莫旻龍++石崛++李小悅

【摘要】 目的：探討熱濕交換細(xì)菌過濾器聯(lián)合密閉式吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床效果。方法：選取2010-2011年在本院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的158例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成試驗組80例和對照組78例。試驗組采用熱濕交換細(xì)菌過濾器聯(lián)合密閉式吸痰，對照組采用加熱濕化器聯(lián)合開放吸痰。兩組患者均給予化痰止咳、解痙平喘、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、抗感染、每日2次口腔護(hù)理和床頭抬高30°及營養(yǎng)支持等對癥治療。觀察比較兩組患者VAP發(fā)病率、28 d死亡率、機(jī)械通氣時間和ICU住院時間的差異。結(jié)果：試驗組的VAP發(fā)病率28.75%明顯低于對照組的46.15%，且28 d死亡率18.75%明顯低于對照組的34.62%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組的機(jī)械通氣時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組ICU住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：熱濕交換細(xì)菌過濾器聯(lián)合密閉式吸痰可以降低VAP發(fā)病率、28 d死亡率，縮短機(jī)械通氣時間，對ICU住院時間無影響。

【關(guān)鍵詞】 熱濕交換細(xì)菌過濾器； 密閉式吸痰； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是ICU中最常見的醫(yī)院獲得性肺炎，已成為影響ICU患者預(yù)后的重要因素[1]。機(jī)械通氣患者由于氣道開放，外界病原體與下呼吸道接觸機(jī)會增加，容易發(fā)生VAP[1]。本研究通過觀察熱濕交換細(xì)菌過濾器聯(lián)合密閉式吸痰對VAP發(fā)病率和院內(nèi)病死率的影響，旨在為ICU患者VAP的預(yù)防提供新策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-2011年在本院ICU共進(jìn)行機(jī)械通氣760例次，按照入選/排除標(biāo)準(zhǔn)，共158例患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：ICU內(nèi)機(jī)械通氣超過48 h、年齡>18歲的重癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；轉(zhuǎn)入ICU前機(jī)械通氣超過48 h；嚴(yán)重多系統(tǒng)功能障礙患者；再次插管患者。其中男132例，女26例，平均（56.3±5.8）歲，中位年齡59歲；

1.2 方法 試驗組接受熱濕交換細(xì)菌過濾器聯(lián)合密閉式吸痰，對照組接受加熱濕化器聯(lián)合開放吸痰。兩組患者均給予化痰止咳、解痙平喘、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、抗感染、每日2次口腔護(hù)理和床頭抬高30°及營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組VAP發(fā)病情況，計算VAP發(fā)病率、28 d死亡率；記錄兩組患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間。VAP診斷：根據(jù)Rello等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床可疑肺炎和經(jīng)微生物學(xué)檢查證實的肺炎。研究重點：（1）患者死亡、自動出院、轉(zhuǎn)回普通病區(qū)；（2）脫離機(jī)械通氣滿48 h；（3）機(jī)械通氣超過28 d；（4）患者或患者家屬要求退出試驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生率和28 d死亡率的比較 試驗組的VAP發(fā)病率28.75%明顯低于對照組的46.15%，且28 d死亡率18.75%明顯低于對照組的34.62%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組VAP發(fā)生率和28 d死亡率的比較 %

2.2 兩組機(jī)械通氣時間和ICU住院時間的比較 試驗組的機(jī)械通氣時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組ICU住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時間和ICU住院時間的比較（x±s） d

3 討論

VAP發(fā)病率為9%～68%，死亡率24%～76%，與重癥患者預(yù)后不良和高治療費(fèi)用密切相關(guān)，已經(jīng)引起臨床的高度關(guān)注[3]。由于人工氣道喪失了上呼吸道加熱加濕和過濾細(xì)菌的功能，機(jī)械通氣患者是發(fā)生VAP的高危人群。加熱濕化器可以替代人工氣道的加熱加濕功能，但無法濾過細(xì)菌。熱濕交換細(xì)菌過濾器通過截留呼出氣體的熱量和水分，加熱加濕吸入氣體，保證呼吸管路干燥，避免細(xì)菌滋生，同時可過濾吸入氣體中的細(xì)菌，達(dá)到降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的目的[4-5]。

機(jī)械通氣患者由于呼吸道的開放，下呼吸道與外界接觸機(jī)會增多，外源性致病菌容易進(jìn)入下呼吸道引起VAP。目前針對密閉式吸痰對VAP的預(yù)防效果有爭議。有研究顯示[6]，使用密閉式吸痰可降低VAP發(fā)生率。但另有研究提出[7-8]，密閉式吸痰并不降低VAP發(fā)生率和改善預(yù)后，甚至增加多種耐藥病菌呼吸機(jī)管道定植的機(jī)會。Blamoun等[9]于2009年提出VAP預(yù)防Bundle概念。VAP集束化（Bundle）方案是通過將一組單一應(yīng)用已被證實有一定臨床療效的機(jī)械通氣輔助治療措施進(jìn)行捆綁，同時實施于機(jī)械通氣治療過程中，以期提高機(jī)械通氣治療效果、降低VAP發(fā)病率、縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院天數(shù)以及改善機(jī)械通氣患者預(yù)后。筆者的前期研究結(jié)果顯示，單一的預(yù)防措施并不能降低VAP的發(fā)生率和降低死亡率，但集束化（Bundle）方案對此類患者有益[10-11]。

