趙 志，肖玉周，周新社，周建生，尚希福

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療嚴(yán)重性髖關(guān)節(jié)疾病的最有效和最成熟的骨科手術(shù)之一，特別是近年來新材料不斷應(yīng)用于人工假體，人工關(guān)節(jié)松動(dòng)、假體周圍骨溶解、術(shù)后感染等問題的基礎(chǔ)和臨床研究獲得巨大進(jìn)展，使得行THA的患者與日俱增。但隨著時(shí)間的推移，術(shù)后疼痛的病例不斷增加，嚴(yán)重影響THA后效果。因此，對于THA后髖關(guān)節(jié)疼痛原因分析顯得尤為重要。本研究通過對我院2006年1月—2012年1月初次行THA并具有完整資料的229例(238髖)患者進(jìn)行隨訪，探尋THA后髖關(guān)節(jié)疼痛的原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 229例(238髖)患者隨訪至2013年1月，其中155例(164髖)獲得隨訪，隨訪率為67.7%；74例(74髖)失訪，失訪率為32.3%，其中3例死亡者與THA無關(guān)。術(shù)后隨訪時(shí)間1～6年，平均為3.7年。死亡病例、資料不全者、腫瘤患者的THA未計(jì)入本次研究。155例(164髖)患者中，單側(cè)THA 146例，雙側(cè)THA 9例。男68例，左側(cè)25例(25髖)，右側(cè)39例(39髖)，雙側(cè)4例(8髖)；女87例，左側(cè)42例(42髖)，右側(cè)40例(40髖)，雙側(cè)5例(10髖)。年齡為34～81歲，平均57.5歲。初次行THA的原因：股骨頭缺血性壞死67例(74髖)，新鮮股骨頸骨折55例(55髖)，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎15例(15髖)，陳舊性股骨頸骨折7例(7髖)，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例(3髖)，強(qiáng)直性脊柱炎4例(6髖)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例(4髖)。所用假體中，非骨水泥型150例，骨水泥型5例。

1.2 方法 本組患者隨訪主要以門診復(fù)查為主，電話隨訪、主動(dòng)上門和信件隨訪相輔。隨訪時(shí)初次篩選采用Charnley髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(包括疼痛、行走功能和活動(dòng)度3項(xiàng)，每項(xiàng)6分，滿分18分)。髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛患者進(jìn)一步用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(包括疼痛、功能、畸形和活動(dòng)度，總分為100分)，并記錄患者術(shù)后開始疼痛的部位、疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、嚴(yán)重程度、發(fā)作特點(diǎn)、疼痛出現(xiàn)時(shí)的伴隨癥狀、并發(fā)癥等。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白。對懷疑THA后髖關(guān)節(jié)疼痛是感染引起的患者，進(jìn)一步做髖關(guān)節(jié)診斷性穿刺和穿刺液涂片、染色與培養(yǎng)。分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查雙髖X線正位片和患髖側(cè)位片，以后每隔1年常規(guī)復(fù)查1次，最后1次隨訪X線平片與術(shù)后最初和每次復(fù)查所攝X線平片相比較，觀察內(nèi)容包括有無假體松動(dòng)、假體周圍骨折、脫位、感染、異位骨化等。13例患者行CT檢查，包括腰椎間盤和雙髖關(guān)節(jié)；7例患者采用發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(ECT)進(jìn)行骨掃描檢查。

1.3 疼痛程度的判定 對于確定為THA后髖關(guān)節(jié)疼痛的患者，采用視覺模擬評分法(visual analogul scale，VAS)評估患者的疼痛程度：無疼痛，VAS評分為0；輕度疼痛，VAS評分為1～3分，間歇發(fā)作，不影響患者的日常活動(dòng)及睡眠，無需用藥；中度疼痛，VAS評分為4～6分，時(shí)常發(fā)作，影響患者的日?；顒?dòng)，輕度影響睡眠，有時(shí)需要消炎鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛癥狀；重度疼痛，VAS評分為7～10分，持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)，疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒，需要用麻醉類藥品來緩解病痛。

2 結(jié)果

155例(164髖)獲得最終隨訪的患者中，門診復(fù)查93例，電話隨訪36例，信件隨訪18例，上門隨訪8例。隨訪發(fā)現(xiàn)17例(18髖)(11.0%)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，其中輕度疼痛5例，中度疼痛7例，重度疼痛5例。

