王偉娜，莢衛(wèi)東，宋瑰琦，黃家麗，喬曉斐，肖錦鋮

為適應醫(yī)學模式的轉變，為患者提供更優(yōu)質的服務，要求醫(yī)務人員進行診療和護理的同時，給予患者更多的人文關懷；在治愈疾病的同時，關注如何提高患者的生命質量。疼痛作為臨床最常見的癥狀，嚴重影響著患者的生活質量，因此也成為了臨床醫(yī)務工作者關注和研究的熱點。原發(fā)性肝癌在我國腫瘤死亡順位中處于第三位，手術切除仍是目前最理想和有效的治療手段，但是開腹手術創(chuàng)傷較大，且術中為增加手術視野顯露而使用肝拉鉤牽引及懸吊提拉肝臟，術后為觀察患者腹腔滲血滲液情況而放置腹腔引流管等[1]，均導致患者術后疼痛明顯，但是傳統的疼痛管理模式很難有效緩解患者的疼痛。有研究報道，無痛病房管理模式在提高患者疼痛控制質量及滿意度等方面取得了顯著的效果[2-3]。為探索有效緩解肝癌患者術后疼痛的管理模式，本研究將無痛病房管理模式應用于開腹行部分肝切除患者，探討其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年在我科住院行手術部分肝切除的原發(fā)性肝癌患者182例，其中男149例，女33例；平均年齡為(50.8±7.4)歲。病例入選標準：年齡在18歲以上，具有一定的表達和理解能力，符合肝癌診斷標準和手術指征。排除標準：意識障礙或有精神疾病、生活不能自理、對研究中所使用的止痛藥物有過敏史、曾經有濫用藥物者。采用隨機數字表法將患者分為兩組：對照組85例，實施傳統的疼痛管理模式；觀察組97例，實施無痛病房管理模式。兩組患者的性別構成、年齡、肝功能Child-Pugh分級、病情程度(TNM分期)間有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

1.2 方法

1.2.1 對照組患者的傳統疼痛管理模式 即按需止痛模式，在患者主訴疼痛時，責任護士對患者進行疼痛評估，匯報給床位醫(yī)生，并根據疼痛評估結果，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯止痛給藥原則給予鎮(zhèn)痛處理。

1.2.2 觀察組的無痛病房管理模式

1.2.2.1 患者健康教育 術前通過講解、宣傳欄、宣傳手冊等多種形式的健康教育，使患者了解疼痛相關知識，包括疼痛評估尺的使用、常用鎮(zhèn)痛藥物、非藥物止痛的方法等，講解“無痛”病房的理念。通過溝通和交流，了解患者對相關知識的知曉程度及對疼痛的耐受力等，使患者術后能準確表達自己的疼痛程度及性質等，以便實施個體化的鎮(zhèn)痛方案。

1.2.2.2 疼痛評估 持續(xù)動態(tài)地評估和記錄患者的疼痛情況，按時間點錄入體溫單，并登記到肝癌住院患者疼痛評估記錄單中。針對一般患者，采用數字分級法(numeric rating scale，NRS)進行疼痛評估；對高齡和文盲患者，使用修訂版面部表情疼痛量表(faces pain scale revised，FPS-R)進行疼痛評估。為了更好地評估疼痛，本研究將NRS和FPS-R分別制成“簡易疼痛評估尺”，均采用0～10分計量制，根據患者的情況固定使用一種量表。每名護士隨身攜帶“簡易疼痛評估尺”，方便使用。患者入院2 h內進行首次疼痛評估，若疼痛評分>6分，每小時復評患者疼痛情況；3分<疼痛評分≤6分，每4 h復評患者疼痛情況；若1分<疼痛評分≤3分，每天復評患者疼痛情況，疼痛評估直至手術當天。術后當天待患者麻醉清醒，意識恢復后1 h內進行術后首次疼痛評估，評分規(guī)則同術前，直至患者出院。

