苑晶晶 ，高玉芳 ，魏麗麗 ，李海燕 ，謝華曉 ，楊學(xué)榮 ，梁滇超

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，山東 青島 266021；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 a.護理部；b.東區(qū)外科，山東 青島 266003）

2009年美國壓瘡咨詢小組將壓力性潰瘍（pressure ulcers，PU）定義為[1]：由于壓力或者壓力與剪切力的共同作用，對骨隆突部位的皮膚和/或內(nèi)部組織造成損傷，從而形成壓瘡；壓瘡的形成可能是一個因素或者多個因素的共同作用，但主要因素還有待研究。近期壓瘡統(tǒng)計表明：我國綜合性醫(yī)院壓瘡的現(xiàn)患率是1.579%，醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率是0.628%[2]，同時壓瘡的治療費較高。Van Den Bos等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)，2008年美國用于壓瘡治療的費用為33億美元。Sanada等[4]研究表明，在日本治愈1例Ⅲ期甚至更嚴(yán)重的壓瘡患者的費用為17.5032萬日元。壓瘡的治療費用在住院病人的醫(yī)療花費比例中逐漸升高，造成巨大的醫(yī)療負擔(dān)[5]。在美國、澳大利亞、新西蘭等國家，麥盧卡蜂蜜因其獨特活性抗菌物質(zhì)-麥盧卡因子（unique manuka factor）具有強大的抗菌及抗氧化能力,促進傷口自然愈合,引起了研究者們的廣泛關(guān)注[6]。在國內(nèi)美皮康敷料常被用于壓瘡治療，且尚缺乏對麥盧卡蜂蜜治療效果的研究。選擇合適的治療方法，節(jié)省醫(yī)療費用，達到預(yù)期的治療效果是醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。本研究旨在比較麥盧卡蜂蜜與美皮康敷料的治療效果，并進行護理材料成本-效果分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年7月—2014年4月在某市3家三級甲等醫(yī)院住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)美國壓瘡咨詢小組壓瘡分類標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ~Ⅲ期壓瘡的患者；發(fā)生于骶尾部的壓瘡；預(yù)計住院時間≥2周；患者或家屬同意加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者；影響壓瘡觀察的皮膚病患者；嚴(yán)重低蛋白血癥者；大小便嚴(yán)重失禁者;蜂蜜過敏者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者38例，其中男17例,女21例；年齡18~85歲,平均66歲;共62處Ⅱ~Ⅲ期壓瘡。采用隨機數(shù)字表法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的壓瘡隨機分到麥盧卡蜂蜜敷料組（蜂蜜組）32處壓瘡，其中Ⅱ期壓瘡29處，Ⅲ期壓瘡3處；美皮康敷料組（美皮康組）30處壓瘡，其中Ⅱ期壓瘡28處，Ⅲ期壓瘡2處。兩組研究對象一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，詳見表1—表2。

表1 兩組壓瘡患者一般資料比較（±S）

表1 兩組壓瘡患者一般資料比較（±S）

組別 n 年齡（歲） 壓瘡面積（cm2） 治療時間（d） 白蛋白值（g/L）蜂蜜組 32 69.44±15.95 7.30±7.76 12.94±5.78 33.28±9.93美皮康組 30 61.63±18.48 5.90±6.41 13.10±3.00 34.37±8.49 t 1.784 0.770 0.140 0.468 P 0.080 0.444 0.889 0.641

表2 兩組壓瘡分期基本情況（處）

1.2 研究方法

1.2.1 護理材料 麥盧卡蜂蜜敷料（原產(chǎn)地：澳大利亞，進口商：河北澳華商貿(mào)有限公司），經(jīng)檢驗理化性質(zhì)和技術(shù)指標(biāo)結(jié)果符合國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)—蜂蜜Bl4963-2011[7]，其包含3 M透明貼單價為16.06元后，治療費用平均為每次36.06~40.00元；根據(jù)壓瘡面積的大小選擇美皮康敷料 （瑞典墨尼克公司生產(chǎn)），美皮康敷料規(guī)格為7.5 cm×7.5 cm的單價53.00元；規(guī)格為10.0 cm×10.0 cm的單價80.00元，規(guī)格為13.0 cm×13.0 cm的單價149.00元。

1.2.2 麥盧卡蜂蜜敷料的制備 根據(jù)壓瘡面積大小，將無菌紗布剪為適宜的大小，并去除周圍毛邊，根據(jù)瘡面滲液情況使用合適的紗布厚度，一般為4~6層，麥盧卡蜂蜜均勻涂抹于無菌紗布，蜂蜜厚度為2~3 mm。

