姜麗娟 張良英

（云南中醫(yī)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明 650021）

（上接第21期）

張良英教授，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國(guó)第二批、第四批、第五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，博士后傳承合作老師。張師從事中醫(yī)藥臨床工作50余年，致力于婦科的防治研究。吾師承張師多年，臨證繼承其學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)，臨證時(shí)靈活運(yùn)用，常獲良效，茲將月經(jīng)過(guò)少診治經(jīng)驗(yàn)分享于下。

月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量明顯減少，或行經(jīng)時(shí)間不足2天，甚或點(diǎn)滴即凈者，稱(chēng)為月經(jīng)過(guò)少。古籍有稱(chēng)“經(jīng)水澀少”、“經(jīng)量過(guò)少”、“經(jīng)水少”等。是婦科臨床常見(jiàn)病癥。月經(jīng)過(guò)少早在晉代王叔和《脈經(jīng)·平妊娠胎動(dòng)血分水分吐下腹痛證》中有“經(jīng)水少”的記載。

月經(jīng)過(guò)少的病因在中醫(yī)古醫(yī)籍的記載是較為豐富的。比如明代萬(wàn)全在其《萬(wàn)氏婦人科·經(jīng)水多少》中提出：“瘦人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其血虛少也；……肥人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其痰礙經(jīng)隧也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·女科·調(diào)經(jīng)門(mén)》“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之”。指出因體質(zhì)之異，血虛與痰濕導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少及治療。其后歷代醫(yī)家從治法方藥，或從病因病理，不斷提出新的見(jiàn)解，豐富了月經(jīng)過(guò)少的內(nèi)容。這些傳統(tǒng)的理論對(duì)診治月經(jīng)過(guò)少起到重要的指導(dǎo)作用，但隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，一些新的病因（生物因素、免疫因素、環(huán)境因素等） 都可導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少的發(fā)生與發(fā)展；另一方面由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，檢查方法的完善，也使病因得以廣泛認(rèn)識(shí)。所以月經(jīng)過(guò)少的病因是比較復(fù)雜，主張中西醫(yī)并用，西醫(yī)診斷要與中醫(yī)辨證相聯(lián)系，審明病因，明確診斷，正確進(jìn)行治療。

1 病因

1.1 子宮發(fā)育不良 為青春期少女月經(jīng)過(guò)少的最主要原因。月經(jīng)初潮以后，在月經(jīng)周期剛剛比較固定，出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少，子宮發(fā)育不完全成熟，激素水平還沒(méi)有達(dá)到一定的程度，中醫(yī)理論認(rèn)為屬于先天稟賦不足，腎氣未盛，精氣未充，精血虛少，無(wú)以化為經(jīng)血所致。

1.2 排卵障礙 為引起月經(jīng)過(guò)少的較常見(jiàn)原因之一。亦是多因腎氣不足，可為先天腎氣不足或后天耗損腎氣（孕產(chǎn)、房勞、藥物等），腎虛影響沖任之功能；另一原因內(nèi)有痰濕，痰濕不化則阻滯沖任，壅塞胞脈而致月經(jīng)過(guò)少，如多囊卵巢綜合征，臨床俱見(jiàn)月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)，又見(jiàn)形體肥胖的痰濕型體質(zhì)。

1.3 手術(shù)損傷 人工流產(chǎn)術(shù)，尤其是多次人工流產(chǎn)是造成月經(jīng)過(guò)少的最常見(jiàn)因素，宮腔操作手術(shù)、宮頸治療均可造成粘連。宮腔手術(shù)直接損傷沖任胞宮，胞脈系于腎，腎與胞宮之間通過(guò)經(jīng)絡(luò)有著直接的聯(lián)系，胞脈有賴(lài)于腎精的滋養(yǎng)和腎氣的溫煦，胞脈受損，耗傷腎之元?dú)饩?，造成腎氣損傷和或氣血的損耗，使胞宮血海空虛，無(wú)水難以行舟，表現(xiàn)為術(shù)后月經(jīng)量減少。另外手術(shù)過(guò)度損傷造成氣血虧虛，子宮內(nèi)膜修復(fù)不好，脫落的也會(huì)不好，就會(huì)引起月經(jīng)量的減少。

1.4 子宮內(nèi)膜的病變 子宮內(nèi)膜本身的原因?qū)е略陆?jīng)量少也可見(jiàn)，如子宮內(nèi)膜結(jié)核引起內(nèi)膜病變或子宮內(nèi)膜炎癥的病變。月經(jīng)的產(chǎn)生是子宮內(nèi)膜脫落形成的，子宮內(nèi)膜自身發(fā)生了病變，必然影響經(jīng)血量，導(dǎo)致月經(jīng)減少。這些情況中醫(yī)認(rèn)為大病久病傷血，營(yíng)血虧虛，經(jīng)血乏源，使血海不充，致經(jīng)量減少。

