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香河縣人民醫(yī)院腦外科，河北 廊坊 065400

顱腦外科ICU監(jiān)護(hù)記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

李樹偉，馬悅?cè)?/p>

香河縣人民醫(yī)院腦外科，河北 廊坊 065400

目的為改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，特別是提高對ICU患者的病情觀察和護(hù)理，結(jié)合原有表格進(jìn)行改進(jìn)，以提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率。方法結(jié)合各項(xiàng)規(guī)章制度以及規(guī)范，根據(jù)專科實(shí)際情況制定使用方便的重癥護(hù)理記錄單。結(jié)論經(jīng)過近兩年的應(yīng)用，此表格簡單明了，節(jié)省護(hù)士書寫時(shí)間，明顯提高了護(hù)理質(zhì)量。

ICU；監(jiān)護(hù)；記錄單

為改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，提升患者滿意度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，今年我國衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，2010年1月26日衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》中明確規(guī)定醫(yī)院要簡化護(hù)理文書書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。醫(yī)院取消不必要的護(hù)理文書，護(hù)士只需填寫的護(hù)理文書有：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、重癥護(hù)理記錄。使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者[1]。

護(hù)理文書是護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄[2]。因此，臨床護(hù)理文書應(yīng)該能夠反映住院患者的病情發(fā)展和變化、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理的全過程

危重患者重癥護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，它不僅反映了患者的病情變化和醫(yī)療護(hù)理效果，同時(shí)也反映了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平與護(hù)理質(zhì)量。ICU患者病情危重，監(jiān)測項(xiàng)目多，治療復(fù)雜，護(hù)理工作量大，原用重癥護(hù)理記錄單書寫量大，不能很好地體現(xiàn)?？铺厣?，另外治療區(qū)域與病情觀察記錄區(qū)域在同一欄內(nèi)，治療與護(hù)理內(nèi)容不易區(qū)分[3]。因此我科于2010年5月設(shè)計(jì)制作了顱腦外科ICU監(jiān)護(hù)記錄，并于2010 年6月應(yīng)用于臨床，通過2年的試用，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 設(shè)計(jì)

監(jiān)護(hù)單為8開紙，正、反兩面，橫向排列，每天一張。分四部分，第一部分為一般情況，包括床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、住院號(hào)及日期；第二部分為監(jiān)測觀察內(nèi)容及護(hù)理措施，包括患者的體溫、心率、呼吸、血壓、瞳孔、對光反射、翻身拍背、鼻飼飲食、引流量的觀察等；第三部分為治療措施及入量，包括口服、靜脈、入壺、注射、霧化吸入等給藥途徑，藥物名稱、使用劑量及方法、24小時(shí)出入量；第四部分（背面）為護(hù)理記錄及小結(jié)、總結(jié)。

2 設(shè)計(jì)原則

2.1 記錄完整，突出?？铺攸c(diǎn)，利于病情觀察

記錄單分上述四部分，內(nèi)容完整，突出?？朴^察內(nèi)容，在原護(hù)理記錄單上增加意識(shí)、瞳孔、對光反射、翻身拍背、鼻飼飲食、引流量的觀察及GCS評(píng)分等[4]。

2.2 簡明易懂，減少書寫

護(hù)士根據(jù)表格內(nèi)容采用數(shù)據(jù)填寫，本表格盡可能將監(jiān)護(hù)、護(hù)理、治療、病情變化的情況逐項(xiàng)記錄，在記錄中使用數(shù)字、打勾或特殊符號(hào)等。

3 記錄要求

根據(jù)病情變化，監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值區(qū)可每15～30分鐘記錄一次，不超過30分鐘；意識(shí)、瞳孔、對光反射不超過2 h；超越表格內(nèi)容的有關(guān)記錄，記在護(hù)理記錄一欄內(nèi)，用簡潔的文字補(bǔ)充說明，護(hù)理記錄時(shí)間間隔不超過1 h。如有病情變化隨時(shí)記錄。

4 結(jié)果

監(jiān)護(hù)單完成后經(jīng)護(hù)理部審核，主管院長批準(zhǔn)后應(yīng)用，已應(yīng)用臨床1 280例，全科護(hù)士認(rèn)為書寫簡單，省時(shí)，能客觀、準(zhǔn)確、科學(xué)、便捷地記錄病情及治療護(hù)理過程。

