振成像(MRI)技術(shù)的發(fā)展和臨床普及，對(duì)白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)的相關(guān)研究報(bào)道越來(lái)越多。本研究旨在分析老年白血病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床并發(fā)癥應(yīng)用MRI檢查的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010年6月至2013年6月住院的已經(jīng)確診的白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床并發(fā)癥患者12例，其中男8例，女4例，年齡55～75〔(平均60±4.86)〕歲，均符合臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其中急性粒細(xì)胞白血病7例，急性淋巴細(xì)胞白血病1例，慢性粒細(xì)胞白血病4例。顱內(nèi)病變9例，手術(shù)病理證實(shí)2例，均為顱內(nèi)腫塊；臨床及腦脊液證實(shí)7例，包括顱內(nèi)出血、梗死、腦積水4例及腦瘤1例。椎管內(nèi)病變3例，手術(shù)病理證實(shí)2例為椎管內(nèi)腫塊；脊髓病變?cè)\斷性治療1例。12例都行MRI檢查，距離診斷時(shí)間約2年。

納入標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：①收集病人的完整基本臨床和檢查資料，并且符合臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②不患有其他重要的并發(fā)癥，或內(nèi)分泌性疾病，未服用可能對(duì)研究的指標(biāo)有影響的藥物。③所有的患者正在進(jìn)行化療或其他的治療。④符合倫理道德，家屬或者患者簽署了知情同意書等。

排除標(biāo)準(zhǔn)〔3，4〕：①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾病。②正在服用可能影響研究效果藥物的患者。③不能收集到完整的檢查資料和臨床資料或者容易產(chǎn)生失訪的。④凡對(duì)試驗(yàn)的調(diào)查隨訪不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪的以及拒絕參加試驗(yàn)者。⑤試驗(yàn)過程中不按照規(guī)定進(jìn)行檢查，或者在調(diào)查過程中采用其他的治療措施。⑥在治療過程中病情突然加重不能再參加試驗(yàn)的。

1.2研究方法 12例均行MRI檢查。選擇E1.5T磁共振掃描儀作為診斷工具，線圈聯(lián)合8通道頭頸聯(lián)合線圈首先進(jìn)行T1WI、T2WI、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) (FLAIR)常規(guī)軸位掃描，同時(shí)對(duì)T1WI進(jìn)行矢狀位掃描，層厚為6.6 mm,間隔為1.5 mm，視野范圍為24 cm×24 cm。MRI平掃及擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)選擇回波平面成像序列，TR為6 000 ms，TE為67.7 ms，層厚為6.6 mm,間隔為1.5 mm，視野范圍為24 cm×24 cm，矩陣為128×128，采集1次，將擴(kuò)散敏感梯度施加于相位編碼、頻率編碼和層面選擇上，擴(kuò)散敏感系數(shù)選擇2個(gè)(b=0 mm2/s和1 000 mm2/s)。利用functool2軟件處理DWI圖像信息后，獲得表觀擴(kuò)散系數(shù)圖(ADC)。磁敏感加權(quán)成像采用三維擾相梯度回復(fù)回波序列，視野范圍為24 cm×24 cm，翻轉(zhuǎn)角為35°，TR為59 ms，TE為45 ms，層厚為2.1 mm，間距為0。對(duì)磁敏感加權(quán)成像進(jìn)行最小強(qiáng)度投影，對(duì)腦實(shí)質(zhì)信號(hào)變化特點(diǎn)進(jìn)行觀察。

1.3研究指標(biāo) 利用MRI檢查對(duì)顱內(nèi)病變和椎管內(nèi)病變分別進(jìn)行檢驗(yàn)。顱內(nèi)病變主要有：顱內(nèi)腫塊、腦出血、腦膜病變、梗阻性腦積水。椎管內(nèi)病變主要有：椎管旁腫塊、椎管內(nèi)腫塊。MRI對(duì)各個(gè)病變檢查，觀察信號(hào)的特異性。

2 結(jié) 果

2.1顱內(nèi)病變 顱內(nèi)病變9例。(1)顱內(nèi)腫塊3例：為白血病伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，1例為鞍區(qū)腫塊，MRI顯示鞍區(qū)T1WI稍低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化；1例為右側(cè)腦室旁腫塊，T1WI、T2WI均呈等信號(hào)增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，病灶周圍明顯水腫；1例跨顱板腫塊，T1WI為低信號(hào)，T2WI呈高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化，均可見腦膜尾征。(2)腦出血3例，為治療過程中伴發(fā)的并發(fā)癥。其中有腦內(nèi)血腫、腦內(nèi)血腫合并微出血、微出血，腦內(nèi)血腫均為多發(fā)病灶，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)或高低混雜信號(hào)，T2WI高信號(hào)或等高信號(hào)伴環(huán)狀低信號(hào)環(huán)。微出血以SWI顯示最明顯，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀及條狀低信號(hào)，T1WI、T2WI均表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀高、低或等信號(hào)。(3)腦膜病變1例，MRI示腦膜廣泛增厚伴明顯強(qiáng)化。(4)梗阻性腦積水2例，MRI表現(xiàn)為中腦導(dǎo)水管以上腦室擴(kuò)大，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，顯示腦室旁滲出性改變，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。