1.2.3 創(chuàng)面處理方法 壓瘡瘡面首先用0.5%碘伏消毒，再用生理鹽水將碘伏沖洗干凈[8]。如果瘡面有膿苔，先用碘伏消毒，在嚴(yán)格無菌條件下，去除膿苔，再用碘伏消毒瘡面，并用生理鹽水將碘伏沖洗干凈，待瘡面周圍皮膚干燥后，將敷料貼于瘡面處。

蜂蜜組：清創(chuàng)處理后，對于瘡面較淺或創(chuàng)面較干凈的壓瘡，將麥盧卡蜂蜜敷料貼于瘡面處，外層用3 M透明貼固定即可，這樣可維持瘡面的濕性環(huán)境；對于瘡面較深的壓瘡，可將麥盧卡蜂蜜直接涂于瘡面，再將蜂蜜敷料貼于瘡面處[9]，外層用3 M透明貼固定。美皮康組：清創(chuàng)處理后，為防止敷料粘貼不牢固，應(yīng)待瘡面周圍皮膚干燥后，將美皮康敷料覆蓋于瘡面，粘貼平整。

兩種敷料的更換頻率為3~5 d更換1次，并囑患者保持敷料周圍清潔,避免水及排泄物浸潤、污染,預(yù)防感染。如有污染或膿液浸潤，及時更換。

1.2.4 效果觀察 換藥清創(chuàng)處理后，用壓瘡尺測量并記錄瘡面的長度、寬度；觀察瘡面肉芽組織生長情況；瘡面的色澤以及瘡面的滲出情況；同時對瘡面周圍皮膚進行評估，包括色澤、彈性及完整性。

1.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)為[10]：痊愈指結(jié)痂脫落，瘡面完全愈合；顯效指瘡面結(jié)痂或縮小，無分泌物，肉芽組織正常生長；有效指炎性滲出物減少，瘡面無進展；無效指局部無變化或擴大。好轉(zhuǎn)=痊愈+顯效+有效。

1.2.6 護理材料成本—效果分析 護理材料成本（C）是指在護理服務(wù)過程中直接消耗的各項材料的價值，護理材料=材料含稅單價×實際消耗量[11]。效果（E）是指由于疾病預(yù)防和（或）治療所引起的某些衛(wèi)生指標(biāo)的變化，包括發(fā)病率、死亡率降低，治愈率、好轉(zhuǎn)率的提高等。護理材料成本—效果分析旨在節(jié)省醫(yī)療開支，合理利用醫(yī)療資源，為臨床提供循證學(xué)依據(jù)，從而制定適合患者的有效臨床護理方案[12]。本研究的效果指的是好轉(zhuǎn)率。成本—效果分析用成本（C）和效果（E）的比值表示。比值越小表示增加1個單位的效果，需要的增加成本越低。敏感度分析用來評價提高或降低一定范圍醫(yī)療費用的估計值，是否影響結(jié)果或結(jié)論，即結(jié)果或結(jié)論是否具有穩(wěn)定性[13]。本研究假設(shè)兩種敷料的費用均下降10%，進行敏感度分析。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行處理，患者一般資料采用兩獨立樣本t檢驗和卡方檢驗；兩組的治療效果比較，使用按等級分組資料的秩和檢驗；兩組的好轉(zhuǎn)率，用卡方檢驗；護理材料成本—效果分析采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法治療效果比較 兩種治療方法對Ⅱ~Ⅲ期壓瘡治療效果（Z=0.084，P=0.933）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3；兩種治療方法的好轉(zhuǎn)情況比較（χ2=0.000，P=1.000）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果詳見表 4。

表3 兩組治療效果的比較（處）

表4 兩組治療好轉(zhuǎn)情況的比較（處，%）

2.2 兩種治療方法護理材料成本-效果分析 蜂蜜組和美皮康組的護理材料成本差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；達到一定治療效果時，蜂蜜組的治療費用相對低。詳見表5。