根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析17例(18髖)患者THA后髖關(guān)節(jié)疼痛的原因。關(guān)節(jié)內(nèi)因素8例(47.1%)，包括3例假體脫位(見圖1)、2例假體感染(見圖2)、2例無菌性炎癥、1例假體松動(dòng)(見圖3)；關(guān)節(jié)外因素4例(23.5%)，包括3例腰椎源性疾病、1例異位骨化；其他原因5例(29.4%)，包括2例心理及精神因素、3例不明原因。具體的疼痛原因及其疼痛程度見表1。

表1 17例(18髖)患者THA后髖關(guān)節(jié)疼痛的原因及其疼痛程度

Table1 Cause of postoperative hip pain and pain degree among 17 patients(18 hips) who had THA

疼痛原因例數(shù)(患髖數(shù))構(gòu)成比(%)疼痛程度關(guān)節(jié)內(nèi)因素 假體脫位3(3) 176重度 假體感染2(2) 118中度 無菌性炎癥2(3)?1181例重度，1例中度 假體松動(dòng)1(1) 59中度關(guān)節(jié)外因素 腰椎源性疾病3(3) 1762例中度，1例重度 異位骨化1(1) 59輕度其他因素 心理及精神因素2(2) 118輕度 不明原因3(3) 1762例輕度，1例中度合計(jì)17(18) 1000

注：疼痛程度根據(jù)VAS判定；*包括1例(2髖)強(qiáng)直性脊柱炎和1例(1髖)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

圖1 患者，男，68歲，右側(cè)THA后1年6個(gè)月發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位

Figure1 1 years and 6 months after THA，dislocation of right hip joint prosthesis was found in a 68 years old man

圖2 患者，男，72歲，右側(cè)股骨頸骨折行THA后2年4個(gè)月發(fā)生假體感染

Figure2 2 years and 4 months after THA，prosthesis infection was found in a 72 years old man with right femoral neck fracture

圖3 患者，女，65歲，THA后4年6個(gè)月出現(xiàn)股骨假體松動(dòng)

Figure3 4 years and 6 months after THA，femoral prosthesis loosening was found in a 65 years old female patient

3 討論

人工THA的目的是解除疼痛和改善功能，THA后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛將意味著手術(shù)失敗，而術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛常是患者再次就診的主要原因。丹麥的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，THA后患者慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)28.1%，12.1%的患者因慢性疼痛影響到了日常生活[1]。引起疼痛的主要原因常分為關(guān)節(jié)內(nèi)因素和關(guān)節(jié)外因素，前者包括感染，人工假體松動(dòng)、脫位及不穩(wěn)定，假體周圍骨折，假體斷裂，骨溶解，磨損顆粒引起的滑膜炎，假體的排異反應(yīng)或過敏反應(yīng)等；后者包括腰椎病變(腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、脊柱滑脫或不穩(wěn)、脊柱關(guān)節(jié)炎)，血管病變?nèi)缪茏枞?、神?jīng)損傷(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、感覺異常性骨痛)，反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，異位骨化，大轉(zhuǎn)子滑囊炎，原發(fā)性惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，疝(腹股溝疝、股疝)，牽涉痛，韌帶肌肉原因等；其他因素如軟組織撞擊綜合征、皮下神經(jīng)瘤、心理、精神因素以及不明原因的疼痛等。本研究對THA后患者髖關(guān)節(jié)疼痛的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)因素是導(dǎo)致THA后髖關(guān)節(jié)疼痛的最主要原因，其中假體脫位占17.6%，假體感染和無菌性炎癥均占11.8%，假體松動(dòng)占5.9%；髖關(guān)節(jié)外因素中腰椎源性疾病占17.6%，異位骨化占5.9%；其他因素還有心理及精神因素，占11.8%。

