黃恩贊李近都李天資

1.隆林各族自治縣平班鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣西百色533400；2.廣西醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)長(zhǎng)學(xué)制2班，廣西南寧530021；3.右江民族醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院心血管疾病研究，廣西百色533000

新生兒血糖異常研究進(jìn)展

黃恩贊1李近都2李天資3

1.隆林各族自治縣平班鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣西百色533400；2.廣西醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)長(zhǎng)學(xué)制2班，廣西南寧530021；3.右江民族醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院心血管疾病研究，廣西百色533000

糖是機(jī)體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，機(jī)體細(xì)胞的正常代謝有賴于不間斷供給的糖，細(xì)胞代謝需要的糖分全部來(lái)源于血液中的糖(稱為血糖Blood glucose,BG)，血糖是指血液中的各種單糖，主要有葡萄糖、半乳糖、果糖和甘露糖等[1]。正常水平的血糖不僅是新生兒最重要的能量源泉，也是維持正常生命代謝不可或缺的血液有形成分，新生兒，因其血糖調(diào)控功能還不完善，容易出現(xiàn)血糖濃度過高或過低的異常波動(dòng)現(xiàn)象，新生兒對(duì)血糖水平波動(dòng)變化的耐受力也比較差，其血糖的異常波動(dòng)，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或正確處理，可導(dǎo)致新生兒不易修復(fù)的損傷，嚴(yán)重影響患者的生命健康，因此新生兒糖代謝障礙備受關(guān)注[2]。

新生兒；血糖；代謝障礙

1 新生兒血糖

新生兒血糖是處在不斷變化、調(diào)節(jié)之中，一般認(rèn)為血糖保持在2.2～6.9 mmol/L之間的動(dòng)態(tài)平衡是新生兒糖調(diào)節(jié)系統(tǒng)處于健康水平的標(biāo)志，血糖含量≤1.7 mmol/L為新生兒低血糖癥，在7.0～11.1 mmol/L之間為新生兒血糖升高，血糖含量≥13.9 mmol/L為新生兒糖尿病，新生兒血糖1.8～2.1 mmol/L之間和11.2～13.8 mmol/L之間需要結(jié)合臨床才能定論[3]。血糖在體內(nèi)的生產(chǎn)和消耗能夠保持著動(dòng)態(tài)平衡主要依賴機(jī)體的激素、神經(jīng)和器官的生理調(diào)節(jié)作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。激素調(diào)節(jié)是主要的也是直接的，而神經(jīng)和器官調(diào)節(jié)是次要的也是間接的。調(diào)節(jié)血糖的激素主要有胰島素、腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等，其中胰島素是降低血糖的激素，其余的都是提高血糖的激素，激素對(duì)血糖濃度的調(diào)節(jié)主要是通過對(duì)糖代謝途徑中一些酶的誘導(dǎo)、激活或抑制來(lái)實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)患兒血糖水平異常升高時(shí)，胰島β細(xì)胞的活動(dòng)增強(qiáng)，胰島素分泌增高：①促進(jìn)細(xì)胞攝取糖，促進(jìn)糖的氧化，加速糖的利用；②促進(jìn)糖原合成，減少糖原分解，阻止糖異生；③促進(jìn)甘油三酯的合成和儲(chǔ)存。結(jié)果是糖的利用增加，生成減少，體內(nèi)血糖水平降低，促進(jìn)血糖動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)患兒血糖水平異常降低時(shí)，其機(jī)體胰島α細(xì)胞的活動(dòng)增強(qiáng)，胰高血糖素分泌增高：胰高血糖素通過cAMP-PK系統(tǒng)，激活肝細(xì)胞的磷酸化酶，加速糖原分解。此外胰高血糖素通過加速氨基酸進(jìn)入肝細(xì)胞，并激活糖異生過程有關(guān)的酶系，糖異生增強(qiáng)。胰高血糖素還可激活脂肪酶，促進(jìn)脂肪分解，同時(shí)又能加強(qiáng)脂肪酸氧化，使酮體生成增多。機(jī)體還可以通過增加糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素的分泌，來(lái)加大刺激糖異生，增加腎上腺素的分泌，來(lái)加大促進(jìn)糖原分解，使血糖降低，促進(jìn)血糖動(dòng)態(tài)平衡。神經(jīng)及其器官對(duì)血糖的調(diào)節(jié)作用：神經(jīng)通過對(duì)食物，對(duì)糖類的攝取、消化、利用和儲(chǔ)存的影響來(lái)調(diào)節(jié)血糖，也能通過內(nèi)分泌系統(tǒng)間接影響血糖。①當(dāng)血糖含量異常降低時(shí)，下丘腦通過交感神經(jīng)，使腎上腺髓質(zhì)和胰島α細(xì)胞分別分泌腎上腺素和胰高血糖素，從而使血糖含量升高。下丘腦通過副交感神經(jīng)，使胰島β細(xì)胞分泌胰島素，從而使血糖含量降低。②神經(jīng)中樞對(duì)多個(gè)效應(yīng)器間接調(diào)節(jié)血糖：當(dāng)血糖含量異常降低時(shí)，血管壁等處的化學(xué)感受器興奮，胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素，腎上腺分泌腎上腺素，肝臟等處的體細(xì)胞的血糖濃度升高；當(dāng)血糖含量異常升高時(shí)，血管壁等處的化學(xué)感受器興奮，胰島B細(xì)胞分泌胰島素，肝臟，骨胳肌脂肪組織等處的體細(xì)胞血糖濃度降低[4-9]。

