鄧政偉 楊 柯

1 廣東省電白縣樹仔衛(wèi)生院內(nèi)科 525438； 2 廣東省電白縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科

低鈉血癥是肝硬化患者中常見的并發(fā)癥，與肝腎綜合征、肝性腦病的發(fā)生密切相關(guān)［1］。低鈉血癥是指血清鈉濃度低于130mmol／L［2，3］，臨床上常出現(xiàn)的低鈉血癥血清鈉濃度在130～135mmol／L之間。根據(jù)低鈉血癥的血清鈉濃度分為輕度低鈉血癥（130～135mmol／L）、中 度 低 鈉 血 癥 （125～129mmol／L）和重度低鈉血癥（＜125mmol／L）。肝硬化合并低鈉血癥發(fā)病率為40%～50%。其中有臨床意義的低鈉血癥至少占30%。嚴(yán)重的低鈉血癥發(fā)病人群主要是 Child－pugh C 級(jí)患者［1，4，5］，這說明低鈉血癥與肝臟儲(chǔ)備功能有密切的關(guān)系。肝硬化合并低鈉血癥患者臨床表現(xiàn)為：疲乏無力、肌張力低、跌倒、認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能障礙、抽搐、休克。肝硬化合并低鈉血癥在臨床上經(jīng)常鑒別為肝性腦病，這給肝硬化合并低鈉血癥的診斷增加一定困難。有研究表明，失代償期肝硬化患者5年生存率僅為15%～80%，而相對(duì)應(yīng)的代償期肝硬化患者的5年生存率卻能達(dá)到90%。歐洲肝炎協(xié)作組織（EUROHEP）通過對(duì)349例乙肝病毒（HBV）相關(guān)肝硬化病例的研究發(fā)現(xiàn)，伴低鈉血癥者1年生存率不足20%，肝硬化腹水Ⅰ型肝腎綜合征合并低鈉血癥患者2周死亡率高達(dá)80%。所以本文測(cè)定肝硬化合并低鈉血癥患者血清中血管加壓素（VP）水平，分析肝硬化合并低鈉血癥患者Child－pugh分級(jí)關(guān)系、血、尿滲透壓的關(guān)系、VP關(guān)系，來進(jìn)一步了解肝硬化合并低鈉血癥患者診斷意義和探討肝硬化患者低鈉血癥發(fā)病機(jī)制，為以后的治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月－2013年6月在我院住院且符合國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化患者100例。分組：（1）肝硬化無腹水組（A組），20例，其中男8例，女12例，平均年齡53歲；（2）肝硬化腹水血鈉正常組（B組），10例，其中男5例，女5例，平均年齡52.3歲；（3）肝硬化腹水輕度低鈉血癥組（C組），30例，其中男15例，女15例，平均年齡54.5歲，血鈉濃度測(cè)定在131～135mmol／L；（4）肝硬化腹水中度低鈉血癥組（D組），20例，其中男10例，女10例，平均年齡54歲，血鈉濃度測(cè)定在125～130mmol／L；（5）肝硬化腹水重度低鈉血癥組（E組）20例，其中男12例，女8例，平均年齡55.2歲，血鈉濃度測(cè)定在117～123mmol／L。

1.2 方法 生化指標(biāo)測(cè)定：肝功能、血鈉等采用全自動(dòng)生化測(cè)定儀測(cè)定；血尿滲透壓采用PM－8P全自動(dòng)冰點(diǎn)滲透壓計(jì)測(cè)定。血液樣本采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）的方法來檢測(cè)VP。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化合并低鈉血癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì) 本次采樣100例肝硬化患者中肝硬化合并低鈉血癥患者70例，發(fā)病率為70%。

2.2 肝硬化合并低鈉血癥與Child－pugh分級(jí) 對(duì)本次試驗(yàn)樣本的Child－pugh分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2＝31.5，P＜0.02，Child－pugh分級(jí)間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 肝硬化合并低鈉血癥患者Child－pugh分級(jí)關(guān)系

2.3 肝硬化合并低鈉血癥與血滲透壓、尿滲透壓、血－尿滲透壓比值的關(guān)系 A～E組的患者測(cè)定血滲透壓比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)＝91.56，P＜0.01，其中，A組和C、D、E組；B組與C、D、E組；C組與D、E組；D組與E組比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。A～E組的患者測(cè)定尿滲透壓比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)＝91.43，P＜0.01，其中，A組和C、D、E組；B組與 C、D、E組；C組與 D、E組；D組與E組比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。A～E組的患者測(cè)定血－尿滲透壓比值的比較差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 肝硬化合并低鈉血癥患者血、尿滲透壓的關(guān)系