1.5 營(yíng)養(yǎng)不良 長(zhǎng)期慢性腹瀉，或者脾胃的疾病，引起的消化不良，營(yíng)養(yǎng)吸收有障礙，甚至有的還伴有低血糖，這種引起的月經(jīng)量減少。多因素體脾氣虛，運(yùn)化功能失司，影響水谷精微的化生，氣血生化乏源，致血虛經(jīng)量無(wú)源；另外有些女孩子怕發(fā)胖，吃的少，營(yíng)養(yǎng)不足，這樣也會(huì)引起月經(jīng)量少。

1.6 全身的疾病 比如貧血、結(jié)核等疾病也是引起月經(jīng)過(guò)少的病因。貧血因?yàn)闅馓摬贿\(yùn)，血虛乏源；結(jié)核為消耗性疾病，病久則耗傷氣血，均致血?？仗摱?jīng)量少。

1.7 服避孕藥 對(duì)于月經(jīng)過(guò)少的患者，一定要尋問(wèn)有無(wú)服避孕藥史，因有一部分人在服用避孕藥后，會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)減少。對(duì)于此類(lèi)患者如不停藥，治療不會(huì)有效。

所以，在治療月經(jīng)過(guò)少時(shí)，除了本身的癥狀以外，還要關(guān)注有沒(méi)有其他因素。此外，有的還要注意是否懷孕了，比較特殊的情況，在剛開(kāi)始懷孕的前三個(gè)月，到月經(jīng)周期的時(shí)候，可能有少量的出血，或是早孕而有胎漏者，常易與月經(jīng)量少混淆而被忽視，當(dāng)注意鑒別。辨清病因是很關(guān)鍵，一是可制定正確的治療方案，二是不延誤病情，三是不誤診。

2 治療方法

月經(jīng)過(guò)少病因病機(jī)復(fù)雜，治療時(shí)當(dāng)根據(jù)年齡的不同，適應(yīng)月經(jīng)周期的變化而辨證論治，以達(dá)到“因人制宜”及“因時(shí)制宜”的目的。

2.1 按年齡段論治

2.1.1 青春期 偏重補(bǔ)陽(yáng) 青春期正是生長(zhǎng)發(fā)育旺盛的時(shí)期，是升發(fā)階段，陽(yáng)氣的功能起主導(dǎo)作用。此時(shí)如月經(jīng)過(guò)少，結(jié)合病因分析屬于子宮發(fā)育不良，先天稟賦不足，腎氣未盛，不能維持正常的生理功能，在月事方面就會(huì)表現(xiàn)出異常情況。氣屬陽(yáng)，腎氣未盛而腎陽(yáng)則虛，機(jī)體的溫煦、氣化功能受到影響。治療以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，擬治法為溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益氣調(diào)經(jīng)，以補(bǔ)腎驗(yàn)方為基礎(chǔ)方。

2.1.2 生育期 偏重補(bǔ)陰 育齡期婦女，經(jīng)過(guò)孕、產(chǎn)、乳，和（或） 人工流產(chǎn)，耗傷氣血，陰血的化生依賴(lài)于腎精，腎陰虛，機(jī)體則因化生功能失常而出現(xiàn)陰血的虧少，無(wú)以充盈血海則見(jiàn)月經(jīng)量少。此期多用補(bǔ)腎陰的藥治療月經(jīng)過(guò)少。擬滋補(bǔ)腎陰，益精養(yǎng)血的治法，以加味六黃調(diào)經(jīng)湯驗(yàn)方為基礎(chǔ)方。

2.2 分期論治 女性月經(jīng)生理過(guò)程是胞宮由瀉而盈，由盈而溢，由溢而瀉，有規(guī)律的周而復(fù)始的變化，按時(shí)月經(jīng)來(lái)潮。按照月經(jīng)周期的變化分經(jīng)期與經(jīng)后期標(biāo)本兼治。無(wú)論何種病因引起的月經(jīng)過(guò)少，其主要癥狀都是經(jīng)量減少。經(jīng)期順應(yīng)經(jīng)血下行，用理氣活血通經(jīng)的中藥，調(diào)理沖任氣血，因勢(shì)利導(dǎo)，引血下行，增加經(jīng)量治標(biāo)。方法是經(jīng)行第一天或經(jīng)前1天用調(diào)經(jīng)方治療，經(jīng)后期則依據(jù)年齡不同辨證治本調(diào)經(jīng)，適當(dāng)加減。

2.3 分型論治 中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制有虛實(shí)之異，虛者多因素體氣血虧虛，或久病傷血，或脾虛生血不足，精血虧少，沖任血海虧虛，源竭而血海難滿(mǎn)，經(jīng)血乏源；實(shí)者多因氣滯血瘀，或寒凝，或痰濕阻滯，沖任壅塞，胞脈血行不暢，血不灌胞，而經(jīng)血量少，臨床以腎虛、氣血虛、血瘀、痰濕為多見(jiàn)。