本研究首次采用HMEF聯(lián)合CES預(yù)防VAP，結(jié)果顯示，HMEF聯(lián)合CES可以降低ICU患者VAP發(fā)病率和28 d死亡率。本研究提示加強(qiáng)ICU機(jī)械通氣患者的氣道管理，包括在加熱加濕基礎(chǔ)上過濾細(xì)菌和避免下呼吸道與外界接觸，可以降低VAP發(fā)病率和改善此類患者的預(yù)后。本研究中HMEF聯(lián)合CES能夠縮短機(jī)械通氣時間，但并未縮短ICU住院時間，與ICU患者來源復(fù)雜、病情重、基礎(chǔ)疾病多和樣本量較少有關(guān)。HMEF聯(lián)合CES可以使哪類患者獲益還需要更大樣本研究或亞組分析證實。HMEF與CES之間存在協(xié)同作用，可使下呼吸道與外界細(xì)菌接觸機(jī)會降低，從而減少肺部感染和VAP的發(fā)生，并且不增加氣道阻力。HMEF聯(lián)合CES可以降低ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率、改善臨床預(yù)后，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Rotstein C，Evans G，Born A，et al.Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults[J].Can J Infect Dis Med Microbiol，2008，19（1）：19.endprint

[2] Rello J，Paiva J A，Baraibar J，et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia[J].Chest，2001，120（3）：955-970.

[3] Fagon J Y，Chastre J，Hance A J，et al.Nosocomial pneumonia in ventilated patients：a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay[J].Am J Med，1993，94（3）：281-288.

[4] Memish Z A，Oni G A，Djazmati W，et al.A randomized clinical trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia[J].Am J Infect Control，2001，29（5）：301-305.

[5]鄭瑞強(qiáng)，林華，盧年芳，等.熱濕交換細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（21）：4270-4271.

[6] Lee E S，Kim S H，Kim J S.Effects of a closed endotracheal suction system on oxygen saturation，ventilator-associated pneumonia，and nursing efficacy[J].Journal of Korean Academy of Nursing，2004，34（7）：1315-1325.

[7] Subirana M，Sola I，Benito S.Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，17（4）：CD004581.

[8] Topeli A，Harmanci A，Cetinkaya Y，et al.Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia[J].J Hosp Infect，2004，58（1）：14-19.

[9] Blamoun J，Alfakir M，Rella M E，et al.Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit[J].Am J Infect Control，2009，37（2）：172-175.

[10]莫旻龍，石崛.床頭高度對ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及預(yù)后的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：434-435.

[11]王越秀，何麗儀，高明榕，等.集束化方案預(yù)防外科重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2012，6（5）：60-62.

（收稿日期：2013-12-10） （本文編輯：歐麗）endprint

[2] Rello J，Paiva J A，Baraibar J，et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia[J].Chest，2001，120（3）：955-970.

[3] Fagon J Y，Chastre J，Hance A J，et al.Nosocomial pneumonia in ventilated patients：a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay[J].Am J Med，1993，94（3）：281-288.

[4] Memish Z A，Oni G A，Djazmati W，et al.A randomized clinical trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia[J].Am J Infect Control，2001，29（5）：301-305.

[5]鄭瑞強(qiáng)，林華，盧年芳，等.熱濕交換細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（21）：4270-4271.

[6] Lee E S，Kim S H，Kim J S.Effects of a closed endotracheal suction system on oxygen saturation，ventilator-associated pneumonia，and nursing efficacy[J].Journal of Korean Academy of Nursing，2004，34（7）：1315-1325.

[7] Subirana M，Sola I，Benito S.Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，17（4）：CD004581.

[8] Topeli A，Harmanci A，Cetinkaya Y，et al.Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia[J].J Hosp Infect，2004，58（1）：14-19.

[9] Blamoun J，Alfakir M，Rella M E，et al.Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit[J].Am J Infect Control，2009，37（2）：172-175.

[10]莫旻龍，石崛.床頭高度對ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及預(yù)后的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：434-435.

[11]王越秀，何麗儀，高明榕，等.集束化方案預(yù)防外科重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2012，6（5）：60-62.

（收稿日期：2013-12-10） （本文編輯：歐麗）endprint

[2] Rello J，Paiva J A，Baraibar J，et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia[J].Chest，2001，120（3）：955-970.

[3] Fagon J Y，Chastre J，Hance A J，et al.Nosocomial pneumonia in ventilated patients：a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay[J].Am J Med，1993，94（3）：281-288.

[4] Memish Z A，Oni G A，Djazmati W，et al.A randomized clinical trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia[J].Am J Infect Control，2001，29（5）：301-305.

[5]鄭瑞強(qiáng)，林華，盧年芳，等.熱濕交換細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（21）：4270-4271.

[6] Lee E S，Kim S H，Kim J S.Effects of a closed endotracheal suction system on oxygen saturation，ventilator-associated pneumonia，and nursing efficacy[J].Journal of Korean Academy of Nursing，2004，34（7）：1315-1325.

[7] Subirana M，Sola I，Benito S.Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，17（4）：CD004581.

[8] Topeli A，Harmanci A，Cetinkaya Y，et al.Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia[J].J Hosp Infect，2004，58（1）：14-19.

[9] Blamoun J，Alfakir M，Rella M E，et al.Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit[J].Am J Infect Control，2009，37（2）：172-175.

[10]莫旻龍，石崛.床頭高度對ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及預(yù)后的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：434-435.

[11]王越秀，何麗儀，高明榕，等.集束化方案預(yù)防外科重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2012，6（5）：60-62.

（收稿日期：2013-12-10） （本文編輯：歐麗）endprint