3.1 假體脫位及不穩(wěn)定 初次THA后髖關(guān)節(jié)脫位是引起髖關(guān)節(jié)疼痛的原因之一，其發(fā)生率為0.4%～11.0%[2]。臨床診斷較容易。造成THA后假體脫位的原因是多方面的，早期假體脫位多由于軟組織張力差，假體位置不當(dāng)、感染、患者依從性差等；后期假體脫位與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸增大、假體松動(dòng)、神經(jīng)肌肉及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織對假體限制力減弱有關(guān)。發(fā)生于3個(gè)月以內(nèi)的假體脫位為早期脫位，一般不需要手術(shù)治療，保守治療可獲得成功，同時(shí)發(fā)生再脫位的機(jī)會(huì)很??；后期發(fā)生遲發(fā)性脫位可能是隨著時(shí)間的推移，患者髖關(guān)節(jié)假性關(guān)節(jié)囊逐漸僵硬并導(dǎo)致軟組織的限制效果減低，也可能是聚乙烯磨損導(dǎo)致了股骨頭假體逐漸深陷于髖臼內(nèi)襯，繼而誘發(fā)撞擊并加重患者關(guān)節(jié)不穩(wěn)。女性、初次THA時(shí)年齡相對較輕、曾有半脫位但無脫位、有明確的創(chuàng)傷史、近期認(rèn)知和神經(jīng)功能減退可能是遲發(fā)性不穩(wěn)的先兆。Howie等[3]研究表明，使用36 mm股骨頭假體的髖關(guān)節(jié)比使用28 mm股骨頭假體的患者假體脫位的發(fā)生率顯著降低，因?yàn)檩^大直徑的股骨頭能獲得一個(gè)相對較大的頭頸比，在面臨假體關(guān)節(jié)間撞擊前已增加了髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。Hailer等[4]對因脫位而進(jìn)行翻修患者的年齡、性別、早期診斷、手術(shù)方法、假體頭尺寸進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)增加股骨頭的尺寸可以減少脫位風(fēng)險(xiǎn)，22 mm比28 mm的股骨頭有更高的翻修風(fēng)險(xiǎn)，后路和微創(chuàng)方法的使用比直接外側(cè)入路有較高的翻修率，患者術(shù)前診斷股骨頸骨折或股骨頭壞死有較高的脫位風(fēng)險(xiǎn)，而女性患者比男性有較低風(fēng)險(xiǎn)。

本組患者使用股骨頭假體直徑為28 mm，髖臼直徑≤54 mm。3例假體脫位患者未見骨折等其他并發(fā)癥，治療采用閉合手法復(fù)位和制動(dòng)，未行翻修手術(shù)，隨訪中未再發(fā)生假體脫位?？赡茉蛟谟诿撐怀２皇求y關(guān)節(jié)假體安裝角度出現(xiàn)問題，而是由于術(shù)前對患者教育不夠，出院后一些不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或創(chuàng)傷而導(dǎo)致假體脫位。需要指出的是：雖然THA后假體脫位多數(shù)可通過閉合復(fù)位保守治療獲得良好療效，但其關(guān)鍵還是在于預(yù)防，具體內(nèi)容包括：圍術(shù)期的患者教育(包括功能鍛煉的時(shí)間、鍛煉的方式及需要避免的危險(xiǎn)姿勢)，選用合適的假體(假體大小和設(shè)計(jì))和手術(shù)入路、修復(fù)外旋肌和其他軟組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中注意假體位置的安放等。THA后假體不穩(wěn)定是由多種因素引起的，如老年患者對疾病認(rèn)知能力的下降、并發(fā)癥的存在；肥胖患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生軟組織的撞擊，例如屈髖時(shí)較粗的肢體與明顯突出的腹部相接觸容易導(dǎo)致脫位；肢體較長的高個(gè)患者的力臂較長，增加了髖關(guān)節(jié)的作用力，有假體脫位的趨勢；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死、骨折和感染性關(guān)節(jié)炎與初步診斷為骨性關(guān)節(jié)炎的患者相比假體脫位較常見。在所有髖關(guān)節(jié)置換的疾病中，急性骨折是最容易出現(xiàn)假體脫位的。臨床醫(yī)生應(yīng)通過精確的手術(shù)技術(shù)最大限度地減少造成不穩(wěn)定的因素，不斷地從手術(shù)入路的選擇、軟組織的修復(fù)、股骨頭的大小、最佳的假體位置和植入的方法等方面研究，以減少假體脫位的發(fā)生率。

脫位采用非手術(shù)治療大多數(shù)是有效的，若非手術(shù)治療不成功則應(yīng)采用手術(shù)治療，如假體位置不當(dāng)(尤其是髖臼假體)，應(yīng)重新定位；如存在碰撞，應(yīng)清除骨贅、提高頭頸比；如果股骨頭直徑過小，可考慮更換大頭；如內(nèi)襯磨損嚴(yán)重，可更換內(nèi)襯或更換高邊內(nèi)襯；如軟組織張力不足，應(yīng)考慮行關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)、轉(zhuǎn)子移位術(shù)、增加偏心距或頸的長度。