2.3.1 氣血虛 由于素體血虛，或大病久病傷血，營(yíng)血虧虛；脾胃虛弱或飲食勞倦，或思慮傷脾，脾虛化源不足，均使血海不充而致經(jīng)量減少。以補(bǔ)氣補(bǔ)血，益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為治療法則。方選：八珍湯加味，或滋血湯。2.3.2 腎虛 由于稟賦素弱，或少年腎氣未充，或多產(chǎn)（含人工流產(chǎn)、屢孕屢墮） 房勞傷腎，以致腎氣不足，精血不充，血海不盈因而經(jīng)量過(guò)少。以補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為治療法則。偏腎陰虛方選：加味六黃調(diào)經(jīng)湯；偏腎陽(yáng)虛方選：補(bǔ)腎驗(yàn)方。

2.3.3 痰濕 由于素多痰濕，或脾失健運(yùn)，濕聚成痰，痰阻經(jīng)脈，血不暢行，致經(jīng)量減少。以祛痰化濕健脾為治療法則，使痰濕除，脾得健運(yùn)，經(jīng)血自然順行而來(lái)。方選：蒼附導(dǎo)痰丸。

2.3.4 氣滯血瘀 由于七情內(nèi)傷，肝氣不舒，氣滯血瘀，阻滯胞脈；或感受寒邪，寒客胞宮，血為寒凝，均使血行不暢，故月經(jīng)量少。以祛瘀活血為治療法則，瘀去則新血自生。方選：桃紅四物湯加陳皮、佛手、香附。

2.4 食藥同用、防治并舉 月經(jīng)過(guò)少多為虛證，以食物進(jìn)行補(bǔ)虛很必要，藥品代替不了食品、藥品代替不了營(yíng)養(yǎng)，適宜的飲食調(diào)配可以使藥物治療達(dá)到事功倍的作用。因此，主張?jiān)诜幍耐瑫r(shí)進(jìn)行針對(duì)性的食物滋補(bǔ)以增加療效，如多吃含有鐵和滋補(bǔ)性的食物、緩減壓力作用的菜肴、減輕焦慮及憂(yōu)郁的食物等。

月經(jīng)過(guò)少多為閉經(jīng)的前驅(qū)癥狀，月經(jīng)過(guò)少伴見(jiàn)月經(jīng)后期者，?？砂l(fā)展為卵巢早衰，月經(jīng)過(guò)少還可伴見(jiàn)褐斑等。所說(shuō)的防治并舉是在積極治療經(jīng)量減少的同時(shí)，又起到了防止因長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)少之后的閉經(jīng)、卵巢早衰和褐斑等疾病的發(fā)生。其二，育齡婦女積極采取避孕措施，避免和減少人流次數(shù)來(lái)防止月經(jīng)過(guò)少的發(fā)生才是最重要的。其三，預(yù)防此病的注意事項(xiàng)：養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，生活有規(guī)律，這樣能夠幫助回復(fù)正常的生物鐘的運(yùn)轉(zhuǎn)，幫助月經(jīng)回復(fù)正常；體重較低或者節(jié)食消瘦者應(yīng)該調(diào)整飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，回復(fù)標(biāo)準(zhǔn)體重；肥胖者則相反，應(yīng)該通過(guò)飲食控制，力求回復(fù)標(biāo)準(zhǔn)體重；神經(jīng)精神刺激導(dǎo)致的精神心理問(wèn)題，需要及時(shí)心理疏導(dǎo)，以消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)。必須調(diào)整好自己的心態(tài)。另外飲食要合理，生冷的東西要避免。

3 方藥分析

以下經(jīng)驗(yàn)方，均出自恩師張良英教授。

加味六黃調(diào)經(jīng)湯：熟地黃、懷山藥、茯苓、棗皮、女貞子、枸杞子、黨參、當(dāng)歸、何首烏、菟絲子、丹參、甘草。方中熟地黃、棗皮、菟絲子、何首烏補(bǔ)腎填精，懷山藥、茯苓、黨參益氣健脾腎，丹參補(bǔ)血活血，女貞子、枸杞子滋補(bǔ)腎陰，菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)以陽(yáng)中求陰。全方補(bǔ)腎陰兼顧腎陽(yáng)，益精養(yǎng)血。腎陽(yáng)虛加仙茅、淫羊藿、巴戟、肉蓯蓉；腎陰虛加、枸杞子、金櫻子、旱蓮草、紫河車(chē)；兼血虛者加黃芪、當(dāng)歸；兼陰虛者加炙龜甲；痰濕重加蒼術(shù)，姜半夏，膽南星，薏苡仁。