5 討論

5.1 此護(hù)理記錄單項(xiàng)目齊全，包括生命體征以及專科觀察項(xiàng)目，簡單明了，突出專科病情觀察重點(diǎn)，使護(hù)士能夠及時(shí)觀察，判斷病情，及時(shí)記錄。避免以往觀察不及時(shí)以及漏項(xiàng)情況的發(fā)生。增強(qiáng)法律意識(shí)，提高認(rèn)識(shí)。從而提高護(hù)理記錄單的重要性以及書寫質(zhì)量。

5.2 內(nèi)容實(shí)用詳細(xì)，簡化記錄，節(jié)省記錄時(shí)間，護(hù)士只需在相應(yīng)項(xiàng)目下填寫內(nèi)容即可，避免以往記錄中的重復(fù)，而容易出現(xiàn)失誤或自相矛盾。同時(shí)對年輕護(hù)士起到引導(dǎo)作用，使他們迅速熟悉?？苹颊咝枰^察的重點(diǎn)內(nèi)容。

5.3 此記錄單表格區(qū)采用填空、打勾等形式，內(nèi)容相對集中，每天1～2頁，以往每個(gè)患者每天的書寫頁數(shù)為6～8頁，平均每個(gè)患者可縮短書寫時(shí)間至20分鐘，從而提高工作效率。

5.4 此護(hù)理記錄單便于質(zhì)控檢查，護(hù)士長每日檢查需10分鐘左右便可閱讀當(dāng)天監(jiān)護(hù)單，了解患者當(dāng)天病情及治療護(hù)理過程，從而加強(qiáng)對危重患者的管理及對護(hù)士工作情況的監(jiān)控，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提高危重患者的監(jiān)護(hù)水平及護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，ICU護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理是一個(gè)長期過程，面對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的大量引進(jìn)，現(xiàn)階段我國護(hù)理人力資源不足的現(xiàn)狀，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程也明確要求醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況制訂相應(yīng)護(hù)理記錄表格，簡化護(hù)理文書書寫，這就更需要護(hù)理管理者充分理解責(zé)任制護(hù)理的精髓，科學(xué)安排班次和合理配置，護(hù)理人員落實(shí)責(zé)任到人，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量監(jiān)控力度，采取自查護(hù)理質(zhì)控組長檢查及護(hù)士長隨時(shí)抽查三級(jí)質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋整改，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。制訂績效獎(jiǎng)罰制度，提高護(hù)士對書寫危重患者護(hù)理記錄質(zhì)量的重視。改進(jìn)后的ICU監(jiān)護(hù)記錄單書寫方便，省時(shí)省力，減少了差錯(cuò)，提高了重癥書寫的質(zhì)量，效果評(píng)價(jià)好，同時(shí)也方便了醫(yī)生查閱，增進(jìn)了醫(yī)患溝通，更適用于臨床需要。

[1]肖秀英, 李志英, 張宏. 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志：外科版, 2007(6): 54-56.

[2]李秀云, 曹素琴, 李浩. 二級(jí)醫(yī)院ICU監(jiān)護(hù)記錄單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J]. 河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013(3): 302-303.

[3]葉文琴, 朱建英. 現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)[M]. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社, 2004：408.

[4]于廣杰, 邊月娟. 推薦一種腦外傷監(jiān)護(hù)記錄單[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 1993(2): 17-18.

Design and Application of ICU Care Records in Craniocerebral Departmen

LI Shuwei, MA Yueran Craniocerebral Department, Qinghe People’s Hospital, Langfang Hebei 065400. China

ObjectiveTo improve nursing service and the quality of nursing, especially the observation and nursing of ICU patients, Combined with the original form according to the original form, improved the nursing quality and work efficiency.MethodCombined with the various rules and regulations and standards, made use of convenient intensive nursing records which was convenient to use according to the actual situation of College.Conclusionthis form is simple, and it saves the writing time, improves the quality of nursing.

ICU, Care, Record

R192

B

1674-9308（2014）02-0113-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.078