表5 兩組治療方法護理材料成本-效果分析

2.3 兩種治療方法的敏感度分析 達到一定治療效果時，蜂蜜組的治療費用仍然相對較低，因此表5的結(jié)果具有穩(wěn)定性。詳見表6。

表6 兩組治療方法的敏感度分析

3 討論

3.1 作用機制分析

3.1.1 麥盧卡蜂蜜作用機制 蜂蜜用于傷口治療已有2 000多年的歷史[14]。當(dāng)前，特別是在發(fā)展中國家，其經(jīng)濟性和有效性在現(xiàn)代敷料中凸顯出來，且呈現(xiàn)復(fù)蘇的趨勢[15]。蜂蜜pH值為3.2~4.5，酸性環(huán)境不利于細菌的生長；蜂蜜中的葡萄糖氧化酶可使蜂蜜中的葡萄糖轉(zhuǎn)化出過氧化氫，過氧化氫具有殺菌效果；同時，蜂蜜可為炎性細胞活動提供能量，加速細胞代謝、提高免疫力[16]。研究證明，蜂蜜外用于治療皮膚或黏膜傷口，以及燒傷有著顯著療效[17]。國外對于麥盧卡蜂蜜的研究已經(jīng)較為全面，而國內(nèi)研究甚少。麥盧卡是一種澳洲與新西蘭特有的天然茶樹，蜜蜂采集后釀造的蜂蜜即為麥盧卡蜂蜜，其含有獨特的麥盧卡因子，且麥盧卡蜂蜜作為醫(yī)用級蜂蜜，已經(jīng)在澳洲、歐洲和北美洲注冊[18]。麥盧卡蜂蜜的抗炎作用及促進傷口愈合的療效已經(jīng)通過大量實驗證實。2003年Tonks等[19]關(guān)于體外培養(yǎng)的研究中表明麥盧卡蜂蜜可在傷口外部釋放腫瘤壞死因子和白細胞介素，刺激單核細胞炎性因子，從而可有效促進傷口愈合。2009年Visavadia等[20]研究表明，麥盧卡蜂蜜可以有效對抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。2012年Kamaratos等[21]研究表明麥盧卡蜂蜜浸潤敷料可以有效治療糖尿病足潰瘍，并能有效縮短治療時間。

3.1.2 美皮康敷料作用機制 美皮康泡沫敷料含有一種高分子化合物—聚硅酮，可以有效吸收和保留滲液，維持傷口濕性環(huán)境，從而起到保護瘡面及促進瘡面生長的作用，同時有效控制和減少局部感染的發(fā)生。同時具有多孔且疏水特點，可將滲液吸入泡沫吸收墊，防止?jié)B出液外溢浸潤傷口和周圍皮膚[22]。美皮康作為新型敷料，其治療療效在臨床護理工作中也得到了證實，受到了護理工作人員的認可。但葛體池等[23]研究發(fā)現(xiàn)泡沫敷料對于長時間滲液較多的創(chuàng)面時還存在一定缺陷。

本研究將麥盧卡蜂蜜同美皮康敷料治療Ⅱ~Ⅲ期壓瘡效果進行比較分析，其治療效果基本相同。

3.2 兩種治療方法護理材料成本—效果分析 本研究中麥盧卡蜂蜜護理材料成本與效果的比值（C/E）是1.77，而美皮康敷料的 C/E是3.51，從而證實了達到一定治療效果時，麥盧卡蜂蜜比美皮康敷料的費用更低。鑒于本研究中麥盧卡蜂蜜的療效和費用相對合理，且試驗結(jié)果經(jīng)敏感度分析后具有穩(wěn)定性，因此麥盧卡蜂蜜可以作為國內(nèi)治療Ⅱ~Ⅲ期壓瘡的一種新方法應(yīng)用于臨床，減輕患者的醫(yī)療負擔(dān)。

3.3 小結(jié) 目前，麥盧卡蜂蜜在國內(nèi)研究較少，本課題研究發(fā)現(xiàn)麥盧卡蜂蜜治療Ⅱ~Ⅲ期壓瘡效果良好，且價格相對美皮康敷料低，如果將其作為一種新治療方法，用于國內(nèi)壓瘡治療護理中，既可以有效治療壓瘡，又可以節(jié)省醫(yī)療開支，減輕患者醫(yī)療負擔(dān)。但本研究局限于某市的3家三級甲等醫(yī)院，研究對象和研究范圍具有一定的局限性。同時由于客觀原因的存在，本研究樣本數(shù)量相對有限，仍需要擴大樣本量進行大樣本隨機對照試驗進行研究，并進行重復(fù)性實驗研究，以增加結(jié)果的說服力。目前由于我國缺少關(guān)于蜂蜜用于傷口的相關(guān)治療和護理操作規(guī)范，大多數(shù)護理人員僅憑借臨床經(jīng)驗將蜂蜜用于傷口治療。也有人曾提出蜂蜜治療傷口的操作規(guī)范，如：建議蜂蜜治療傷口之前應(yīng)先做傷口的細菌培養(yǎng)和傷口對蜂蜜的藥敏試驗[24]，但尚無研究證實。因此制定合理治療和護理操作規(guī)范，將麥盧卡蜂蜜用于壓瘡治療，并引入我國臨床治療中，仍需要醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)研究探討。

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