1.2.2.3 實施疼痛干預 對患者進行全面的評估后，與主管醫(yī)師一起實施疼痛干預。措施包括：(1)保持病室環(huán)境安靜舒適，減輕患者心理負擔。(2)建立良好的護患關系。以同情、安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者，運用同情、傾聽等技巧與患者進行溝通。(3)避免引起疼痛加重的因素，如體位不當、操作頻繁等。(4)實施非藥物干預措施，如患者教育、物理治療、心理疏導、音樂療法、分散注意力等。(5)遵醫(yī)囑采用藥物治療，原則是多模式、個體化鎮(zhèn)痛，按時給藥而不是按需給藥。多模式鎮(zhèn)痛指用藥多途徑及藥物選擇多模式，如果0分<疼痛評分≤3分，采用非藥物止痛法，如聽音樂、聊天、看書、耐心傾聽等；如果3分<疼痛評分≤6分，采用非藥物止痛法聯合弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛，如氨酚待因或曲馬多等；如果疼痛評分>6分，采用非藥物止痛法聯合強阿片類藥物鎮(zhèn)痛，如嗎啡或哌替啶等。術前常規(guī)口服塞來昔布200 mg/次，2次/d×3 d；術后肌肉注射或者靜脈應用帕瑞昔布鈉40 mg/次或氟比洛芬酯100 mg/次，2次/d×3 d；然后再改為塞來昔布200 mg/次口服，2次/d，患者連續(xù)3次疼痛評分<3分時停用。個體化鎮(zhèn)痛指治療方案、劑量、途徑及用藥時間的個體化，關注特殊人群如高齡患者，用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。在此基礎上，靜脈給藥后15 min、肌肉注射給藥后30 min、口服給藥后60 min再次評估患者的疼痛情況。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后下床活動時間、腸道通氣時間、夜間睡眠時長、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛控制滿意度。夜間睡眠時長由護士每小時巡視病房觀察夜間睡眠，結合晨間詢問陪護了解患者睡眠，記錄睡眠時間?；颊咛弁纯刂茲M意度采用休斯頓疼痛情況調查表(Houston pain outcome instrument，HPOI)中的1個分量表即對疼痛控制方法的滿意度來評定，該量表包括5項內容，每項0～10分，分值越高表示滿意度越高?？偡?30分為不滿意，30～45分為滿意，>45分為非常滿意。在患者出院前1 d由培訓過的護士向其發(fā)放問卷調查表進行疼痛控制滿意度的調查。

2 結果

2.1 觀察指標比較 兩組患者術后下床活動時間、腸道通氣時間、夜間睡眠時長、住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of time for get out of bed after surgery，postoperative intestinal exhaust time，duration of night sleep and duration of hospital stays between two groups of patients

組別例數下床活動時間(d)腸道通氣時間(d)夜間睡眠時長(h)住院時間(d)對照組85301±062272±08157±071283±292觀察組97182±041183±05274±08 974±142 t值1544892-1484925P值<005<005<005<005

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者圍術期均無死亡，對照組、觀察組患者術后分別有15例(17.6%)和12例(12.4%)發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義﹙χ2=0.99，P>0.05，見表3)。

2.3 兩組患者疼痛控制滿意度的比較 兩組患者疼痛控制滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者對疼痛控制滿意度的比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of satisfaction degree for pain-control between two groups of patients

組別例數不滿意滿意非常滿意對照組8542(494)38(447)5(59)觀察組976(62)61(629)30(309)z值-652P值<005

3 討論

3.1 通過無痛病房管理模式，可促進患者早日康復 加速康復外科是指在術前、術中及術后應用各種證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后康復的學科[4]。充分止痛是加速康復外科的重要環(huán)節(jié)，現代疼痛診療護理強調多學科結合，作為接觸患者時間最長、最能了解患者疼痛狀況的群體，護士在患者疼痛管理中是不可缺少的。近來眾多學者指出，控制疼痛除了研究各種新的止痛技術外，還必須提供更合理的服務以提高患者對疼痛護理的滿意度，從而促進患者康復。本研究通過無痛病房管理模式對肝癌圍術期患者進行護理，給予充分的術前指導，讓患者了解有關疼痛的知識和緩解的方法；鼓勵患者早期翻身活動，取右側臥位，使氣體上升至降結腸，改善脹氣痛；及時正確應用疼痛評估工具評估疼痛，并記錄結果，多模式、個體化鎮(zhèn)痛，按時給藥；建立良好的護患關系；分散或轉移患者注意力；創(chuàng)造整潔安靜的環(huán)境等，這些對緩解肝癌患者的圍術期疼痛、促進患者康復均有積極的作用。本研究結果顯示，觀察組患者術后下床活動時間、腸道通氣時間和住院時間均較對照組縮短，表明實施無痛病房管理模式，對肝癌患者圍術期進行規(guī)范化疼痛管理，順應了加速康復外科理念，可以有效促進患者早日康復。

