周大偉，陳 昊

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石或息肉性疾病的首選方法，而對于急性膽囊炎的治療，以往大部分學(xué)者以72 h作為手術(shù)時(shí)機(jī)的臨界時(shí)間，超過72 h的急性膽囊炎患者常進(jìn)行保守治療后擇期手術(shù)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及人們對傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌證的再認(rèn)識(shí)，越來越多的研究表明，LC治療急性膽囊炎，尤其是超過72 h的急性膽囊炎仍然具有明顯的優(yōu)勢，日本學(xué)者還制定了相應(yīng)的《東京指南》，并得到了國內(nèi)部分學(xué)者的認(rèn)同[2-5]。另一方面，隨著單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展以及人們對于美容效果的要求日益提高，通過單孔腹腔鏡技術(shù)治療急性膽囊炎不僅能夠發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，又能滿足患者對于美容效果的追求[6-7]。然而，由于單孔腹腔鏡技術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線較長、花費(fèi)較高、術(shù)中對術(shù)野顯露較差等原因，在進(jìn)行急診手術(shù)，尤其是治療超過72 h的急性膽囊炎患者方面的研究報(bào)道較少。本研究對2009年10月—2013年3月在北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院普通外科行經(jīng)臍單孔LC治療急性膽囊炎患者128例(包括72 h以內(nèi)以及超過72 h)術(shù)中以及術(shù)后情況較同期行三孔LC治療的急性膽囊炎患者156例進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性發(fā)病，包括慢性膽囊炎急性發(fā)作；(2)術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查提示膽囊炎癥、水腫、增大或者壁增厚；(3)患者癥狀和體征支持急性膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)要求行開腹手術(shù)或者拒絕手術(shù)者；(2)術(shù)前不除外膽囊癌的患者。

1.2 一般資料 行單孔LC 128例(單孔LC組)，男76例，女52例；年齡21～59歲，平均年齡(40.6±9.8)歲。右上腹疼痛108例，右上腹不適20例。合并發(fā)熱62例。術(shù)前B超檢查示膽囊增大、膽囊壁厚或膽囊結(jié)石(伴或不伴膽囊息肉)。發(fā)病72 h內(nèi)的急性膽囊炎86例，超過72 h(1周以內(nèi))亞急性膽囊炎42例。為了排除開展單孔腹腔鏡手術(shù)早期由于技術(shù)不熟練等因素造成的統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏差，將單孔LC組資料分為兩組分別在兩個(gè)時(shí)段進(jìn)行手術(shù)：階段1：2009年10月—2010年6月，36例(A組)；階段2：2010年7月—2013年3月，92例(B組)。同期行三孔LC手術(shù)156例患者(三孔LC組)。單孔LC組和三孔LC組患者的年齡、性別、病情、合并癥及上腹部手術(shù)史間有可比性(P>0.05,見表1)。A組和B組患者年齡、性別、病情、合并癥及上腹部手術(shù)史間有可比性(P>0.05,見表2)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)器械 日本奧林巴斯(Olympus)腹腔鏡電視攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹機(jī)、10 mm 30°腹腔鏡。常規(guī)腹腔鏡用分離鉗、電凝鉤、膽囊抓鉗以及5 mm鈦夾。三通道穿刺套管(杭州康基醫(yī)療器械公司，中國)。手術(shù)時(shí)將10 mm腹腔鏡置于患者右側(cè)，兩個(gè)操作孔分別位于患者頭側(cè)及足側(cè),主操作孔在上(見圖1)。

1.3.2 手術(shù)步驟 單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉同常規(guī)LC。患者分腿仰臥位，頭高腳低約30°，左傾15°。術(shù)者位于患者分腿處，助手位于患者左側(cè)。經(jīng)臍上緣至下緣做縱行切口，長2.0～2.5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，盲穿進(jìn)腹，置入三通道穿刺套管，二氧化碳(CO2)氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分離解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，仔細(xì)辨認(rèn)后分別用5 mm鈦夾或5 mm Hem-o-lok夾閉離斷，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊板剝離膽囊，膽囊床止血，自臍孔隨穿刺套管一起娩出膽囊標(biāo)本。分層縫合臍部切口。

