梁斯晨，王建六

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

教學(xué)改革作為近年內(nèi)地醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重點(diǎn)方向，各大醫(yī)學(xué)高等院校都在不斷探索，并通過(guò)一系列與國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的交流，努力在多樣的教育模式中找尋適合內(nèi)地的模式。香港較內(nèi)地更早接受西方醫(yī)學(xué)影響，其醫(yī)療模式和制度與英國(guó)大體相像，但經(jīng)過(guò)本土化的發(fā)展，香港的醫(yī)學(xué)教育也有其獨(dú)特的體系。筆者有幸作為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的代表于2013年底赴香港大學(xué)李嘉誠(chéng)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行為期四周的訪問學(xué)習(xí)，對(duì)該院的醫(yī)學(xué)教育模式有初步了解，下面進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，并與內(nèi)地醫(yī)學(xué)教育狀況進(jìn)行比較。

一、香港大學(xué)醫(yī)學(xué)教育模式

與其他歐美國(guó)家從大學(xué)學(xué)習(xí)4年后再學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的教育體制不同，香港大學(xué)與英國(guó)的大學(xué)一樣是從高中畢業(yè)生中直接入學(xué)，學(xué)制為5年；但要做?？漆t(yī)生還必須再學(xué)習(xí)6年，即使做一般的家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生也要再學(xué)4年。

(一)招生與入學(xué)。

香港的教育制度與大陸在形式上有較大的差別，其設(shè)兩年制高中(中學(xué)第四、五年)，修畢課程后，所有學(xué)生均需參加“會(huì)考”，以決定能否升讀預(yù)科課程(中學(xué)第六、七年)。修畢所有預(yù)科課程后，所有學(xué)生均需參加“A-level”考試，以決定能否升讀高等院校學(xué)士學(xué)位課程[1]。作為僅有的兩所西醫(yī)醫(yī)學(xué)院校，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院與香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院接受申請(qǐng)學(xué)士學(xué)位課程的學(xué)生都是群體中的優(yōu)等生。

(二)課程設(shè)置。

香港的高等醫(yī)學(xué)教育模式以五年制為主。即課程學(xué)習(xí)兩年半加上臨床實(shí)習(xí)兩年半，在課程學(xué)習(xí)的兩年半時(shí)間里，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程一并進(jìn)行，目的在于使學(xué)生更早接觸臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。在臨床實(shí)習(xí)的兩年半時(shí)間里，安排三個(gè)階段的實(shí)習(xí)，各階段分工明確、循序漸進(jìn)、從淺入深。

(三)授課方式。

香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院“內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)士”的課程體系以“系統(tǒng)整合”課程為主線，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心、以小組為單位的“基于問題的學(xué)習(xí)模式”(Problem-Based Learning，PBL)教學(xué)方式。所謂的系統(tǒng)整合課程與我國(guó)部分院校目前開展的器官系統(tǒng)為中心教學(xué)模式相似，每個(gè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，又采用多種教學(xué)方式，包括小組教學(xué)、大班課、實(shí)驗(yàn)課、臨床人際關(guān)系技巧課、臨床技巧課等，但教學(xué)改革以來(lái)最主要開展PBL教學(xué)。

(四)學(xué)業(yè)評(píng)估。

香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院通過(guò)多種類型的考核方式，從多角度評(píng)估學(xué)生的整體能力。在一、二、三年級(jí)，每年有一次綜合考試，畢業(yè)前要通過(guò)畢業(yè)考試?？己税ㄈ糠郑褐R(shí)內(nèi)容的考核(一、二年級(jí)占45%，三年級(jí)占50%)；臨床技能考核OSCE(一、二年級(jí)占20%)；持續(xù)性評(píng)估(一、二年級(jí)占35%，三年級(jí)占50%)。其中持續(xù)性評(píng)估分?jǐn)?shù)包括上課記錄、PBL小組討論的表現(xiàn)及參與情況、社區(qū)醫(yī)療與病人關(guān)懷計(jì)劃、通過(guò)網(wǎng)上自學(xué)系統(tǒng)的自我評(píng)估、臨床研習(xí)和病例報(bào)告、臨床見習(xí)期學(xué)科測(cè)試、學(xué)習(xí)記錄手冊(cè)(Logbook)等成績(jī)[2]。

