李秋玲，崔 紅，姚明月，章 凡，蔣翠云，劉彩霞

近年來，我國的剖宮產(chǎn)率高居不下，其原因很多，比較重要的一點就是孕產(chǎn)婦害怕疼痛，從心理上抵觸陰式分娩而接受剖宮產(chǎn)［1］。針對這個問題，本研究采用問卷調(diào)查的形式，探討了分娩時環(huán)境因素與產(chǎn)婦疼痛感知的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 調(diào)查對象 采用簡單隨機抽樣的方法選取2013年1—6月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦283例為調(diào)查對象，均符合以下條件:單胎，頭位，健康，低危，初產(chǎn)，孕足月，宮縮自發(fā)性開始，產(chǎn)程自然進展和結(jié)束，產(chǎn)后母嬰健康狀況良好。

1．2 方法 在產(chǎn)后24～48 h內(nèi)，經(jīng)產(chǎn)婦及家人知情同意，完成相關(guān)調(diào)查表。產(chǎn)婦及其看護者 (包括家人及相關(guān)醫(yī)護人員)在填寫調(diào)查表前均對該調(diào)查毫不知情。

調(diào)查表主要包括3部分:(1)產(chǎn)婦的一般情況，包括年齡、孕齡、學(xué)歷、職業(yè)、身高、體質(zhì)量等;(2)患者自覺的疼痛時間及評估疼痛程度的視覺模擬評分 (VAS)量表:一條10 cm長的直線，最左端為0，代表一點不痛;最右端為10 cm，代表最糟糕的疼痛。產(chǎn)婦以左端為起點，在線上做一個標(biāo)記，代表其疼痛強度，VAS≥5分提示疼痛明顯，VAS≥8分提示疼痛劇烈;(3)分娩時所經(jīng)歷的環(huán)境因素，共18項，包括產(chǎn)房患者多、限制活動、環(huán)境陌生、醫(yī)生不耐心、助產(chǎn)士不耐心、醫(yī)生不熟悉、助產(chǎn)士不熟悉、環(huán)境嘈雜、內(nèi)診疼痛、限制飲食、持續(xù)胎心監(jiān)護、住院時間長、胎心不正常、燈光亮、陪產(chǎn)人員多、陪產(chǎn)人員少、缺乏隱私、內(nèi)診次數(shù)多。此外，還有部分內(nèi)容關(guān)于產(chǎn)婦的自我評價和對分娩體驗的評價。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計檢驗。計量資料以 (±s)表示，計數(shù)資料以例數(shù) (百分比)表示。

2 結(jié)果

283例產(chǎn)婦年齡為19～34歲，平均 (25．9±4．2)歲;孕齡為37～41+6周;大專以上學(xué)歷者166例 (58．7%);身高為156～173 cm，平均 (162．5±5．7)cm;孕期體質(zhì)量增長3～17 kg，平 均 (9．3 ± 3．1)kg。新 生 兒 的 平 均 體 質(zhì) 量 為(3 336．5 ±10．7)g。

2．1 產(chǎn)婦對疼痛的評估 根據(jù)283例產(chǎn)婦對疼痛的自我感受，疼痛不明顯的時間為1～11 h，平均 (4．7±2．9)h;疼痛可以忍受的時間為1～4 h，平均 (2．7±1．3)h;疼痛難以忍受的時間為 0．5 ～9 h，平均 (1．3 ±0．6)h。151 例 (53．4%)產(chǎn)婦疼痛難以忍受的時限為1 h，57例 (20．1%)產(chǎn)婦為2 h。

283例產(chǎn)婦中，VAS=6分3例 (1．1%)，VAS=7分51例 (18．0%)，VAS=8分99例 (35．0%)，VAS=9分83例(29．3%)，VAS=10分47例 (16．6%)。VAS≥8分者229 例(80．9%)，無一例 VAS≤5分;VAS平均為 (8．4±1．3)分。