2.4 肝硬化合并低鈉血癥與VP的關(guān)系 A～E組患者取清晨空腹肘靜脈血2ml，肝素鈉抗凝送檢測(cè)得VP含量組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)＝337.21，P＜0.01?；颊哐c水平與 VP水平比較呈負(fù)相關(guān)線性關(guān)系，r＝－0.638，P＜0.01；尿鈉水平與VP水平比較呈負(fù)相關(guān)線性關(guān)系，rs＝－0.748，P＜0.01；血滲透壓水平與 VP水平比較呈負(fù)相關(guān)線性關(guān)系，r＝－0.825，P＜0.01；尿滲透壓水平與VP水平比較呈負(fù)相關(guān)線性關(guān)系，r＝－0.827，P＜0.01。肝硬化合并低鈉血癥患者體內(nèi)VP含量顯著高于肝硬化患者；在B～E組患者中，低鈉血癥越嚴(yán)重者血清中VP含量越高。見表3。

表3 肝硬化合并低鈉血癥患者VP關(guān)系

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝硬化腹水合并低鈉血癥在肝硬化腹水患者中占有較高的比例，我國(guó)占50%～60%，國(guó)外報(bào)道此數(shù)據(jù)為28%～57%［6］。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與肝功能衰退、腎臟重吸收作用增強(qiáng)、臨床利尿劑的使用或者細(xì)菌感染導(dǎo)致腹膜炎有關(guān)。分子水平上普遍認(rèn)為是由于機(jī)體精氨酸血管加壓素（AVP）分泌失調(diào)，尤其與AVP與V2受體結(jié)合有關(guān)。本研究表明，肝硬化低鈉血癥與Child－pugh分級(jí)相關(guān)，研究數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝功能越差患者Child－pugh分級(jí)越高，相應(yīng)的，患者低鈉血癥越明顯。

肝硬化合并低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制目前還在臨床探討中，據(jù)發(fā)現(xiàn)，渴感和精氨酸血管加壓素（AVP）的調(diào)節(jié)在肝硬化合并低鈉血癥發(fā)病中起到主要作用。AVP是一種強(qiáng)效抗利尿激素，由人體大腦垂體后葉分泌，屬于神經(jīng)肽激素的一種。AVP與G蛋白偶聯(lián)受體亞型（V1、V2、V3受體）結(jié)合可引起血管收縮、血小板聚集、肝臟糖原分解、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，并且可以調(diào)節(jié)機(jī)體水平衡［1］。肝硬化患者體內(nèi)AVP分泌增加導(dǎo)致打破體內(nèi)水平衡，出現(xiàn)水潴留和稀釋型低鈉血癥。肝硬化患者體內(nèi)血管活性物質(zhì)平衡代謝失常導(dǎo)致門脈高壓高動(dòng)力循環(huán)，進(jìn)一步造成機(jī)體外周和內(nèi)臟的血循環(huán)擴(kuò)張，導(dǎo)致腎素血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌增加。大量AVP與存在于腎臟集合管中的V2受體結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷濃度增加，導(dǎo)致腎臟對(duì)無溶質(zhì)游離水的重吸收作用增強(qiáng)，進(jìn)一步導(dǎo)致水鈉潴留和稀釋型低鈉血癥。肝硬化合并低鈉血癥患者在水負(fù)荷試驗(yàn)中自由水清除下降或者不能產(chǎn)生低滲尿。肝硬化腹水合并低鈉血癥患者體內(nèi)VP含量顯著高于普通肝硬化患者；且在輕度、中度和重度低鈉血癥患者血清中VP含量呈現(xiàn)重度＞中度＞輕度的關(guān)系。這進(jìn)一步證明了前文所述低鈉血癥發(fā)病機(jī)制與精氨酸血管加壓素（AVP）的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。

［1］李鵬，丁惠國(guó).血管加壓素V2受體拮抗劑與肝硬化低鈉血癥〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2012，34（12）：1071－1073.

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［6］程思根，虞弘，曹麗玲.肝硬化患者血鈉水平和Child－push分級(jí)關(guān)系的研究〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2010，2（23）：45.