2.2椎管內(nèi)病變 椎管內(nèi)病變3例，其中椎管旁腫塊(胸腰椎左側(cè)椎旁軟組織腫塊)1例，椎管內(nèi)腫塊1例，表現(xiàn)為T5～6椎管后方梭形T1WI等高信號(hào)，T2WI等低信號(hào)灶，增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)。檢查異常1例，為白血病直接的侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，MRI檢查為條狀T2WI及FLAIR像高信號(hào)影。

3 討 論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生和白血病細(xì)胞侵犯蛛網(wǎng)膜以及鄰近神經(jīng)組織相關(guān)，是白血病患者常見的一種臨床并發(fā)癥〔5〕。白血病細(xì)胞侵犯的部位和表現(xiàn)形式多樣化，通常包括局灶性或彌漫性侵犯，腦實(shí)質(zhì)及軟、硬腦膜，靜脈竇栓塞、顱骨破壞等。相關(guān)報(bào)道表明，化療后生存2年以上的白血病患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的概率超過了50%，對(duì)病死患者進(jìn)行尸檢則顯示具有更高的發(fā)生率〔6〕。常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦血管病、腦白質(zhì)病變以及高血壓腦病等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥通常在患者實(shí)行早期化療的末期以及誘導(dǎo)治療階段，大部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生后經(jīng)有效治療后均可以完全恢復(fù)且不會(huì)產(chǎn)生任何神經(jīng)后遺癥〔7〕。目前，臨床上對(duì)白血病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的研究多集中于兒童患者中，而在成年患者的報(bào)道較少。

臨床上診斷腦白質(zhì)病變的主要方法是MRI檢測(cè)，其中FLAIR或T2WI序列通常可以對(duì)腦白質(zhì)內(nèi)異常病變進(jìn)行高信號(hào)影顯示，DWI是一種新型MRI技術(shù)，目前在急性腦梗死的臨床診斷中被廣泛應(yīng)用〔8〕。DWI異常通常表明患者神經(jīng)系統(tǒng)中有不可逆性細(xì)胞毒性腦損傷存在，而將甲氨蝶呤(MTX)注射至鞘內(nèi)會(huì)發(fā)生急性腦白質(zhì)病變。此外，常規(guī)DWI和MRI檢測(cè)圖像中顯示腦白質(zhì)異常和患者的臨床癥狀沒有直接相關(guān)性〔9〕。腦出血是老年白血病患者常見的另一種并發(fā)癥，相關(guān)報(bào)道多采用MRI和CT檢查手段對(duì)腦出血并發(fā)癥進(jìn)行診斷和鑒別。但是常規(guī)MRI檢查中的相關(guān)序列對(duì)含鐵血黃素的敏感性不強(qiáng)，臨床上對(duì)白血病患者腦出血的檢查報(bào)道較少〔10〕。

本研究結(jié)果表明，老年白血病患者所發(fā)生的不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥其MRI檢查表現(xiàn)結(jié)果不同，并根據(jù)MRI的診斷結(jié)果，能有效判斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床并發(fā)癥的種類，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，老年白血病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床并發(fā)癥主要包括腦出血、腦膜病變、椎管內(nèi)病變以及梗阻性腦積水等。MRI檢查可以輔助老年白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床并發(fā)癥的診斷，對(duì)于提早的預(yù)防和治療具有重要的意義。在老年白血病患者的化療過程中，若出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行MRI檢查，以明確并發(fā)癥種類，并采取措施進(jìn)行及早治療，以改善預(yù)后，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

1Porto L,Kieslich M, Schwabe D,etal.Central nervous system imaging in childhood leukaemia〔J〕.Eur J Cancer, 2004;40(14): 2082-90.

2王介明,吳 杰,吳 晶,等.3.0T磁共振SWI在高血壓腦內(nèi)微出血中的應(yīng)用及臨床意義〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志,2010;17(15)：265-7.

3楊 環(huán).急性早幼粒細(xì)胞性白血病病發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的臨床研究〔J〕.中外醫(yī)療，2013;32(8):58-60.

4羅廣立,趙曉紅.34例急性早幼粒細(xì)胞性白血病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病臨床研究〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011;6(16):73-4.

5Sehgal V,Delproposto Z,Haacke EM,etal.Clinical applications of neuroimaging with susceptibility-weighted imaging〔J〕.J Magn Reson Imaging, 2005;22(14): 439-50.

6楊國(guó)華. 全反式維甲酸聯(lián)合三氧化二砷治療初治急性早幼粒細(xì)胞白血病的臨床療效觀察〔J〕.青海醫(yī)藥雜志,2010;40(11):10-1.

7宋 奎，許曉軍，黃貴年，等.全反式維甲酸聯(lián)合高三尖杉酯堿治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的臨研究〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011;15(1)：46-9.

8趙苗青，夏 明，林曉燕，等. 頸段食管癌組織中FOXP3蛋白表達(dá)、腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)FOXP3～+淋巴細(xì)胞數(shù)量的臨床意義〔J〕.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2012;26(6)：20-2,25.

9唐 焱,李井林,趙樂修.中醫(yī)藥在急性白血病化療和鞏固治療期的應(yīng)用研究〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2012;21(30):3380-1.

10趙渭清,張雪林,韓立新，等.微囊型腦膜瘤的MRI表現(xiàn)及臨床病理對(duì)照研究〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011;10(4):334-6.