2．2 產(chǎn)程中產(chǎn)婦疼痛感知與環(huán)境因素的關(guān)系

2．2．1 283例產(chǎn)婦在調(diào)查表列出的18項環(huán)境因素中，無序勾選出認為影響自己疼痛感知的因素，發(fā)現(xiàn)排第一和第二位的環(huán)境因素分別為環(huán)境陌生 (86．6%)和內(nèi)診疼痛 (83．7%)，助產(chǎn)士不耐心 (4．9%)排在最后一位 (見表1)。

產(chǎn)婦在分娩過程中的內(nèi)診次數(shù)為3～15次，平均 (6．3±3．1)次。172例 (60．8%)的產(chǎn)婦內(nèi)診次數(shù)＞5次。產(chǎn)婦能夠承受的內(nèi)診次數(shù)為3～8次，平均 (4．4±1．7)次。

表1 283例低危初產(chǎn)婦對分娩時影響疼痛感知的環(huán)境因素排序Table 1 The ordering of environmental factorswhich effecting pain perception of 283 low-risk primapara during labor

2．2．2 283例產(chǎn)婦在調(diào)查表列出的18項環(huán)境因素中，選擇5個認為對疼痛感知有影響的環(huán)境因素，并按照影響程度從強至弱排序。結(jié)果顯示，第一位中選擇次數(shù)最多的是環(huán)境陌生(122例，43．1%)，其次是內(nèi)診疼痛 (47例，16．6%)和內(nèi)診次數(shù)多 (35例，12．4%);第二位中選擇次數(shù)最多的是環(huán)境陌生 (98例，34．6%)，其次是醫(yī)生不熟悉 (56例，19．8%)和助產(chǎn)士不熟悉 (29例，10．2%);第三位的順序為內(nèi)診疼痛(121例，42．8%)、環(huán)境嘈雜 (62例，21．9%)和醫(yī)生不熟悉 (44例，15．5%);第四位的順序為環(huán)境嘈雜 (101例，35．7%)、醫(yī)生不熟悉 (33例，11．7%)和環(huán)境陌生 (30例，10．6%);第五位的順序為限制活動 (86例，30．4%)、產(chǎn)房擁擠 (52例，18．4%)和缺乏隱私 (48例，17．0%)。

2．3 產(chǎn)婦的自我評價和對分娩體驗的評價 283例產(chǎn)婦中，100．0%的產(chǎn)婦對自己在產(chǎn)程中的表現(xiàn)評價為非常滿意和為自己驕傲，275例 (97．2%)產(chǎn)婦對家人的評價是非常滿意，189例 (66．8%)認為醫(yī)生和助產(chǎn)士的鼓勵非常有幫助。

108例 (38．2%)產(chǎn)婦認為自己對分娩了解不夠;94例(33．2%)產(chǎn)婦認為分娩的過程很艱難;126例 (44．5%)產(chǎn)婦表示再不想經(jīng)歷;187例 (66．1%)表示有滿足感和成就感;151例 (53．4%)產(chǎn)婦表示分娩讓自己成熟。總之，181例 (64．0%)的產(chǎn)婦認為分娩是一個積極的體驗，102例(36．0%)的產(chǎn)婦認為分娩是一個負性的體驗。

3 討論

近年來，我國剖宮產(chǎn)率一直高居不下，已經(jīng)成為世界之最。其中一個很重要的原因就是產(chǎn)婦對疼痛的恐懼。剖宮產(chǎn)和麻醉的技術(shù)越來越成熟，的確可以讓產(chǎn)婦逃避分娩的疼痛，但是對母兒的損傷也是顯而易見的［2］。而一些藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法，如硬膜外麻醉，也有很多不良反應(yīng)［3］。因此，如何應(yīng)用非藥物性的措施來緩解產(chǎn)痛，讓產(chǎn)婦有一個積極正面的分娩經(jīng)歷，是產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士迫切需要研究的課題。