2 新生兒低血糖

新生兒剛剛脫離母體時(shí)，其自身糖原儲(chǔ)備不足、或血糖消耗過多、糖異生能力低下、外源性葡萄糖供給不足、糖代謝調(diào)節(jié)機(jī)制還不健全或其他代謝缺陷等，容易發(fā)生新生兒低血糖癥（Neonatal hypoglycemia，NH）[10]。新生兒出生后72 h內(nèi)低血糖癥的發(fā)生率在3.3%～16%之間，NH多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小樣兒、糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息、硬腫癥、感染敗血癥等患兒。NH患者多數(shù)患兒的面色蒼白，出汗較多，軟弱無(wú)力，哭吵要吃奶等，如低血糖不能及時(shí)糾正，可出現(xiàn)嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸增快、呼吸暫時(shí)停止等臨床表現(xiàn)[11]。NH目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（1989年）認(rèn)為足月兒＜2.0 mmol/L(36 mg/dl)，早產(chǎn)兒＜1.1 mmol/L (20 mg/dl)者可診斷為NH。澳大利亞兒科（1996年）年會(huì)認(rèn)為患兒血糖在1.1～3.0 mmol/L之間可診斷為NH。國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界提出NH診斷標(biāo)準(zhǔn)為足月兒血糖值血糖＜40 mg/dl，足月兒血糖＜50 mg/dl為新生兒低血糖癥；足月兒在3 d內(nèi)血糖＜30 mg/dl，72 h后血糖＜40 mg/dl為NH診斷標(biāo)準(zhǔn)，有的學(xué)者提出3 d內(nèi)血糖值低于40 mg/dl，72 h低于50 mg/dl為NH[12]。目前認(rèn)為NH的主要病機(jī)是糖代謝紊亂、胰島素代謝紊亂和其它代謝紊亂或缺陷等：①糖產(chǎn)生不足：見于早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，主要與肝糖原、脂肪、蛋白質(zhì)貯存不足和糖

原異生功能低下有關(guān)；敗血癥、寒冷損傷、先天性心臟病患兒由于熱卡攝入不足，代謝率高，而糖的需要量增加，糖原異生作用低下所致；也常見于先天性內(nèi)分泌代謝缺陷的患兒；②糖消耗增加：多見于如新生兒患窒息、感染性疾病,使新生兒處于應(yīng)激狀態(tài),糖尿病母親的嬰兒、Rh溶血病、Beckwith綜合征、窒息缺氧等患兒；③高胰島素血癥：如胰島細(xì)胞增生癥，Beckwith綜合征、胰島細(xì)胞腺瘤等；④遺傳代謝性疾?。喝缰ф湴被岽x障礙，亮氨酸代謝缺陷，中鏈?；o酶A脫氫酶缺乏，糖原累計(jì)病Ⅰ型、Ⅲ型等；⑤內(nèi)分泌缺陷：如先天性垂體功能不全、皮質(zhì)醇缺乏，胰高糖素缺乏，生長(zhǎng)激素缺乏等。常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)，早開奶，補(bǔ)充葡萄糖可有效防治NH。能及時(shí)診斷和處理者多數(shù)預(yù)后良好；早產(chǎn)兒、小于胎齡和伴有原發(fā)疾病的患兒，預(yù)后較差，反復(fù)發(fā)作、持續(xù)性低血糖時(shí)間較長(zhǎng)者，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，伴有感染者，病情比較危重，病死率高[13-19]。