(五)醫(yī)師資格考試。

香港特區(qū)的執(zhí)業(yè)注冊(cè)醫(yī)生分“通科注冊(cè)醫(yī)師”和?？谱?cè)醫(yī)師兩類。根據(jù)《醫(yī)生注冊(cè)條例》規(guī)定，香港大學(xué)和香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生，在完成規(guī)定的12個(gè)月住院醫(yī)生培訓(xùn)后，即可獲香港特區(qū)醫(yī)務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)成為正式的通科注冊(cè)醫(yī)生，而無(wú)需參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。如果要想再成為某一科的?？漆t(yī)師，必須積累至少1年的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，隨后通過(guò)法定的考試，再接受高級(jí)培訓(xùn)并通過(guò)院士資格考核，才能注冊(cè)成為專科醫(yī)師?？傮w來(lái)說(shuō)，一般約需6年才能取得?？漆t(yī)師資格[3]。

二、內(nèi)地醫(yī)學(xué)教育的借鑒

不論是從國(guó)際范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的影響力還是從其培養(yǎng)出的臨床與基礎(chǔ)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才來(lái)衡量，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式都是成效卓越的。面對(duì)當(dāng)今醫(yī)學(xué)生繁重的課業(yè)壓力和難于將基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)于臨床實(shí)踐等學(xué)業(yè)問題、日益嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)學(xué)倫理、法律等社會(huì)問題，內(nèi)地傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式可以從香港大學(xué)醫(yī)學(xué)教育模式中借鑒經(jīng)驗(yàn)。

(一)教育理念的借鑒。

內(nèi)地的醫(yī)學(xué)教育模式大多以老師教、學(xué)生被動(dòng)接受的形式為主，內(nèi)容枯燥乏味，課堂內(nèi)容的講授與教材的編寫遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。有研究顯示，越是被動(dòng)的學(xué)習(xí)，如講學(xué)、視聽教材，其學(xué)生的知識(shí)吸收率越低，最多只有30%；而越是主動(dòng)的學(xué)習(xí)，如小組討論、實(shí)習(xí)、互相切磋與交流，其知識(shí)吸收率高達(dá)80%[4]。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展的“以學(xué)生為中心”自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式較內(nèi)地“以學(xué)科為中心”能更好調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性與學(xué)習(xí)熱情，在這種模式下，教師“一言堂”式的強(qiáng)調(diào)學(xué)科重點(diǎn)被逐漸淡化，學(xué)生在掌握學(xué)科知識(shí)的同時(shí)學(xué)會(huì)了如何學(xué)習(xí)，提高了獲取信息、整合信息的能力，在思維方式及表達(dá)方式上也有新的體會(huì)。內(nèi)地的醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變理念，以“授之以漁”為目的，使醫(yī)學(xué)生擺脫低效、被動(dòng)，主動(dòng)利用網(wǎng)絡(luò)資源更新知識(shí)系統(tǒng)，不斷發(fā)現(xiàn)不足并自我修養(yǎng)，從而適應(yīng)疾病及實(shí)踐環(huán)境的不斷變化，成為高效的終身學(xué)習(xí)者。

(二)教學(xué)內(nèi)容的借鑒。

傳統(tǒng)的內(nèi)地醫(yī)學(xué)教育過(guò)分強(qiáng)調(diào)各“學(xué)科”在學(xué)業(yè)中的重要性，使得基礎(chǔ)課程與臨床課程脫節(jié)，學(xué)科間的橫向聯(lián)系不夠，學(xué)生在進(jìn)入臨床工作崗位之后適應(yīng)能力差、難以學(xué)以致用。此次訪問筆者發(fā)現(xiàn)香港大學(xué)醫(yī)學(xué)生的普遍特點(diǎn)是能夠在臨床實(shí)踐中貫通各學(xué)科知識(shí)處理問題。這與其以“系統(tǒng)整合”為主線的課程密不可分。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置強(qiáng)調(diào)各學(xué)科知識(shí)的融合，這使醫(yī)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)課程的認(rèn)識(shí)系統(tǒng)化，相互聯(lián)系緊密，也可以減少因?qū)W科間知識(shí)的交叉重疊造成不必要的重復(fù)，減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。后期的臨床課程通過(guò)三個(gè)周期循序漸進(jìn)的實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生能夠有更多機(jī)會(huì)接觸臨床，通過(guò)臨床實(shí)踐中設(shè)置的多元化課程貫通基礎(chǔ)與臨床，并在臨床技能、人文素養(yǎng)等方面有更深領(lǐng)悟。內(nèi)地一些醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開始實(shí)行系統(tǒng)整合課程，并獲得成效。融會(huì)貫通的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)對(duì)于幫助學(xué)生在臨床階段的學(xué)習(xí)中重新架構(gòu)知識(shí)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)臨床思維非常重要。

