張朝艷

天津醫(yī)院

病歷是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)的文字、圖表、符號(hào)、切片、影像等方式記錄醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的資料的總和。相對(duì)于傳統(tǒng)紙質(zhì)手寫病歷而言，電子病歷是使用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、磁卡等電子設(shè)備進(jìn)行保存、管理和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄。它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)代化管理的重要保證，是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分。如何認(rèn)定電子病歷的效力，成為影響電子病歷的推廣與應(yīng)用的重要因素。

1 病歷在法律上的效力作用

不論是電子病歷還是紙質(zhì)病歷，都是判斷行為人的民事行為能力，證明受害人的傷情狀況，以及出具醫(yī)學(xué)司法鑒定的重要依據(jù)。病歷對(duì)當(dāng)事人的民事權(quán)利義務(wù)起到很重要的證據(jù)作用，法律上對(duì)于電子病歷證據(jù)屬性的規(guī)定，決定了電子病歷發(fā)展的前景和應(yīng)用的廣泛性。

2 電子病歷的合法性

2.1 《電子簽名法》實(shí)施后電子病歷的合法性

2005年4月1日施行的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》（簡(jiǎn)稱《電子簽名法》）規(guī)定：“本法所稱數(shù)據(jù)電文是指以電子、光學(xué)、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者存儲(chǔ)的信息。”電子病歷正是利用電子等手段形成的可以重復(fù)使用的信息，與我國(guó)《電子簽名法》中規(guī)定的數(shù)據(jù)電文的基本概念一致，為電子病歷的廣泛應(yīng)用提供了合法存在的基礎(chǔ)。

2.2 電子病歷的技術(shù)特征

數(shù)據(jù)電文的證據(jù)作用在《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《電子簽名法》等相關(guān)的法律中予以認(rèn)可。電子病歷的基本技術(shù)特征符合數(shù)據(jù)電文的要求：第一，電子病歷的輸入方式是電子、磁、光學(xué)等手段；第二，電子病歷可以生成、發(fā)送、接受、存儲(chǔ)；第三，電子病歷的實(shí)質(zhì)是各種形式的信息。

2.3 法律規(guī)范沒(méi)有禁止電子病歷應(yīng)用

數(shù)據(jù)電文已成為現(xiàn)今普遍的民事活動(dòng)方式，公眾的認(rèn)知度較高，但民眾使用這種交易方式時(shí)需要借助于一定的技術(shù)手段和物質(zhì)條件，會(huì)成為限制數(shù)據(jù)電文應(yīng)用的障礙。因此，《電子簽名法》第3款規(guī)定了民事活動(dòng)中禁止使用數(shù)據(jù)電文的4種情形，即不動(dòng)產(chǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓、人身關(guān)系、公用服務(wù)事業(yè)、法律和行政法規(guī)規(guī)定不得使用數(shù)據(jù)電文的情形，醫(yī)療活動(dòng)中使用的數(shù)據(jù)電文即電子病歷并沒(méi)有禁止性規(guī)定?？梢?jiàn)電子病歷的合法地位得到了確定，從法律上保障了電子病歷的廣泛應(yīng)用。

3 電子病歷的證據(jù)能力

我國(guó)訴訟法從概括的角度將證據(jù)定義為證明案件真實(shí)情況的一切事實(shí)。電子病歷客觀記錄了患者在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的情況，能夠幫助查明醫(yī)療案件的真實(shí)情況，符合我國(guó)訴訟法對(duì)證據(jù)范圍的總體界定。因此，電子病歷的證據(jù)能力是毋庸置疑的。

電子病歷應(yīng)屬于哪類法定證據(jù)形式呢？目前法學(xué)界的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，有的學(xué)者認(rèn)為電子證據(jù)屬于視聽(tīng)資料；有的學(xué)者認(rèn)為電子證據(jù)屬于書證。筆者認(rèn)為，電子證據(jù)應(yīng)屬于書證形式?！峨娮雍灻ā返?條規(guī)定“能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為符合法律，法規(guī)要求的書面形式。”《中華人民共和國(guó)合同法》第十一條規(guī)定“書面形式是指合同書、信件和數(shù)據(jù)電文（包括電報(bào)、電傳、傳真、電子數(shù)據(jù)交換和電子郵件）等可以有形表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式”。電子病歷屬于法律中明確的書面形式的一種。訴訟法上的書證是以其記載的內(nèi)容來(lái)證明案件事實(shí)，與所用的載體無(wú)關(guān)。電子病歷和傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，只是記載方式的不同，在功能上沒(méi)有差異，都是以記載內(nèi)容來(lái)證明案件事實(shí)。而且電子病歷輸出打印在紙上，就轉(zhuǎn)化為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷。所以電子病歷符合書證的本質(zhì)特征。

