楊化群 楊永峰

關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折的臨床研究

楊化群①楊永峰②

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折的臨床意義。方法：選取2009年11月-2013年8月在本院行手術(shù)治療的60例脛骨平臺骨折患者，按照手術(shù)方式不同分為關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定（ARIF）組和切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）組各30例，ARIF組采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療，ORIF組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標，并對其進行長期隨訪，按照Rasmussen和HSS系統(tǒng)，比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。結(jié)果：ARIF組的患者切口長度、住院時間及傷口愈合時間均明顯少于ORIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1年，兩組患者Rasmussen和HSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：ARIF技術(shù)治療脛骨平臺骨折具有良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡； 手術(shù)； 脛骨平臺； 骨折

由于交通運輸行業(yè)、工農(nóng)業(yè)和建筑業(yè)的興盛發(fā)展，以及全球范圍內(nèi)的人口老齡化，引起的意外事故呈上升趨勢，因高空墜落及車禍等意外造成的脛骨平臺骨折發(fā)生率明顯增多。由于脛骨平臺骨折附近解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，復(fù)位及內(nèi)固定難度大，如處理不當，容易引起嚴重的膝關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題的發(fā)生[1-2]。因此，脛骨平臺骨折類型和術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)效果的主要因素。采用鋼板和螺絲釘進行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction internal fixation，ORIF）是脛骨平臺骨折的傳統(tǒng)治療方式，但其因軟組織及半月板損傷等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，而有一定局限性。隨著微創(chuàng)治療時代的到來，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定（arthroscopic assisted reduction internal fixation，ARIF）治療技術(shù)，因其深部感染和復(fù)雜嚴重的組織損傷發(fā)生率較低，逐漸引起臨床骨科醫(yī)師的青睞。本文通過回顧性病例對照研究的方法，旨在對比ARIF與ORIF的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月-2013年8月在本院行手術(shù)治療的60例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，其中男35例，女25例，年齡14～73歲，平均（40.3±5.8）歲；按照Schatzker標準[3]可以分為，包括Ⅰ型13例、Ⅱ型11例、Ⅲ型29例、Ⅳ型7例；所有患者均經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線或CT明確診斷并分型。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、嚴重的退行性骨關(guān)節(jié)病、嚴重的全身性疾病（如冠心病、心功能不全、肝腎功能不全及癌癥等）和精神性疾病。38例患者因交通事故受傷，14例運動相關(guān)脛骨平臺骨折，8例為日常生活中摔倒所致，有13例患者合并其他部位骨折。按照手術(shù)方式不同將所有患者分為ARIF組和ORIF組各30例，兩組患者在性別、年齡及骨折類型等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 所有脛骨平臺骨折患者入院后首先接受患肢固定，進行根骨牽引；給予閉合性骨折患者止痛治療，對開放性骨折患者及時清創(chuàng)處理、消腫及止痛治療。ARIF組和ORIF組患者均采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉的方法。

1.2.1 ORIF組 患者取仰臥位，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)或前外側(cè)行倒“L”型手術(shù)切口，顯示出脛骨平臺后打開半月板下方的關(guān)節(jié)囊，在直視的情況下對骨折斷端復(fù)位，使用鋼板和螺絲進行固定，必要時修復(fù)損傷的半月板和韌帶，最后無菌生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔閉合手術(shù)切口。