3．1 疼痛對分娩及女性情感的影響 產(chǎn)痛是產(chǎn)時的生理、心理［4］、環(huán)境和文化因素與產(chǎn)婦對分娩刺激的理解之間的一種復(fù)雜主觀的相互作用，是分娩應(yīng)激中的重要組成部分。適當(dāng)?shù)奶弁匆鸬恼７置鋺?yīng)激能夠引發(fā)和增強母親及胎兒的適應(yīng)性反應(yīng)，有助于預(yù)防不利的分娩結(jié)局。而難以忍受的疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激過度卻可以使兒茶酚胺分泌增加，從而引起母兒不良結(jié)局，例如母親水電解質(zhì)失衡、產(chǎn)程停滯，新生兒免疫功能受損、高膽紅素血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等，還會影響新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，包括運動能力受損、平衡反應(yīng)受損、注意時間縮短、肌肉協(xié)調(diào)能力和張力受損、嬰兒激惹增加、應(yīng)對能力下降［5］。此外，對于女性來說，分娩是人生中最重要的事件，分娩的經(jīng)歷受生理和心理因素的影響。分娩經(jīng)歷對女性的情感狀況非常重要。超出極限的疼痛所帶來的不愉快分娩經(jīng)歷會負面影響母親對嬰兒的接納過程，減少其對后代的慈愛，明顯推遲孕育下一個孩子的時間，孕育孩子的數(shù)量也會更少［6］。本次調(diào)查顯示，80．9%的產(chǎn)婦VAS≥8分。但是，僅64．0%的產(chǎn)婦認為分娩是一個積極的體驗，具有滿足感、成就感，能夠讓自己成熟。100．0%的產(chǎn)婦對自己在產(chǎn)程中的表現(xiàn)非常滿意和為自己驕傲。這說明，雖然分娩是個“疼痛”的經(jīng)歷，但是不一定是“痛苦”的經(jīng)歷，大部分產(chǎn)婦還是會有一個積極的分娩體驗。此外，根據(jù)本研究的結(jié)果，53．4%的患者疼痛難以忍受的時限為1 h，20．1%的患者為2 h，也說明分娩疼痛并不如想象中那么可怕。

3．2 環(huán)境因素在產(chǎn)程中對疼痛感知的影響 一個產(chǎn)婦對痛苦的內(nèi)在體驗受其所在環(huán)境的影響。分娩環(huán)境包括能夠影響產(chǎn)婦體驗的所有有生命的和無生命的力量，包括在場的人和他們的語言及非語言的溝通、產(chǎn)婦從這些因素中感覺到的支持的質(zhì)量、環(huán)境陌生的程度 (包括家具和設(shè)備)、噪聲、光亮、溫度、活動空間、醫(yī)院床位、監(jiān)視器、陰道檢查和一些常規(guī)的程序，如靜脈注射、限制液體攝入、持續(xù)胎兒監(jiān)護、限制活動等［7］。

環(huán)境對產(chǎn)婦分娩時疼痛感知的影響程度不是固定不變的。在具有不同分娩室設(shè)施的國家、地區(qū)、醫(yī)院之間，具有不同的文化程度、性格氣質(zhì)、家庭背景的產(chǎn)婦的個體之間，甚至在不同的產(chǎn)程階段，占主要地位的環(huán)境因素都不一樣。本次調(diào)查中，與產(chǎn)婦分娩時疼痛感知最具相關(guān)性的環(huán)境因素為環(huán)境陌生(86．6%)和內(nèi)診疼痛 (83．7%)，最不具有相關(guān)性的是助產(chǎn)士不耐心 (4．9%)。而Hodnett［8］研究發(fā)現(xiàn)，限制活動、醫(yī)療干預(yù)、噪聲、陌生環(huán)境、光亮等是與產(chǎn)婦疼痛感知密切相關(guān)的重要因素。