3.2 假體感染 感染是引起疼痛的一個(gè)重要原因，80%～90%的THA后感染患者首發(fā)癥狀是關(guān)節(jié)疼痛[5]，感染性疼痛最大特點(diǎn)是靜息痛、夜間痛，疼痛為持續(xù)性。也是人工THA后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生置換后感染，常意味著治療時(shí)間的延長，給患者造成很大痛苦，給醫(yī)師增加很大壓力。雖然大部分病例經(jīng)二期翻修后能徹底根除感染，但術(shù)后效果要比無此并發(fā)癥的差。多次手術(shù)可能加重體弱患者的其他疾病。所以預(yù)防感染比治療感染更重要。最新報(bào)道初次關(guān)節(jié)置換的感染率在0.5%～2.0%[6]，初次關(guān)節(jié)置換的患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)感染率最高，4～6周后達(dá)到平臺(tái)期。

THA后感染的臨床診斷主要依靠臨床癥狀與體征、血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)、組織病理學(xué)、影像學(xué)等檢查綜合分析的。對于急性的、嚴(yán)重的感染患者，診斷較為容易。而對于慢性感染，癥狀和體征隱匿診斷較困難。本組患者隨訪中有2例(2髖)術(shù)后發(fā)生假體感染，其中1例發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月左右，1例發(fā)生在術(shù)后2年4個(gè)月，首發(fā)癥狀均是疼痛。

預(yù)防感染的途徑包括增加機(jī)體抵抗力、減少細(xì)菌污染等，預(yù)防THA近期感染的措施包括：術(shù)前注意全身檢查，確定有無感染和病灶存在；術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌術(shù)，圍術(shù)期靜脈使用抗生素，最理想的應(yīng)用抗生素時(shí)間為術(shù)前30～60 min，預(yù)防性抗生素的使用仍然是預(yù)防感染的惟一、有效方法；一旦術(shù)后切口出現(xiàn)滲出、紅腫等跡象必須及時(shí)處理，必要時(shí)行清創(chuàng)術(shù)。遠(yuǎn)期應(yīng)注意對患者全身其他部位尤其是口腔牙齒、肺及泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防和及時(shí)的全身抗生素治療。Sukeik等[7]報(bào)道使用脈沖灌洗能夠去除手術(shù)切口內(nèi)近87%的細(xì)菌，能有效降低術(shù)后感染率。人工THA后感染主要病原菌是革蘭陽性菌，其中最為常見的是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌細(xì)菌。Fulkerson等[8]2006年對146例全髖和全膝翻修194個(gè)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽結(jié)果進(jìn)行分析，其中金黃色葡萄球菌占35%，表皮葡萄球菌占31%，鏈球菌占11%，腸球菌占7%，大腸埃希菌占2%，銅綠假單胞菌占3%，棒狀桿菌占2%，其他占9%。

人工THA后感染治療的基本原則是應(yīng)用抗生素和手術(shù)徹底清創(chuàng)相結(jié)合，Krasin等[9]認(rèn)為THA后一旦診斷為感染，用抗生素治療未見好轉(zhuǎn)，可考慮切開，在假體表面生物膜形成前徹底清創(chuàng)、沖洗，保留假體，術(shù)后規(guī)律應(yīng)用抗生素，治愈THA后感染成功率達(dá)71%。一期手術(shù)治療具有減少患者住院時(shí)間、降低費(fèi)用、只需接受一次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，適用于軟組織極少受累、致病菌毒力較弱、術(shù)前已給予抗生素治療的患者。晚期慢性感染采用二期翻修是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。近期Kim等[11]報(bào)道，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)感染處理技術(shù)，采用二期植入非骨水泥假體治療130例全髖關(guān)節(jié)慢性感染患者，平均隨訪10年治愈率達(dá)到98.5%；Fink等[12]報(bào)道36例采用非骨水泥假體植入二期治療全髖關(guān)節(jié)慢性感染患者，隨訪35個(gè)月感染治愈率達(dá)到100%。因此，THA后假體感染二期翻修采用非骨水泥假體植入是可行的。保留假體的清創(chuàng)術(shù)由于創(chuàng)傷最小且能很好地保留患肢功能正越來越受到患者的關(guān)注[13]，但僅適用于早期感染患者，對于遲發(fā)型感染原則上是去除假體，不能對保留假體存有僥幸心理。本組2例THA后假體感染致髖關(guān)節(jié)疼痛患者均行二期翻修手術(shù)，術(shù)后疼痛減輕或消失。目前對于假體感染的診斷和治療仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)行多中心隨機(jī)的大樣本試驗(yàn)，明確假體感染的易感因素及防治措施，以減少患者THA后髖關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。