1.2.2 ARIF組 患者同樣采取仰臥位，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)外膝眼做關(guān)節(jié)鏡入路小切口，緩慢推進膝關(guān)節(jié)鏡，常規(guī)對滑膜、滑膜皺襞、髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間室及髁間窩進行逐步探查，檢查是否存在半月板、交叉韌帶及關(guān)節(jié)軟骨的損傷，明確骨塊凹陷和錯位情況，了解關(guān)節(jié)囊是否發(fā)生破裂出血，在膝關(guān)節(jié)鏡的指導(dǎo)下對損傷進行處理；完成上述步驟后，可進一步清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的骨片和半月板碎片，明確顯露出脛骨平臺骨折部位，在膝關(guān)節(jié)鏡的指引下采用牽引、撬撥和擠壓的方法，對骨折部位進行復(fù)位并使用克氏針臨時固定；最后可根據(jù)骨折的類型，選用鋼板和螺釘進行固定；在手術(shù)全程中，使用C型臂X線機透視觀察手術(shù)復(fù)位及固定情況。術(shù)后治療：囑患者抬高手術(shù)肢體并保持伸直位；常規(guī)給予止血、預(yù)防感染及防治深靜脈血栓等對癥治療；術(shù)后1 d內(nèi)開始進行股四頭肌的功能鍛煉，4～6周后拆除長腿固定石膏，3個月后行X線拍片檢查證實骨折愈合后可下地負重。

1.3 觀察指標 比較ARIF組和ORIF組患者手術(shù)時間、切口長度、住院時間及傷口愈合時間；對所有患者進行長期跟蹤隨訪，每月1次，共隨訪1年。

1.4 療效判定標準 按照Rasmussen和HSS系統(tǒng)進行膝關(guān)節(jié)功能評價；Rasmussen評分如下：差為0～9分，可為10～19分，良為20～26分，優(yōu)為27～30分；HSS評分如下：優(yōu)>85分，良為70～84分，中為60～69分，差<59分[4-5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標的比較 ARIF組的患者切口長度、住院時間及傷口愈合時間均明顯少于ORIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較（）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較（）

組別 手術(shù)時間（min） 切口長度（cm） 住院時間（d） 傷口愈合時間（d）ARIF 組（n=30） 140.37±50.26 4.29±1.57 13.22±1.89 12.83±3.28 ORIF 組（n=30） 142.55±49.59 9.63±3.01 17.54±3.24 18.17±4.53 t值 0.109 -2.335 -2.049 -2.135 P 值 0.913 0.023 0.045 0.037

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評價 本組研究對患者進行隨訪至術(shù)后1年，其中ORIF組1例患者失訪，失訪率為1.67%（1/60）；術(shù)后1年后按照Rasmussen和HSS系統(tǒng)，評價患者膝關(guān)節(jié)功能；術(shù)后1年，兩組患者Rasmussen和HSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥情況 ARIF組1例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成，經(jīng)介入溶栓后好轉(zhuǎn)；ORIF組1例患者在手術(shù)過程中損傷腓總神經(jīng)，經(jīng)4個月對癥治療后康復(fù)，兩組患者均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評價（） 分

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評價（） 分

ARIF 組（n=30） 27.59±2.64 76.58±14.23 ORIF 組（n=29） 26.75±2.77 74.63±14.51 t值 0.138 0.619 P 值 0.891 0.538

3 討論

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，其周圍結(jié)構(gòu)相當復(fù)雜，而脛骨平臺骨折在臨床工作中較為常見，通常多由高處墜落、交通意外、建筑工傷或暴力毆打引起，一般為高能量損傷。因此，對脛骨平臺骨折的治療難度較大，如治療不當則非常容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等不良后果，嚴重影響患者脛骨的功能恢復(fù)[6]。脛骨平臺發(fā)生骨折后，其后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)凹陷缺損，單位面積內(nèi)受力欠均勻，受損骨折再生修復(fù)不及時，以及局部畸形和周圍韌帶損傷可最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[7-9]。目前普遍認為，當脛骨平臺骨折導(dǎo)致塌陷或移位>1 cm時，均需手術(shù)進行治療[10]。采用何種手術(shù)方式治療脛骨平臺骨折，使骨折部位科學(xué)地解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是脛骨平臺骨折的主要治療手段，但近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用于臨床，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)成為治療脛骨平臺骨折的另一重要措施。相關(guān)研究顯示，ORIF治療脛骨平臺骨折的有效率不足80%，而ARIF的有效率達到90%左右[11-12]。本科于2009年底開展膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的業(yè)務(wù)，已積累30余例患者的治療經(jīng)驗，采用回顧性研究的方式，比較了ARIF和ORIF在治療脛骨平臺骨折方面的優(yōu)缺點。