4 電子病歷的證據(jù)特征

作為證據(jù)的電子病歷也需要符合我國(guó)訴訟法學(xué)要求證據(jù)具備的客觀性、關(guān)聯(lián)性和合法性的基本特征。

4.1 電子病歷證據(jù)的客觀性即真實(shí)性，是指證據(jù)本身所體現(xiàn)的形式、內(nèi)容、思想具有客觀上的本質(zhì)屬性

客觀性是電子病歷作為證據(jù)使用的最本質(zhì)的特性，詢問(wèn)病史、各種輔助檢查結(jié)果都必須客觀、真實(shí)的進(jìn)行記錄。醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷進(jìn)行修改時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、限制醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷修改的權(quán)限和次數(shù)，將歷次修改痕跡進(jìn)行保存、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

4.2 電子病歷證據(jù)的關(guān)聯(lián)性，是指作為證據(jù)的電子病歷與案件待證事實(shí)之間存在客觀的聯(lián)系

在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，電子病歷作為證據(jù)使用，其與待證事實(shí)之間必然存在著密切的聯(lián)系。要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)對(duì)病人的詢問(wèn)、身體檢查、分析化驗(yàn)結(jié)果等手段，真實(shí)詳細(xì)的記錄病人的狀況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為每位患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)，確保患者的惟一標(biāo)識(shí)號(hào)碼與醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

4.3 電子病歷證據(jù)的合法性，指電子病歷的主體合法、形式合法、程序合法

主體合法要求書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的行醫(yī)資格，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為每位醫(yī)務(wù)人員提供專有的識(shí)別手段和身份標(biāo)識(shí)，并設(shè)置本人專用密碼及相應(yīng)權(quán)限；形式合法要求電子病歷經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鎖定電子病歷，使其不得更改，或在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記；程序合法要求電子病歷必須依照法定程序書寫、收集。

5 增強(qiáng)電子病歷效力作用的措施

在醫(yī)療訴訟案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有向法庭或者鑒定機(jī)構(gòu)提交真實(shí)、完整的電子病歷原始記錄的義務(wù)，任何電子病歷記錄中的瑕疵都有可能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任的原因。這就要求從多方面采取措施，強(qiáng)化電子病歷的效力作用的應(yīng)用。

5.1 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)

組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，提高依法行醫(yī)的自覺(jué)性。使每一名醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病歷在醫(yī)療糾紛中的重要作用，無(wú)論電子病歷還是紙質(zhì)病歷，只要經(jīng)主管醫(yī)生認(rèn)定簽字后都具有一樣的法律效力，避免因?yàn)殡娮硬v信息輸入、存儲(chǔ)方式的特殊而輕視電子病歷的法律作用。嚴(yán)格規(guī)范每位醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書的書寫和管理，使病歷能夠真實(shí)、客觀、全面的反應(yīng)醫(yī)療行為，成為司法實(shí)踐中解決醫(yī)療糾紛的權(quán)威性證據(jù)。

5.2 采取相應(yīng)的技術(shù)手段來(lái)保障病歷的效力

通過(guò)高科技為電子病歷的真實(shí)性保駕護(hù)航，最關(guān)鍵是要防止醫(yī)務(wù)人員隨意更改電子病歷。設(shè)置嚴(yán)格的電子病歷系統(tǒng)流程，實(shí)施雙重密碼權(quán)限控制，為每個(gè)醫(yī)師設(shè)置專用的用戶名和密碼，嚴(yán)格限制病歷修改的期限和次數(shù)，保存每次修改病歷的痕跡，病歷一旦歸檔，任何人都無(wú)法對(duì)病歷進(jìn)行修改。只有這樣才能規(guī)范電子病歷的輸入、存儲(chǔ)、傳輸，避免偽造、篡改病歷的現(xiàn)象，確保電子病歷證據(jù)在相關(guān)訴訟中的合法性和真實(shí)性。

5.3 加強(qiáng)管理，提高安全意識(shí)

制定、落實(shí)安全制度，提高相關(guān)人員責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)。電子病歷是完整記錄醫(yī)院診療活動(dòng)的檔案，依據(jù)《保密法》、《檔案法》等相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)務(wù)人員和病歷管理者負(fù)有維護(hù)系統(tǒng)安全、妥善保管檔案、保護(hù)患者隱私的義務(wù)。制定完善的病歷管理制度，加強(qiáng)義務(wù)人員的法律知識(shí)和職業(yè)道德教育，樹立明確的權(quán)利義務(wù)觀念，保護(hù)患者隱私，謹(jǐn)慎確定患者信息的知情范圍，認(rèn)真遵守各項(xiàng)安全制度，杜絕不規(guī)范的行為。對(duì)于義務(wù)人違反義務(wù)，造成患者損害的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任。

推廣電子病歷的廣泛應(yīng)用利國(guó)利民，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采取科學(xué)規(guī)范的管理技術(shù)和手段的同時(shí)，加強(qiáng)與司法部門緊密溝通，明確電子病歷的在法律中的效力作用，在司法實(shí)踐中認(rèn)定電子病歷的證據(jù)作用，消除醫(yī)患雙方對(duì)電子病歷在法律中效力作用的質(zhì)疑，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生，推進(jìn)低碳經(jīng)濟(jì)、加快和諧社會(huì)的建設(shè)。