3．2．1 環(huán)境陌生 任何與縮宮素釋放相關(guān)的事件，如性交、分娩和哺乳等，都對環(huán)境因素具有高度依賴性［9］。產(chǎn)婦選擇在醫(yī)院生產(chǎn)，是因為他們相信比在其他地方生產(chǎn)“更安全”。但是當(dāng)很多產(chǎn)婦進入陌生的環(huán)境 (醫(yī)院、病房、分娩室)時，如果她們感覺不到安全或被保護，體內(nèi)兒茶酚胺水平就會上升，引起宮縮減輕甚至消失，產(chǎn)程緩慢甚至停止［10］。一個干凈的、熱情的、溫暖的、芳香的、美觀的、舒適的環(huán)境，能幫助產(chǎn)婦放松，使其有一個更容易的產(chǎn)程。為此，應(yīng)該將醫(yī)院的產(chǎn)科病房和分娩室布置得不那么像個“醫(yī)院”，使其更具親和力和吸引力。如果孕產(chǎn)婦能在孕期就來醫(yī)院參觀熟悉她們分娩時要經(jīng)歷的場所，也會有一定的幫助。

3．2．2 內(nèi)診疼痛 內(nèi)診是婦產(chǎn)科常規(guī)的侵入性檢查，也是幾乎所有婦女比較恐懼的醫(yī)療手段，無論是心理上還是生理上都難以接受。本次調(diào)查顯示，60．8%的產(chǎn)婦內(nèi)診次數(shù)＞5次，產(chǎn)婦能夠承受的內(nèi)診次數(shù)平均為4．4次。然而，產(chǎn)婦最不能耐受的并不是內(nèi)診次數(shù)，而是每次內(nèi)診引起的疼痛和不舒適、不安全的感覺。因此，陪產(chǎn)的醫(yī)生和助產(chǎn)士在內(nèi)診之前一定要征求產(chǎn)婦的同意，不要強行檢查，給產(chǎn)婦足夠的尊重和依賴感。檢查前建議通過細致的腹部檢查來更多地了解胎兒體位，以減少檢查的時間并增加準(zhǔn)確性。檢查時要注意保護產(chǎn)婦隱私，動作輕柔且循序漸進，切忌粗暴。要留意產(chǎn)婦對檢查的反應(yīng)，多與產(chǎn)婦交流，告訴她檢查到的情況，便于產(chǎn)婦在心理和生理上接受和配合。如果產(chǎn)婦中途拒絕繼續(xù)檢查而醫(yī)務(wù)人員沒有得到足夠的信息，應(yīng)該尊重產(chǎn)婦的意見，暫停檢查，與產(chǎn)婦講清利弊，勸其配合，而不是置產(chǎn)婦意見于不顧，對產(chǎn)婦心理造成創(chuàng)傷。

同樣地，在產(chǎn)程中進行導(dǎo)尿也是一件令產(chǎn)婦痛苦和難以接受的事。避免的措施是要經(jīng)常提醒產(chǎn)婦及時排尿。如果必需導(dǎo)尿，也要向產(chǎn)婦解釋清楚，請求產(chǎn)婦的配合。產(chǎn)婦在心理上接受這些處置后，對這些處置引發(fā)的疼痛就可以忍受和接受。

3．2．3 其他環(huán)境因素 Manizheh等［5］研究發(fā)現(xiàn)，限制活動、醫(yī)療干預(yù)、噪聲等因素是與產(chǎn)婦疼痛感知最具相關(guān)性的因素，而本研究結(jié)果與其不符。究其原因，如果產(chǎn)程進展順利，我院產(chǎn)科分娩室的醫(yī)務(wù)人員很注意分娩室的整潔安靜，也很少限制產(chǎn)婦活動以及進行醫(yī)療干預(yù)。

產(chǎn)婦活動受限的原因有胎膜早破、靜脈輸液、持續(xù)胎心監(jiān)護、胎位不正等。實際上，在保證母兒安全的前提下讓產(chǎn)婦在分娩室里自由活動，可以提高其控制感，減少疼痛治療的需要，從而縮短產(chǎn)程［7］。應(yīng)該堅決杜絕人工破膜。自發(fā)胎膜早破時，如果胎頭已入盆，沒有臍帶脫垂的風(fēng)險，就沒有臥床的必要。對于低危產(chǎn)婦來說，更沒有必要給予所謂的例行程序，如持續(xù)胎心監(jiān)護和靜脈輸液，而是由間斷胎心聽診和經(jīng)口攝入液體來代替［11］。