3 新生兒高血糖癥

新生兒的腎糖閾較正常人低，當(dāng)其血糖＞6.7mmol/L(120mg/dl)時(shí)患者常常出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，屬于癥狀性糖尿，并非新生兒糖尿病(neonataldiabetesmellitus，NDM)，當(dāng)新生兒全血血糖＞7mmo1/L(125mg/dl)，或血漿糖在8.10～8.33 mmol/L(145-150mg/dl)之間時(shí)可診斷為新生兒高血糖癥(Neonatal hyperglycemia，NHE)[20-24]。根據(jù)其病因可以分為應(yīng)激反應(yīng)性NHE、醫(yī)源性NHE和暫時(shí)性糖尿病三類，應(yīng)激反應(yīng)性NHE多見于窒息、寒冷、感染等；醫(yī)源性NHE多見于早產(chǎn)兒、極低出生體重兒輸入葡萄糖速率過快，或患兒因治療性使用糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、氨茶堿等；暫時(shí)性新生兒糖尿病是一種罕見的自限性高血糖癥，常發(fā)生于早產(chǎn)兒，可能與胰島β細(xì)胞功能暫時(shí)性低下有關(guān)，一般預(yù)后好，治愈后很少?gòu)?fù)發(fā)。NHE一般都沒有特別的臨床癥狀，血糖過高或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可有脫水、煩渴、多尿等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生尿酮體陽(yáng)性、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，因新生兒顱內(nèi)血管壁發(fā)育較差，嚴(yán)重的高滲血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液外滲，腦血管擴(kuò)張，血容量增加等導(dǎo)致腦細(xì)胞高滲脫水，嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血。治療NHE主要是去除病因，治療原發(fā)病，如限制糖的攝入，控制糖輸入的速度，停用糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、氨茶堿，糾正缺氧，恢復(fù)體溫，控制感染，抗休克等。本病預(yù)后較好，及時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)可以早期診斷NHE，對(duì)保障患兒生命健康、減少治療成本、降低并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義[18]。

4 新生兒糖尿病

當(dāng)新生兒全血血糖＞7.0mmol/L（125mg/dl），或血漿糖＞8.33mmol/L（150 mg/dl），或隨機(jī)血糖＞13.9 mmol/L（250 mg/dl），可有尿糖陽(yáng)性、酮癥和代謝性酸中毒等征狀，排除NHE，可診斷為NDM[11]。NDM是比較少見的特殊類型糖尿病，Kitsell首次報(bào)道于1852年，雖然NDM在患兒生的第一天即可診斷，但臨床上NDM是指患兒出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的糖尿病，NDM發(fā)病率為1/40萬(wàn)～1/30萬(wàn)。臨床上有暫時(shí)性新生兒糖尿病(TNDM)和永久性新生兒糖尿病(PNDM)兩種類型，一般認(rèn)為TNDM的發(fā)病原因與胰腺β細(xì)胞發(fā)育成熟遲緩和（或）分泌障礙有關(guān)，PNDM的病因可能為胰島發(fā)育不全有關(guān)；染色體6q24異常TNDM的主要致病基因，KCNJll基因雜合子激活突變是PNDM的主要致病基因，此外研究認(rèn)為ABCC8基因突變、GLIS家族鋅指3基因(GLIS3)、胰島素啟動(dòng)因子1(IPFl)、胰島素基因(INS)、真核生物翻譯起始因子2激酶3(EIF2AK3)、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(GLUT2)、肝細(xì)胞核因子(HNF)1β、葡萄糖激酶(GcK)、PTF1A和F0XP3等基因異常本病有關(guān)，有糖尿病家庭史、胎兒宮內(nèi)遲緩、妊娠期甲亢、妊高癥等是本病的高危因素，其確切機(jī)制還待進(jìn)一步研究[21-28]。由KCNJll基因和ABCC8基因突變導(dǎo)致的NDM患者，可使用磺脲類口服降糖藥物替代胰島素治療，其他分子異常導(dǎo)致的NDM，目前認(rèn)為胰島素仍是唯一的治療選擇[24]。PNDM患者需要終身治療，多數(shù)TNDM在病后的數(shù)個(gè)月內(nèi)緩解，但有半數(shù)以上的TNDM患兒在兒童期或青春期發(fā)生糖尿病（diabetes mellitus，DM）。因此對(duì)于TNDM應(yīng)當(dāng)進(jìn)行隨訪宣教，做到早發(fā)現(xiàn)糖尿病復(fù)發(fā)、早治療，防止并發(fā)癥對(duì)患者的危害[23-24]。

眾所周知，腦組織、紅細(xì)胞等幾乎沒有糖原貯存，必須由血液不間斷地供給葡萄糖，才能維持機(jī)體自身生存、代謝和功能所需的能量，因此新生兒正常的血糖水平對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要，持續(xù)的、反復(fù)的血糖異?？蓢?yán)重影響新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育及其正常功能，造成智力低下、腦癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害。因此，重視新生兒血糖異常的識(shí)別與防治，對(duì)保障其健康成長(zhǎng)不可或缺[26]。

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R722

A

1672-5654（2014）10（b）-0194-03

2014-08-05）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81060028）；廣西衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目（gzzc1241-47，Z2011124）,百色市科技局基金資助項(xiàng)目（百科計(jì)201100503，201100501）。

李近都（1994-），男，廣西平果縣，研究生，學(xué)生，研究方向：胰島素抵抗與病因不明疾病關(guān)系。

黃恩贊（1965-），男，隆林各族自治縣，大專，主治醫(yī)師，社區(qū)全科醫(yī)生，研究方向：新生兒血糖異常。