補(bǔ)腎驗(yàn)方：菟絲子、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、淫羊藿、黨參、白術(shù)、熟地黃、女貞子、甘草。方中菟絲子、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、淫羊藿溫腎補(bǔ)陽(yáng)，黨參、白術(shù)健脾益氣以化血源，熟地黃填精益髓與補(bǔ)血，女貞子滋補(bǔ)肝腎。全方重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，促其腎氣盛，天癸旺以促進(jìn)子宮發(fā)育，佐以益氣血來(lái)實(shí)經(jīng)源。若子宮發(fā)育不良，月經(jīng)遲至者，加巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎助陽(yáng)，幫助子宮發(fā)育。

調(diào)經(jīng)方：當(dāng)歸、熟地黃、白芍、香附、臺(tái)烏、枳殼、蘇木、川牛膝、澤蘭、丹參、黨參、甘草、桃仁、桂枝、川芎。方中當(dāng)歸補(bǔ)血、活血、止痛，為君藥；川芎、赤芍、丹參、桃仁、蘇木活血祛瘀調(diào)經(jīng)為臣藥；川牛膝引血下行，枳殼理氣行滯，以達(dá)到氣行則血行的目的，為佐使藥；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛，全方理氣活血通經(jīng)。經(jīng)行乳房脹痛明顯者，加柴胡、香附、郁金等，以疏肝理氣，行滯止痛；伴痛經(jīng)，可加延胡索、五靈脂活血化瘀止痛；若見(jiàn)畏寒肢冷，可酌加炒小茴香、吳茱萸、桂枝、臺(tái)烏溫經(jīng)散寒止痛；若見(jiàn)經(jīng)色黯如敗醬，混雜粘液，氣味穢臭等濕熱征象，加炒黃柏清熱除濕。

4 醫(yī)案舉隅

黃某某，女，30歲，已婚。2009年3月26日初診。月經(jīng)量減少2年余，未孕2年?；颊邇赡暧嗲俺霈F(xiàn)月經(jīng)量減少，每次用衛(wèi)生巾約4~5片。末次月經(jīng)2009年3月18日至3月25日。經(jīng)色淡紅，無(wú)血塊。結(jié)婚3年，避孕1年，其后2年未避孕至今不孕?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭暈，耳鳴，神疲，納差，小腹冷，腰酸。二便調(diào)。月經(jīng)史：月經(jīng)16歲7/30天，末次月經(jīng)2009年3月18日至3月25日，痛經(jīng)能忍?；橛罚?7歲結(jié)婚，孕0產(chǎn)0人流0。望、聞、切診：神志清楚，精神尚可，面色如常，舌淡苔白，脈沉細(xì)。體格檢查：BP：100/60mmHg 一般情況好，神志清楚，心、肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。婦科檢查：外陰：已產(chǎn)型。陰道：通暢。宮頸：柱狀，光滑。宮體：后位，大小活動(dòng)正常。雙附件：無(wú)異常。檢查資料：今日本院B超：子宮雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常聲像。診斷：①月經(jīng)過(guò)少，②全不產(chǎn)。證屬脾腎兩虛。治宜：補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。擬方1：補(bǔ)腎驗(yàn)方：黨參15g，熟地黃15g，白術(shù)10g，菟絲子12g，覆盆子12g，補(bǔ)骨脂12g，續(xù)斷15g，制何首烏15g，當(dāng)歸12g，茯苓15g，陳皮10g，甘草6g。方2：調(diào)經(jīng)方：當(dāng)歸15g，熟地黃15g，白芍12g，川芎10g，香附10g，臺(tái)烏10g，枳殼10g，白術(shù)15g，川牛膝15g，茯苓15g，丹參15g，黨參15g，甘草6g。煎服法：冷水浸泡20分鐘，煎沸20分鐘，1日服2次，2天1劑；助孕Ⅰ號(hào)方在月經(jīng)中期服，調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)在月經(jīng)期服。

2009年4月14日二診?，F(xiàn)月經(jīng)增加，每次用衛(wèi)生巾約7~8片。頭暈、耳鳴、神疲明顯減輕，納差好轉(zhuǎn)。效不更方，上方繼服。治療后末次月經(jīng)2009年5月7日，2010年2月24日剖宮產(chǎn)1女?huà)搿?/p>

按： 患者在月經(jīng)量減少后， 伴發(fā)不孕。 治療此病時(shí)， 采取調(diào)經(jīng)與不孕癥的治療同時(shí)進(jìn)行， 根據(jù)月經(jīng)周期選擇服不同的藥物， 在月經(jīng)期以補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)為主， 月經(jīng)中期以健脾、 補(bǔ)腎、 培元、 助孕為主。 所以此病療效顯著。參考文獻(xiàn)[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：92-96.

（未完待續(xù)）