醫(yī)療干預(yù)包括靜脈輸液、限制飲食、導(dǎo)尿、內(nèi)診、持續(xù)胎心監(jiān)護、藥物鎮(zhèn)痛等。人們不承認分娩經(jīng)歷的重要性，常認為女性應(yīng)該滿足于自己有一個健康的孩子而忽略分娩方式。錯誤的認知使得醫(yī)生常給予產(chǎn)程干預(yù)，并且任其發(fā)展。一個干預(yù)的開始意味著更多干預(yù)的參與［5］，只會擾亂產(chǎn)程的正常進展，反而增加難產(chǎn)發(fā)生的概率。當(dāng)分娩記憶具有創(chuàng)傷和被動的感覺時，會對婦女產(chǎn)生長久的負性影響。因此，當(dāng)產(chǎn)程進展順利時，千萬不要給予任何干預(yù)。如果產(chǎn)程進展不順利，也應(yīng)該先進行非醫(yī)療方面的干預(yù)，例如對產(chǎn)婦進行心理疏導(dǎo)或者改變能產(chǎn)生負面效應(yīng)的環(huán)境因素。

噪聲、室溫、燈光和其他感官是刺激人大腦皮質(zhì)的主要因素。令人討厭的噪聲可以刺激大腦釋放β-內(nèi)啡肽，通過減少縮宮素釋放來減緩產(chǎn)程［9］。分娩室的噪聲除了其他產(chǎn)婦的叫喊聲外，陪產(chǎn)者 (包括家屬和醫(yī)務(wù)人員)閑聊與產(chǎn)程無關(guān)的話題也是很重要的令人討厭的因素。因此，醫(yī)務(wù)人員要有一切以產(chǎn)婦為先的思想，不在產(chǎn)婦面前閑聊，同時對陪產(chǎn)家屬進行宣教。產(chǎn)婦之間也要互相配合和諒解，盡量避免不愉快的噪聲加劇產(chǎn)痛，進而影響產(chǎn)程。

此外，情感與社會支持本身對生產(chǎn)經(jīng)驗也是很重要的。醫(yī)生和助產(chǎn)士對產(chǎn)婦的持續(xù)支持，特別是心理上的支持，不但可以減少產(chǎn)痛，還能在同一時間將產(chǎn)婦對待分娩陣痛的態(tài)度改變到一個積極的方向［5］。本次調(diào)查中，66．8%的產(chǎn)婦認為醫(yī)生和助產(chǎn)士的鼓勵非常有幫助，支持了這一觀點。

產(chǎn)程中減少疼痛和不適感的干預(yù)是現(xiàn)代產(chǎn)科護理的主要部分。在助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展完善的國家，助產(chǎn)士的重要工作就是探討減輕或者處理產(chǎn)痛的各種方法，其主要責(zé)任就是促進和應(yīng)用非藥物技術(shù)來最大限度地減輕產(chǎn)痛。結(jié)合我國國情，這方面的工作是由大部分的產(chǎn)科醫(yī)生和極少部分的助產(chǎn)士來進行的。因此，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士要學(xué)習(xí)和研究產(chǎn)痛這一復(fù)雜現(xiàn)象，了解環(huán)境因素與疼痛感知之間的相互關(guān)系。但目前這方面的研究比較少，不同的國家和個體之間的研究結(jié)果也不盡相同。本研究的調(diào)查對象僅限定在我院的正常低危、具有正常產(chǎn)程和良好分娩結(jié)局的初產(chǎn)婦，同樣的針對其他類型的產(chǎn)婦 (包括經(jīng)產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦)的研究結(jié)果很可能會得出不同的結(jié)論。因此，針對不同地區(qū)、不同產(chǎn)婦人群的此方面的研究，會是未來關(guān)于產(chǎn)痛研究的焦點。

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