3.3 無菌性炎癥 金屬離子、金屬過敏反應(yīng)、磨損顆粒、對假體的免疫反應(yīng)、患者自身存在結(jié)締組織系統(tǒng)疾病等因素，均會(huì)導(dǎo)致THA后髖關(guān)節(jié)疼痛。目前臨床使用的一些金屬具有潛在毒性作用，毒性作用可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。金屬假體和磨損的碎屑均可能釋放具有化學(xué)活性的離子，假體負(fù)重面產(chǎn)生磨損顆粒是宿主對磨屑一種接觸性免疫系統(tǒng)疾病，磨損顆粒能夠刺激細(xì)胞分泌多種炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子，會(huì)誘發(fā)炎性異物肉芽組織的形成，造成髖關(guān)節(jié)疼痛。Campbell等[14]研究報(bào)道1 500例THA患者中4例因金屬-金屬假體過敏而出現(xiàn)術(shù)后疼痛，疼痛部位在腹股溝區(qū)。無菌性炎癥所致疼痛診斷困難，因此臨床實(shí)際工作中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對于術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛的患者，在排除其他原因后應(yīng)進(jìn)行生物學(xué)檢查，定期復(fù)查X線片，以獲得臨床資料，為診治提供依據(jù)。

3.4 假體松動(dòng) THA后晚期發(fā)生的骨吸收、骨溶解、骨缺損而導(dǎo)致的假體任何一部分松動(dòng)都會(huì)引起疼痛，是術(shù)后產(chǎn)生疼痛的常見原因，是影響THA遠(yuǎn)期療效最大的問題。此外，骨溶解仍是THA最主要的并發(fā)癥，年輕、男性、活動(dòng)量大可能是骨溶解的臨床重要危險(xiǎn)因素。如果假體置換術(shù)后相當(dāng)長時(shí)間髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，就應(yīng)該考慮是否發(fā)生假體松動(dòng)，其與感染性疼痛最大的區(qū)別在于假體松動(dòng)引起的疼痛與負(fù)重有關(guān)，休息后癥狀消失或減輕，髖關(guān)節(jié)功能下降；股骨側(cè)假體松動(dòng)表現(xiàn)在大腿外側(cè)、膝內(nèi)側(cè)或膝前疼痛，髖臼側(cè)假體松動(dòng)疼痛局限于腹股溝部、臀部。本組隨訪時(shí)1例(1髖)患者THA后出現(xiàn)假體松動(dòng)，其直接原因是骨溶解所引起的骨性支持結(jié)構(gòu)力學(xué)性能下降，造成假體機(jī)械性能喪失。假體對線不良、組配髖臼使用不當(dāng)均會(huì)影響聚乙烯的磨損率。如果髖臼杯外展角度偏大，應(yīng)力將集中在臼杯的外緣，導(dǎo)致早期出現(xiàn)磨損，特別是組配型髖臼。髖臼假體的類型對磨損率也有影響。改進(jìn)負(fù)重表面對提高人工關(guān)節(jié)的壽命已顯示出良好的效果，在有條件時(shí)可通過選用更耐磨的界面材料來提高假體遠(yuǎn)期生存率。