表1 兩組患者一般情況比較

注：*代表t值；合并癥包括高血壓、冠心病、糖尿病

表2 A組、B組患者一般情況比較

注：*代表t值;合并癥包括高血壓、冠心病、糖尿病

表3 3組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

Table3 Comparison of intra-operative and post-operative characteristics among three groups of patients

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后并發(fā)癥〔n(%)〕術(shù)后住院時(shí)間(d)手術(shù)相關(guān)費(fèi)用(元)單孔LC A組36824±168324±623(83)31±1210238±237 B組92438±106?68±26?0?28±05 9653±368? 三孔LC組156398±89?△82±36?△1(06)?30±08 8428±395?△ F(χ2)值234166839514408▲2660529140P值00000000000100710000

注：與A組比較，*P<0.05;與B組比較，△P<0.05；▲表示χ2值

圖1 三通道穿刺套管置入方式以及各孔的分工

Figure1 The placement of three-channel trocar and the role of each holes

1.3.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間：從切皮開始到縫合完畢；(2)術(shù)中出血量；(3)并發(fā)癥發(fā)生率；(4)術(shù)后住院時(shí)間；(5)手術(shù)相關(guān)費(fèi)用：手術(shù)以及術(shù)后相關(guān)費(fèi)用。

2 結(jié)果

單孔LC組128例均完成單孔LC，手術(shù)時(shí)間：A組76～98 min，B組38～56 min；同期三孔LC組手術(shù)時(shí)間23～64 min。術(shù)中出血量：A組10～100 ml，B組5～20 ml，同期三孔LC組5～40 ml。3組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中3組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

術(shù)后并發(fā)癥：A組出現(xiàn)膽汁瘺1例，行腹腔鏡探查縫扎治愈；術(shù)后臍部切口感染2例，規(guī)律換藥后治愈。B組無膽汁瘺、膽管損傷以及切口感染等病例。三孔LC組膽汁瘺1例，為迷走小膽管所致，探查縫扎后治愈，無膽管損傷、切口感染。3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于B組和三孔LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

術(shù)后住院時(shí)間：A組2～6 d，B組2～4 d，三孔LC組2～6 d。3組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

手術(shù)相關(guān)費(fèi)用：A組9 438～12 086元，B組9 328～10 279元，三孔LC組7 528～9 623元。3組手術(shù)相關(guān)費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中A組最高，其次為B組，三孔LC組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

本研究通過對單孔LC以及傳統(tǒng)三孔LC治療急性膽囊炎的資料進(jìn)行比較，結(jié)果表明，在術(shù)前兩組一般資料間無差異。再對單孔LC組進(jìn)行細(xì)化分組，根據(jù)學(xué)習(xí)曲線分為A、B兩組，并對術(shù)中和術(shù)后資料與三孔LC組進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組及三孔LC組；而B組患者與三孔LC組比較，手術(shù)時(shí)間延長，但術(shù)中出血量減少，這也提示單孔LC治療存在學(xué)習(xí)曲線，在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)完成應(yīng)該格外提高警惕。

急性膽囊炎由于炎癥浸潤導(dǎo)致膽囊壁增厚、積液，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)加大。因此急性膽囊炎，尤其是急性膽囊炎發(fā)作超過72 h曾被列為LC禁忌[8]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者報(bào)道在急性膽囊炎早期實(shí)施LC同樣是安全可靠的[1]。更有學(xué)者認(rèn)為除了壞疽性膽囊炎，其他類型的急性膽囊炎均為LC的適應(yīng)證。對于超過72 h的亞急性膽囊炎，是否行LC治療尚有爭議，部分研究表明，只要熟悉解剖，仔細(xì)操作，盡早對超過72 h的亞急性膽囊炎進(jìn)行LC，同樣是安全可行的[9-10]。

