全超坤，張龍城，林欣然，李詠玲（中國(guó)人民解放軍第三○三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧 530021）

耳郭巨大血管瘤范圍廣，侵及耳郭及耳周組織，部位特殊，由于瘤體與正常組織無(wú)明顯分界，術(shù)中止血困難、手術(shù)涉及創(chuàng)面修復(fù)及耳郭重建等問(wèn)題，耳郭巨大血管瘤的治療仍是一個(gè)棘手的臨床難題。此病具有診斷易、治療難、手術(shù)后復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，且要考慮到患者的美容要求。當(dāng)前血管瘤的治療方法有很多，如手術(shù)治療、放療、瘤體內(nèi)藥物注射治療、微波治療、激光治療等。耳郭巨大血管瘤單靠上述單一的手術(shù)、物理或藥物治療已難以徹底根治，治療手段首選以手術(shù)治療為主，再輔以上述其他治療手段的綜合治療方案，本文選取最近幾年來(lái)本科室收治的18例耳郭巨大血管瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005～2011年本科室收治的18例耳郭巨大血管瘤患者手術(shù)治療的臨床資料。其中，男13例，女5例；年齡18～55歲，平均35.8歲；血管瘤部位：18例患者血管瘤均覆蓋在一側(cè)整個(gè)耳郭組織，其中3例患者侵及外耳道入口、耳甲腔，13例患者侵及耳后溝、乳突、枕顳部，18例患者患側(cè)耳郭均呈不同程度增大，5例患者耳郭軟骨增大，血管瘤最大的1例患者腫瘤約15cm×8cm，1例患者局部有少許破潰，瘤體邊界不清，呈暗紅色，表面呈凹凸不平，質(zhì)軟。

1.2 治療方法

1.2.1 通過(guò)觸診或術(shù)前超聲檢查多可明確較大的供血血管，手術(shù)時(shí)先予結(jié)扎。

1.2.2 在耳后枕顳部血管瘤邊緣切開至肌膜，沿肌膜分離，隨時(shí)結(jié)扎或凝灼穿過(guò)肌膜、進(jìn)入血管瘤的血管。分離至耳后溝。

1.2.3 沿耳郭緣切開，至耳后軟骨膜，于耳郭背部在軟骨膜外分離，隨時(shí)結(jié)扎或凝灼穿過(guò)軟骨膜、進(jìn)入血管瘤的血管。分離至耳后溝，將耳郭背部及耳后枕顳部血管瘤切除。創(chuàng)面凝灼止血。

1.2.4 取下腹部或大腿部全層或中厚皮片，移植、覆蓋耳郭背部及耳后枕顳部創(chuàng)面。術(shù)部覆蓋凡士林紗布、棉花，用留長(zhǎng)的縫合線尾打包，加壓固定移植皮片，術(shù)后12d打開。

1.2.5 耳郭前方、耳甲腔血管瘤，除較巨大者予切除外，用平陽(yáng)霉素分次注射或分區(qū)微波凝灼，使其逐漸萎縮。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為（1）臨床治愈：血管瘤徹底消失，沒(méi)有或者只有少量的瘢痕形成；（2）臨床基本治愈：沒(méi)有或者只有少量的血管瘤殘存，有或者沒(méi)有瘢痕形成；（3）臨床好轉(zhuǎn)：有明顯的血管瘤殘存，有或者沒(méi)有瘢痕形成；（4）臨床無(wú)效：血管瘤無(wú)明顯的變化，有或者沒(méi)有瘢痕形成；（5）臨床復(fù)發(fā)：首次治療效果達(dá)臨床基本治愈及以上，但是6個(gè)月內(nèi)在原手術(shù)區(qū)域再次出現(xiàn)血管瘤。

2 結(jié) 果

18例患者均治愈，重建耳郭成活，13例患者耳后區(qū)血管瘤一次治愈，耳前區(qū)血管瘤經(jīng)多次平陽(yáng)霉素注射或微波凝灼，基本治愈。術(shù)后6個(gè)月至1年有5例患者局部復(fù)發(fā)出現(xiàn)約米粒大小的數(shù)個(gè)小血管瘤，采用微波熱灼治療，追訪1年未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)。2例病例照片見(jiàn)圖1、2。

圖1 典型病例1右耳郭、顳部血管瘤

圖2 典型病例2右耳郭、顳頸枕項(xiàng)部血管瘤

3 討 論

早在1980年Mulliken等學(xué)者依據(jù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的生物特性和組織病理特點(diǎn)以及血管瘤的臨床表現(xiàn)將其分為血管畸形和真性血管瘤兩個(gè)類型[1]。血管畸形包括動(dòng)靜脈畸形（如蔓狀血管瘤）、靜脈畸形（如海綿狀血管瘤）、毛細(xì)血管畸形（如葡萄酒斑）?；旌闲匝芰黾安葺疇钛芰鰧儆谡嫘匝芰?，血管瘤和血管畸形的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。Mulliken等學(xué)者認(rèn)為血管畸形的發(fā)病機(jī)制是胚胎血管在產(chǎn)生、發(fā)展的過(guò)程中發(fā)生組織結(jié)構(gòu)異常，其血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂形式是正常的；血管瘤具有以血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖密度增高為特征的腫瘤增生期和消退期。血管瘤及血管畸形好發(fā)于頜面部，常見(jiàn)于外耳、耳前區(qū)、嘴唇、鼻尖、腮腺及口咽部，大約占60%[2]。