ORIF技術(shù)可通過直接切開膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，從而獲取更多的手術(shù)視野，但通常對膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織、神經(jīng)以及骨膜產(chǎn)生較大的損傷，術(shù)后易發(fā)生骨筋膜室綜合征，為患者術(shù)后二次打擊。本組研究中，ORIF組1例患者在手術(shù)過程中腓總神經(jīng)受到損傷，而ARIF組患者無此類并發(fā)癥出現(xiàn)。除手術(shù)所需時間相差無幾外，ARIF技術(shù)在切口長度、患者住院時間及傷口愈合時間等方面明顯優(yōu)于ORIF技術(shù)。因此，ARIF技術(shù)治療脛骨平臺骨折具有如下優(yōu)點：（1）膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療為微創(chuàng)手段，在充分暴露手術(shù)視野的同時，減少對患肢周圍組織的損傷；（2）手術(shù)切口小可有效降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，從而使腔內(nèi)感染的風險減??；（3）與X線輔助下手術(shù)治療比較，ARIF技術(shù)可通過動態(tài)三維探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況；（4）ARIF技術(shù)明顯降低骨折部位血管和神經(jīng)的二次損傷，在保全神經(jīng)功能的情況下使局部創(chuàng)傷血供豐富，有利于骨折愈合所需營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，促進了患者的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后1年，按照Rasmussen和HSS系統(tǒng)，評價患者膝關(guān)節(jié)功能，ARIF組患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)狀況不亞于ORIF組，說明ARIF技術(shù)治療脛骨平臺骨折方面，既保證了骨折部位斷面的解剖復(fù)位，真正實現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)使患者傷后膝關(guān)節(jié)功能得到了有效恢復(fù)，同時縮短了手術(shù)時間、減少了手術(shù)創(chuàng)面并降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。ARIF技術(shù)通過較小的手術(shù)切口、在不損傷關(guān)節(jié)的情況下，可全面見識關(guān)節(jié)腔內(nèi)的損傷變化，無須分離半月板-脛骨的關(guān)節(jié)囊連接即可完全顯露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的塌陷移位情況，減少軟組織的剝離，保護骨折端的血運，保持皮膚的完整性和美觀性，減少組織壞死、感染及骨折不愈合的可能性，避免因周圍軟組織破壞而致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)、粘連、攣縮，并對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的損傷及時診斷和處理[6，13-15]。綜上所述，ARIF技術(shù)治療脛骨平臺骨折具有良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Objective:To investigate the clinical significance of treatment of tibial plateau fractures under arthroscopy.Method:60 cases of tibial plateau fractures underwent surgical treatment were selected in our hospital from November 2009 to August 2013，they were divided into the arthroscopically assisted fixation group （ARIF） and open reduction and internal fixation group（ORIF）according to the different operation mode，30 cases in each group.The ARIF group was treated with arthroscopy assisted surgery，and the ORIF group was treated with open reduction and internal fixation，the intraoperative and postoperative indicators between the two groups were compared.All patients were followed up，the recovery of patients knee function were compared according to Rasmussen and HSS systems.Result:ARIF patients incision length，length of stay and wound healing time were significantly less than the ORIF group，the differences were statistically significant（P<0.05），after 1 year，the two groups had no statistically significant difference between patients with Rasmussen and HSS score（P>0.05）.Conclusion:ARIF treatment of tibial plateau fractures has well results，worthy of clinical application.

Arthroscopy； Surgery； Tibial Plateau； Fracture

The First People’s Hospital of Kashgar Prefecture，Kashgar 844000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.016

①新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 新疆 喀什 844000

②哈爾濱雙城市骨傷科醫(yī)院

楊化群

2014-01-20） （本文編輯：歐麗）