(三)教學(xué)方式的借鑒。

現(xiàn)階段內(nèi)地醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)從單純的大課講座模式向多元化教學(xué)方法改革，但目前大多數(shù)內(nèi)地醫(yī)學(xué)院校的改革仍是形式大于內(nèi)容，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不能有效調(diào)動(dòng)。一些院校開展的PBL教學(xué)也大都都是在學(xué)科的內(nèi)部或臨床教學(xué)階段試行PBL教學(xué)法，其本質(zhì)多屬于案例討論式教學(xué)，并未真正實(shí)現(xiàn)學(xué)科間的交叉融合[5]。一方面香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院在教學(xué)中通過(guò)“模擬問題”，以輪番問答的方式鼓勵(lì)學(xué)生思考、積極參與，使學(xué)生更專注、更有效的收獲知識(shí)。另一方面，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的PBL教學(xué)以系統(tǒng)整合課程為主線、由來(lái)自不同學(xué)科的教師針對(duì)不同年級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)要求、共同設(shè)計(jì)編寫跨學(xué)科的PBL經(jīng)典案例，這使醫(yī)學(xué)生在小組討論中目標(biāo)明確，并且在獲取系統(tǒng)化、貫通基礎(chǔ)與臨床的知識(shí)中從單向思維變?yōu)槎囗?xiàng)思維，提高了自身靈活運(yùn)用知識(shí)、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，也在小組式學(xué)習(xí)中獲得良好溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。

三、內(nèi)地醫(yī)學(xué)教育的展望

內(nèi)地與香港的醫(yī)療環(huán)境存在一定差異，所以借鑒香港醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)探索適合本土的教育模式十分必要。

(一)PBL和系統(tǒng)整合課程勢(shì)在必行。

從香港大學(xué)醫(yī)學(xué)生能夠迅速適應(yīng)臨床、在各學(xué)科融會(huì)貫通可以看出，PBL和系統(tǒng)整合課程作為新型教學(xué)模式的核心在培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師上有很大優(yōu)勢(shì)。內(nèi)地醫(yī)學(xué)院校在展開此類教學(xué)模式的前期雖然沒有顯著的成效，但通過(guò)完善教學(xué)隊(duì)伍的建設(shè)、合理編排課程內(nèi)容等改進(jìn)措施，內(nèi)地的醫(yī)學(xué)生會(huì)以更深、更廣的知識(shí)背景走向臨床。

(二)因地制宜，走可持續(xù)發(fā)展路線。

在內(nèi)地醫(yī)生臨床與科研并重的背景下，PBL課程和系統(tǒng)整合課程作為醫(yī)學(xué)教育的主導(dǎo)也存在一定的局限性。在注重實(shí)用性的前提下犧牲了對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握的深度以及扎實(shí)程度，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的關(guān)注點(diǎn)更傾向于臨床治療手段、用藥等，但由于對(duì)臨床知識(shí)的根源掌握的散亂和淺顯，很可能將影響到他們今后在科學(xué)研究方面的表現(xiàn)。所以內(nèi)地的教學(xué)不能單純追求教學(xué)形式的改革，應(yīng)在縮減基礎(chǔ)課程大課講授課時(shí)的客觀條件下引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)自學(xué)或多媒體交互式學(xué)習(xí)縱橫拓寬知識(shí)，并利用PBL教學(xué)的平臺(tái)使學(xué)生在科學(xué)研究、文獻(xiàn)檢索等方面有進(jìn)一步的學(xué)習(xí)。

另一方面，面臨醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)的人口和流行病學(xué)的新問題以及特殊時(shí)期的社會(huì)現(xiàn)象如輿論質(zhì)疑醫(yī)學(xué)界偏離了職業(yè)精神、違背了倫理規(guī)范等也應(yīng)引起醫(yī)學(xué)教育改革者的反思。在課程計(jì)劃中設(shè)置行為科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，使醫(yī)學(xué)生具有尊重個(gè)人信仰、理解人文背景及文化價(jià)值的知識(shí)底蘊(yùn)，具備對(duì)病人和公眾進(jìn)行健康生活方式、疾病預(yù)防等方面知識(shí)的宣傳教育的能力[6]將成為繼PBL改革后的新思路。

[1]王丹花，黃子杰.對(duì)香港醫(yī)學(xué)學(xué)制的評(píng)析與借鑒[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2007,15(5):770-771.

[2]蔡景一,王曉莉.對(duì)香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式改革的理解與思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2006(3):80-81.

[3]蒙艷斌,賀莉萍,曾 靜.香港醫(yī)師的注冊(cè)和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2004,18(5):26-26.

[4]李紅玉,高書杰.香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育改革特色與啟迪[J].醫(yī)學(xué)教育,2001(5).

[5]汪 清,錢睿哲,魯映青.學(xué)科整合型PBL課程的構(gòu)建與實(shí)施[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2008,5(1):2-3.

[6]石鵬建.適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際化,積極推進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2005,5(7):505-508.