李 蔚孫 偉王躍娟

（1江蘇省南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029；2全國中醫(yī)腎病合作中心江蘇省中醫(yī)院腎內科，南京 210029）

慢性腎小球腎炎已經成為了全球性公共健康問題，蛋白尿是各種腎臟疾病最重要、最直觀的臨床表現(xiàn)，同時也是慢性腎臟病進展的重要危險因素，其嚴重程度與疾病預后密切相關。蛋白尿的發(fā)生與腎小球濾過膜的完整性損害密切相關。腎小球濾過膜從內向外由腎小球內皮細胞表層、內皮細胞、基膜 （GBM）、足細胞和足突下間隙五層結構組成，其中任何一層結構發(fā)生病變都將影響到濾過膜的完整性。足細胞不僅參與了濾過屏障的構成，還參與維持毛細血管襻正常結構，并且在機體免疫應答中起著重要作用。目前大量研究認為，足細胞損傷是腎小球損傷的中心環(huán)節(jié)，多種損傷因素如免疫、炎癥、毒物、感染、代謝、環(huán)境、遺傳背景等都能直接或間接影響到足細胞，導致足細胞損傷，蛋白尿形成、腎小球硬化/纖維化等，而我們所謂的足細胞病也幾乎囊括了所有常見的腎小球疾病。

足細胞損傷在腎小球疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著關鍵作用， 也為當下科研、討論的方向和主題。而早在2002年，Pollak就首次使用了 “足細胞病 (podocytopathies)”來命名這一類疾病，即將這些患者存在腎小球足細胞數(shù)量和 (或)密度減少、GBM增厚、腎小球基質成分改變以及足突融合為特征的腎小球疾病稱為足細胞病。[1]臨床上，足細胞病合并急性腎小管壞死的病例甚為少見，現(xiàn)將我科收治的一例足細胞病合并特發(fā)性急性腎小管壞死病例報告如下，以餉同道。

1 病案

患者徐某，男，39歲。因 “浮腫伴尿檢異常2月余，血肌酐升高40天”入院?；颊?011年6月無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)雙踝關節(jié)浮腫，查尿蛋白+++，潛血+-，血清白蛋白27.7g/L，當?shù)囟揍t(yī)院就診，考慮 “腎病綜合征”，予藥物治療 （具體診療不詳）浮腫不緩解，且進行性加重。6月27日求診至當?shù)亓矶揍t(yī)院，查尿蛋白+++，血肌酐175.3μmol/L，腹部B超提示少量腹水，給予腎復康、辛伐他汀、昆明山海棠、氫氯噻嗪、安體舒通及中藥湯劑等相關藥物治療，浮腫仍加重，并出現(xiàn)乏力、食欲下降、尿量減少等。7月2日浮腫嚴重，少尿，求診于南京某三甲醫(yī)院，查肌酐：404μmol/L， 血 常 規(guī) ： WBC10.5×109/L， Hb139g/L，PLT254×109/L，尿常規(guī)：尿蛋白+++隱血++，尿比重1.040。給予CRRT、血液透析治療，并行腎穿刺活檢術，診斷：足細胞病，急性腎小管壞死，急性腎損傷（3期）。給予強的松30mg/d誘導治療+蟲草制劑促腎小管功能恢復，輔以補鈣、護胃、調脂、保腎等治療后出院。出院后又至當?shù)蒯t(yī)院就診，繼續(xù)予強的松30mg/d誘導治療，并間斷性血液透析10日后出院。出院后仍少尿，24h尿量400～500m l，水腫進一步加重，為求系統(tǒng)診治收住我院。入院時雙下肢爛腫如泥，24h尿量僅100m l。否認既往病史及其他病史。PE：血壓160/90mmHg，雙下肢重度凹陷性水腫，移動性濁音 (+)，余未見明顯陽性體征。

輔助檢查：血常規(guī)：RBC 3.78×1012/L，WBC10.5×109/L， Hb115g/L， PLT198×109/， N65%L； 凝血功能：纖維蛋白原4.14g/L，凝血酶時間21.3秒，D-2聚體2.29mg/L；血生化：SCr306umol/L，TP45.0g/L，ALB23.6g/L，Ca2+1.95mmol/L，BUN25.8mmol/L； TC13.5mmol/L，TG3.31mmol/L，LDH-C8.86mmol/L；總蛋白 45g/L，白蛋白23.6g/L，K3.66mmol/L，Na133.10mmol/L，CL103.1mmol/L，CO2CP21.7mmol/L；尿液檢查：尿MDI：鏡檢紅細胞70萬/m l，多形型，管型 （-），NAG酶132.29，尿滲透壓502moSm/kg.H2O。 尿本周蛋白及尿 κ/λ （-）；糞常規(guī)(-)；尿蛋白定量12.76g；免疫學檢查：IgG 2.74g/L、IgA 1.98g/L、 IgM 1.64g/L、 IgE8.84IU/ml、 RF＜20， 抗“O”25IU/ML，抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物 （-）；心臟超聲：左室舒張功能減退，輕度主動脈瓣反流。(2011/08/12，本院)；腎臟病理示：光鏡示：26個腎小球中1個球性硬化，余正切球體積增大，毛細血管袢開放好，系膜區(qū)未見明顯增厚，囊壁增厚。PASMMasson：陰性。腎小管間質急性病變中度，多灶性小管上皮細胞扁平，刷狀緣脫落，可見小空泡變性，較多小管上皮細胞濁腫，細顆粒及粗顆粒變性，變性的小管上皮細胞與基膜分離，管腔內大量蛋白管型及少量紅細胞管型，灶性小管趨于慢性化改變，基膜增厚扭曲，灶性小管萎縮，周圍間質纖維化；間質散在單個核細胞，偶見漿細胞浸潤，小灶性聚集。動脈節(jié)段透明變性，平滑肌細胞空泡變性。免疫熒光：IgG、IgA、IgM、C3、Clq均陰性，小管基膜，球門區(qū)血管，管間毛細血管、間質血管未見免疫復合物、補體沉積。（2011/08/07， 外院）。