耳郭巨大血管瘤由于范圍廣、瘤體與正常組織無(wú)明顯分界、術(shù)中止血困難、手術(shù)涉及創(chuàng)面修復(fù)及耳郭重建等問(wèn)題，耳郭巨大血管瘤的治療仍是一個(gè)棘手的臨床難題。當(dāng)前耳郭巨大血管瘤的治療手段眾多，諸如外科手術(shù)、放療、瘤體內(nèi)藥物注射、微波、激光、冷凍等治療手段。放療：常行32P敷貼治療或定位放療，多用于皮內(nèi)型毛細(xì)血管瘤的治療，皮內(nèi)型毛細(xì)血管瘤含有大量的幼稚血管內(nèi)皮細(xì)胞，其對(duì)放射線很敏感，治療效果顯著，但是放療也有不良反應(yīng)，放射線對(duì)已經(jīng)發(fā)育成熟的組織沒(méi)有抑制作用，但卻對(duì)未成熟的正常組織有較強(qiáng)的抑制作用[3－4]。血管瘤體內(nèi)藥物注射：常用藥物為平陽(yáng)霉素，其可以導(dǎo)致腫瘤組織纖維化，從而殺滅腫瘤，血管瘤是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖所致，平陽(yáng)霉素可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生發(fā)展，破壞血管瘤的血管內(nèi)皮，破壞血管，其不良反應(yīng)是劑量過(guò)大可致使肺組織纖維化[5－6]。冷凍治療：使用液氮冷凍腫瘤治療，該治療手段的優(yōu)點(diǎn)是治療后不留瘢痕，其缺點(diǎn)是穿透深度有限，僅僅適用于治療表淺血管瘤[7－8]。微波治療：血管瘤為富水性組織，瘤體內(nèi)血流緩慢，在微波導(dǎo)入時(shí)產(chǎn)生的熱量遠(yuǎn)大于正常組織，瘤體內(nèi)血液凝固，血栓形成。瘤體血管壁為熱損傷，微波主要破壞瘤體血管的內(nèi)壁，停止脈管的異常發(fā)育，而周圍正常組織因含水少于瘤體組織，損傷較輕多可以自行修復(fù)[9－10]。激光治療：利用激光的熱凝固原理照射血管瘤，假如病變的部位較深可采取瘤體內(nèi)插入激光針激光照射凝固，但激光治療設(shè)備價(jià)格貴，治療后局部黏膜的充血水腫時(shí)間較長(zhǎng)，致使局部的血痂形成，而且考慮到激光的特殊性質(zhì)，治療中要切斷供氧以避免發(fā)生意外[11－13]。

耳郭從內(nèi)到外有4層，為彈性纖維軟骨、軟骨膜、皮下組織、皮膚，本組18例耳郭巨大血管瘤患者手術(shù)切除時(shí)發(fā)現(xiàn)血管瘤的基底部緊貼耳郭軟骨膜，軟骨膜為手術(shù)分離并切除血管瘤時(shí)的重要組織層面，分離并切除血管瘤時(shí)，電凝灼此層的穿支血管瘤可以明顯減少手術(shù)出血。

本組患者由于耳郭部的血管瘤，瘤體大，范圍廣，單用上述物理或藥物治療難以徹底治愈，因此所有患者均行手術(shù)切除血管瘤。保留耳郭背部軟骨膜是耳后創(chuàng)面植皮成活的關(guān)鍵[14－15]，因此在剝離耳郭背部血管瘤時(shí)應(yīng)盡量保留耳郭背面軟骨膜。如不能保留背面軟骨膜，那么作穿透性耳郭軟骨網(wǎng)狀打孔，再植皮，可以提高植皮的成活率。也可將耳郭后壓，使耳郭背部創(chuàng)面與耳后乳突區(qū)肌膜貼合，彈力繃帶固定2周，1個(gè)月后將耳郭連同貼合的肌膜一并翻起，耳后創(chuàng)面植皮，豎起耳郭。

綜上所述，作者認(rèn)為耳郭血管瘤的治療手段眾多，應(yīng)依據(jù)血管瘤大小、發(fā)病部位以及侵犯的范圍選擇合理的治療方案，以最大限度去除血管瘤，保留耳郭形態(tài)。

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