Marchetti等[15]通過單因素和多變量研究分析發(fā)現(xiàn)無菌性松動(dòng)是翻修的第一位原因(占42.1%)，是THA后引起髖關(guān)節(jié)疼痛的第一位原因。非骨水泥假體生物學(xué)固定早期微動(dòng)導(dǎo)致纖維性固定是假體松動(dòng)引起髖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，組織相容性及彈性模量非常優(yōu)秀的多孔涂層假體表面骨長入更佳，這種固定可以降低術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率，并能減少股骨近端應(yīng)力遮擋。臨床在對THA后疼痛患者評估時(shí)發(fā)現(xiàn)假體表面出現(xiàn)纖維長入可能是疼痛的潛在原因，骨長入固定假體表面期疼痛出現(xiàn)率為8%，而纖維固定假體表面期疼痛出現(xiàn)率為35%[16]。纖維固定假體表面期出現(xiàn)疼痛可能是假體設(shè)計(jì)上的缺陷、所選手術(shù)器械不配套或患者股骨近端髓腔形態(tài)存在差異等因素，致使假體與周圍骨質(zhì)不能緊密接觸及微動(dòng)的存在，使骨長入受阻，纖維組織生成，形成假體的纖維性固定。假體表面長入只限于近端，主要是多孔表面多位于股骨假體柄近端，股骨柄尖端應(yīng)力集中可導(dǎo)致股骨柄近端假體早期穩(wěn)定性不良，假體柄遠(yuǎn)端后期就出現(xiàn)微動(dòng)、晃動(dòng)，大直徑股骨頭假體與剛性強(qiáng)度較低、稀疏骨組織間彈性模量不匹配所致周圍皮質(zhì)骨反應(yīng)，負(fù)重時(shí)股骨柄尖端應(yīng)力集中，周圍皮質(zhì)骨也產(chǎn)生骨反應(yīng)，二者均可導(dǎo)致患髖輕、中度疼痛的發(fā)生。Herzwurm等[17]用锝99-亞甲基二膦酸鹽(99Tc-MDP)做骨掃描，發(fā)現(xiàn)股骨柄尖端(即第Ⅳ區(qū))掃描強(qiáng)度增高伴有該區(qū)皮質(zhì)骨反應(yīng)性增厚，證實(shí)了股骨尖端應(yīng)力集中是導(dǎo)致患髖疼痛的生物力學(xué)因素。因此，擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)考慮股骨干自身解剖力線，股骨距部擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)適度偏后，與股骨干的生理弧度一致，可避免安裝假體時(shí)偏離髓腔中心，產(chǎn)生股骨柄應(yīng)力集中，導(dǎo)致術(shù)后疼痛。

假體松動(dòng)產(chǎn)生的疼痛可先用非甾體抗炎藥緩解，如疼痛劇烈不能緩解，應(yīng)及時(shí)行翻修手術(shù)，早日減輕患者的痛苦，防止假體周圍骨質(zhì)進(jìn)一步破壞。本組1例假體松動(dòng)患者所致的疼痛行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后疼痛消失。

3.5 腰椎源性疾病 某些患者THA后疼痛未見明顯改善時(shí)，應(yīng)考慮疼痛可能為關(guān)節(jié)外因素所致，如腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥等。本組病例中3例(3髖)患者術(shù)后疼痛仍未緩解，1例患者比術(shù)前疼痛加重，經(jīng)體格檢查及影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查后，基本排除關(guān)節(jié)內(nèi)源性因素，腰椎CT檢查示2例腰椎間盤突出，1例腰椎管狹窄?？紤]術(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)范圍小而未表現(xiàn)出下肢疼痛，髖關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)范圍增加，原先隱藏的腰椎源性疼痛所致的間歇性跛行和神經(jīng)缺血的改變。2例腰椎間盤突出患者經(jīng)康復(fù)保守治療后疼痛癥狀基本緩解，腰椎管狹窄患者保守治療后無緩解，于THA后3個(gè)月再次住院行腰椎管減壓術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀消失。因此，臨床工作中，行THA前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和認(rèn)真查體，對于有腰部疼痛癥狀史的患者需要做腰椎MRI或CT進(jìn)一步檢查以明確診斷。