入院后治療上予一周三次血液透析，利尿，潑尼松片30mg/d誘導治療，中藥煎劑保腎，護胃，維持電解質平衡，清除氧自由基，改善微循環(huán)等?；颊咚[情況有所改善，但蛋白尿、尿量及腎功能仍未恢復，多次復查24h尿蛋白定量＞10g/d，8月11日起予甲強龍240mg沖擊治療7日，后繼續(xù)口服潑尼松片60mg/d。沖擊后患者尿量上升為3000ml/d，蛋白尿降至4.04g/d，血肌酐 188umol/L，體重減輕約 13.5Kg，暫停血液透析及利尿劑治療。出院時復查血肌酐154umol/L，U-TP：2.5g/L。囑門診隨診。

2 討論

越來越多的研究證明足細胞在腎臟疾病的發(fā)展中有重要地位。足細胞損傷則是導致蛋白尿的關鍵環(huán)節(jié)。足細胞病的治療上，近期的研究發(fā)現(xiàn)目前用于治療足細胞病的一些藥物具有直接足細胞保護作用，如糖皮質激素 (地塞米松)、鈣神經蛋白抑制劑 (CNI)和雷公藤。它們能通過穩(wěn)定足細胞骨架結構達到保護足細胞免受損傷和促進其修復的作用[2]。

本例患者結合病史、腎穿結果及實驗室檢查，足細胞合并急性腎小管壞死診斷尚明確。但急性腎小管壞死的病因不明，反復追問病史，患者訴從事體力勞動，平素體健，無毒物及特殊化學物質接觸史，家人亦體健、長壽，平日無特殊不良嗜好，否認特殊用藥史，體檢示陽性體征以水腫為主，余無特殊，無其他基礎疾病，實驗室檢查無繼發(fā)性因素提示，考慮足細胞病誘發(fā)、加重急性腎小管壞死可能性大。治療上，考慮足細胞病變，合并大量蛋白尿，予甲強龍240mg沖擊7天后改為潑尼松片60mg/d，晨頓服；并配合中藥辨證施治。

孫偉教授在長期的腎臟病科研和臨床中，總結認為腎虛是發(fā)病之因，濕熱、瘀血是疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)和病理因素，故提出了慢性腎臟病的腎虛濕瘀之說。腎虛、濕熱、瘀血并存，正邪交爭是慢性腎臟病的基本病機，濕、瘀愈明顯，腎損害則愈重；而腎臟病變越重，損傷越難修復，則濕、瘀更易產生，且不易消散，這是慢性腎臟病難愈的根本原因。就此例患者而言，患者反復無尿，雙下肢水腫，腰酸明顯，病程短，進展快。辨病當屬中醫(yī)學之 “癃閉”。患者舌紅、苔黃膩，脈細數(shù)。辨證為 “氣陰兩虛，濕熱內蘊”，治以益氣養(yǎng)陰、清熱化濕為大法，且重用清利之品。具體方藥如下：生黃芪、太子參、炒白術、淮山藥、川芎、炒當歸、虎杖、石韋、車前子、杜仲、懷牛膝、玉米須、茯苓皮、六月雪、土茯苓、積雪草、白花蛇舌草、藤梨根 （1劑，日水煎服）。方中芪參相伍，肺脾得補，中土健旺，氣血生化有源，既可培補正氣，又可治水，助消水腫，二藥相合，一里一表，相互為用，其功益彰，共奏扶正補氣養(yǎng)陰之功。炒白術、懷山藥二藥以健脾助運。玉米須、茯苓皮利水消腫。腎臟病以腎虛為本，此患者腰酸明顯、血壓水平高、苔薄質紅。孫偉教授用厚杜仲、懷牛膝補肝腎、強筋骨，用于腎虛腰痛。土茯苓為治濕毒要藥，歸脾腎經，能通經透絡，解毒除濕，既能滲利濕濁之邪，又能正化濕濁而使之歸清，濕滲濁清毒解，精微固藏，配合六月雪、藤梨根等清利濕熱，效力倍增，尿蛋白自可消除。綜上中西醫(yī)結合治療，收效顯著。

此列患者外院腎穿刺提示急性腎小管壞死，病史2月余腎功能仍未恢復且呈加重趨勢。我們使用激素沖擊及中藥等中西醫(yī)結合治療保護足細胞，控制蛋白尿后腎功能及癥狀好轉明顯。此點亦能支持足細胞病引發(fā)或誘發(fā)、加重急性腎小管壞死可能。但由于患者經濟及自身等原因，并再行腎穿刺活檢術，難免存在遺憾。

[1]劉志紅.足細胞病的治療：免疫抑制劑，還是足細胞保護[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，1：1-2.

[2]李春慶，孫偉.足細胞病的分類及中西醫(yī)治療進展[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2010，7（11）：647-649.