隨著腹腔鏡技術(shù)朝著更加微創(chuàng)和美容的方向發(fā)展，單孔LC技術(shù)逐漸被患者接受。經(jīng)臍單孔LC由于切口位于臍部，術(shù)后切口相對隱蔽，而較經(jīng)自然腔道手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)相比，實(shí)際創(chuàng)傷小，更易被患者接受[11-12]。但由于單孔腹腔鏡技術(shù)操作中存在管狀視野、器械之間的筷子效應(yīng)、術(shù)野顯露困難等問題，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線較長，因此要求術(shù)者必須熟練掌握腹腔鏡基本技術(shù)以及具有一定的三孔LC經(jīng)驗(yàn)[13]。本研究結(jié)果顯示，在單孔LC開展早期，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量要高于熟練期以及三孔LC。

前文提到的單孔腹腔鏡手術(shù)存在管狀視野以及器械間的筷子效應(yīng)，因此在腹腔鏡的選擇上常采用30°鏡；而對于器械的選擇上，部分單位會(huì)選擇可彎曲腹腔鏡器械，交叉操作器械以及術(shù)中對膽囊進(jìn)行懸吊等，本研究除了早期使用過可彎曲器械外，其余全部使用常規(guī)腹腔鏡器械完成手術(shù)。對于術(shù)野顯露，除了患者體位，助手的配合也是至關(guān)重要的，對于部分患者可能存在的肝臟左內(nèi)葉遮擋術(shù)野，助手的作用將顯得至關(guān)重要。此外，對于三通道穿刺套管的擺放，本研究采用的腹腔鏡位于患者右側(cè)，兩個(gè)操作孔上下排列，將有助于術(shù)野顯露，減少器械間的干擾。

當(dāng)然，單孔LC治療急性膽囊炎的普及過程中有些問題可能是難以避免的。首先，術(shù)中解剖難以辨認(rèn)造成的誤損傷，在堅(jiān)持盡早手術(shù)的原則上，仔細(xì)耐心地進(jìn)行膽囊管和膽囊動(dòng)脈的分離，如果遇到壞疽性膽囊炎或者復(fù)雜病例，應(yīng)該果斷中轉(zhuǎn)三孔LC甚至行開腹手術(shù)以避免膽管損傷等并發(fā)癥；其次，單孔腹腔鏡切口脂肪液化感染，由于臍部切口較穿刺套管相比要小，術(shù)中套管對切口周圍脂肪擠壓作用明顯，這可能是引起術(shù)后切口脂肪液化感染的原因之一，因此，不要一味地縮小臍部切口，切口過小會(huì)造成套管置入困難，顯露不清等。掌握的原則為2.0～2.5 cm，兩橫指原則——示指和中指。此外，對于肥胖患者，對切口的護(hù)理應(yīng)該受到重視。上腹部手術(shù)病史曾被認(rèn)為行LC的禁忌，我們認(rèn)為不應(yīng)該一概而論，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估腹腔粘連情況，絕大部分患者仍然能從中獲益[6]。

對于急性膽囊炎72 h手術(shù)時(shí)機(jī)的問題，這個(gè)人為劃分的概念并不能真實(shí)反映患者局部炎癥狀態(tài)。雖然急性膽囊炎72 h后局部炎癥重，甚至導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)改變，但是從患者角度出發(fā)，選擇保守治療繼而行擇期手術(shù)一方面增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，短時(shí)間內(nèi)還會(huì)造成患者生活質(zhì)量的明顯下降，并且會(huì)增加相關(guān)治療費(fèi)用。此外，由于炎癥常在1周左右開始由急性滲出期轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾?，?huì)造成局部解剖困難，因此超過72 h而在7 d以內(nèi)的亞急性膽囊炎患者行單孔LC是可行的。

通過本研究可以看出，單孔LC較三孔LC在術(shù)后住院時(shí)間方面并無明顯差異，存在的問題主要是學(xué)習(xí)曲線相對較長，盡管手術(shù)相關(guān)費(fèi)用增加，但由于其隱瘢痕效果，更容易被患者尤其是中青年患者接受?？梢哉f，單孔LC治療急性膽囊炎，包括發(fā)病1周以內(nèi)的亞急性膽囊炎是安全、有效和可行的。隨著腹腔鏡技術(shù)和器械耗材的不斷進(jìn)步和改進(jìn)，相信會(huì)被更多的患者接受。

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