3.6 異位骨化 異位骨化是THA后引起疼痛又一常見原因，術(shù)后異位骨化發(fā)生率高。Fingeroth等[18]曾報(bào)道如果不預(yù)防，THA后骨化性肌炎發(fā)生率高達(dá)88%。但有明顯癥狀、影響功能的不多。臨床癥狀主要為術(shù)后局部疼痛、腫脹。Dodenhoff等[19]研究報(bào)道THA后并發(fā)異位骨化疼痛患者中，64%的患者M(jìn)arks分級為2～4級，有異位骨化并發(fā)癥的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛占88%。本組有1例(1髖)患者THA后發(fā)生異位骨化，出現(xiàn)在術(shù)后9個(gè)月，髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能輕度受限，X線片可見鈣化及骨組織結(jié)構(gòu)，證實(shí)為異位骨化，Brooker分級為Ⅱ級，VAS評分屬輕度疼痛，對患者髖關(guān)節(jié)功能影響小，因此在隨訪中僅給予保守治療，即非甾體抗炎藥吲哚美辛治療，75 mg/d，連續(xù)服用3周后疼痛明顯緩解。隨訪1年后功能逐漸恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)疼痛消失。Higo等[20]通過單變量分析認(rèn)為異位骨化與男性、髖強(qiáng)直、假體類型、增生性骨關(guān)節(jié)炎、術(shù)前活動(dòng)度及失血量有關(guān)，而多變量分析僅3個(gè)變量與其相關(guān)，即髖強(qiáng)直、增生性骨關(guān)節(jié)炎及假體類型(陶瓷對陶瓷)。

異位骨化的預(yù)防主要是口服非甾體抗炎藥如吲哚美辛等，患髖局部小劑量放射療法也可預(yù)防THA后異位骨化發(fā)生，并且不會(huì)影響術(shù)后的康復(fù)，也可預(yù)防異位骨化切除術(shù)后的復(fù)發(fā)。術(shù)中注意操作輕柔，止血徹底，碎骨盡量清理干凈，髓腔沖洗，術(shù)后行負(fù)壓吸引避免血腫形成，也是控制異位骨化發(fā)生發(fā)展的重要措施，尤其是對于高?；颊?。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，THA后疼痛的原因還有：應(yīng)力性骨折、術(shù)后髓腔高壓癥、假體周圍骨折、假體斷裂、肢體不等長、髖臼撞擊綜合征、代謝性疾病、惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、髂腰肌炎、血管阻塞或反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等[21]。近年來某些患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)機(jī)體和金屬假體之間的排異反應(yīng)或過敏反應(yīng)而導(dǎo)致的疼痛，正逐漸被臨床醫(yī)生所關(guān)注。本組病例隨訪中未出現(xiàn)以上病例，可能與樣本少、隨訪率低、臨床資料不全等有關(guān)。

3.7 心理、精神因素及不明原因引起的疼痛 THA后隨訪中最多關(guān)注的是患髖關(guān)節(jié)功能和術(shù)后并發(fā)癥，而對由此給患者造成的心理精神影響的研究不多，國外學(xué)者最近開始對此有所關(guān)注。Howard等[22]研究認(rèn)為THA后患者精神心理疾病患病率為3.3%～31.0%。本組2例(2髖)患者排除能引起疼痛的因素后，給予安慰劑和心理治療后疼痛癥狀明顯緩解，故考慮疼痛為精神心理因素所致，臨床診斷應(yīng)特別慎重，醫(yī)生要高度重視。隨訪中有3例(3髖)疼痛患者病因始終不明，臨床上密切觀察隨訪，定期復(fù)查，疼痛不能緩解時(shí)可考慮進(jìn)行手術(shù)探查。

3.8 本研究的不足及體會(huì) (1)本組患者隨訪率低，僅為67.7%，失訪率為32.3%。(2)本組病例偏少，尤其是骨水泥型假體病例較少，所以在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)可能存在偏差。(3)本組在隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分病例對人工關(guān)節(jié)假體標(biāo)簽無記載或記載不全，人工髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品來自多個(gè)關(guān)節(jié)公司，術(shù)前無評分等情況，臨床資料不全給后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析帶來困難，嚴(yán)重影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可信度。此外，我院THA還未納入數(shù)據(jù)庫管理，影像學(xué)評估的主觀性較強(qiáng)。(4)應(yīng)培養(yǎng)大批專業(yè)康復(fù)醫(yī)師和物理治療師，積極提高人工THA后康復(fù)水平，康復(fù)教育與術(shù)后鍛煉應(yīng)貫穿術(shù)前、術(shù)后，直到功能完全康復(fù)。

總之，THA后疼痛是一個(gè)復(fù)雜的問題，需參考骨科疼痛管理規(guī)范處理。一個(gè)術(shù)后仍疼痛的關(guān)節(jié)對患者和術(shù)者都是一個(gè)巨大的壓力和負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步深入研究和探討是非常必要的，也是擺在我們面前的一個(gè)重大課題。

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