3.2 實施無痛病房管理模式，可以有效延長患者的睡眠時長 睡眠是機體消除疲勞所需要的一種完全休息狀態(tài)，是中樞神經系統主動產生的神經調節(jié)過程。有研究結果顯示：外科住院患者常入睡時間長，多夢易醒，睡眠質量差，主要影響因素為患者對病房環(huán)境陌生、同一病室患者及家屬的影響、恐懼手術、擔心預后及術后的疼痛不適、環(huán)境噪聲等[5]。因此，醫(yī)務人員應采取措施提高外科住院患者的睡眠質量。

已有研究證實，疼痛是影響患者術后睡眠質量的重要因素，75%的患者在術后存在不同程度的疼痛[6-7]。由于肝癌手術創(chuàng)傷較大，組織細胞創(chuàng)傷后釋放大量炎性致痛物質，患者術后疼痛明顯[8]。倘若疼痛未得到有效控制，易發(fā)生應激反應，從而加速組織代謝和分解，導致患者出現焦慮、抑郁等不良情緒，繼而影響睡眠。疼痛和睡眠兩方面是相互影響的，不僅疼痛可以影響睡眠，反過來睡眠也可以影響疼痛，失眠可以使疼痛的敏感度升高。疼痛感知是一個有意識的過程，國外有試驗研究表明，睡眠狀態(tài)下機體對疼痛的反應存在一種逃逸機制，機體處于清醒狀態(tài)時，能夠通過一定的生理機制感知疼痛，如情緒或感官系統；但在睡眠時，這些感官系統就變得不敏感了[9]。

由于睡眠與疼痛存在著密切的聯系，不管是睡眠減少還是睡眠剝奪，都會影響患者對疼痛的感知程度，本研究結果顯示，通過實施無痛病房管理模式，觀察組患者術后夜間睡眠時長較對照組延長，提高了患者的圍術期生活質量。但遺憾的是本研究未從患者的整體睡眠質量上著手研究，只是關注于患者的夜間睡眠時長，在提高患者睡眠質量方面的說服力還不夠。

3.3 實施無痛病房管理模式，對患者術后并發(fā)癥的影響 劇烈疼痛不僅影響患者的睡眠質量，還容易誘發(fā)不良情緒，導致患者血壓升高，心肌缺血、梗死，傷口出血等。疼痛刺激通過脊髓遞質，交感神經反射，引起肌肉、血管收縮，導致切口呈缺血狀態(tài)，影響傷口愈合。術后的疼痛不適還可引起患者惡心、嘔吐、腸蠕動減慢、肌肉痙攣甚至血栓栓塞、心肺并發(fā)癥等一系列生理改變，延長住院時間，增加患者的經濟負擔[10]。

目前關于術后疼痛管理對術后并發(fā)癥影響的研究尚不多，左雙燕等[11]對胸外科120例擇期手術患者實施規(guī)范化疼痛管理的研究結果顯示，實施規(guī)范化疼痛管理的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于常規(guī)管理患者的21.7%。雷菊[12]對骨科無痛管理前的200例住院患者進行的研究表明，對骨傷科患者實施全程系統的、動態(tài)的疼痛評估及疼痛管理，能有效緩解患者的疼痛，盡早開展康復訓練，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者的生活質量。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率(12.4%)與對照組(17.6%)無差異?？紤]可能是因為研究中列出的并發(fā)癥是肝臟切除術后常見并發(fā)癥，并發(fā)癥指標中可能存在個別指標與疼痛管理的相關性不大，因此整體比較并發(fā)癥發(fā)生率才得出如上結果。下一步研究需對疼痛管理和肝癌術后并發(fā)癥的相關性進行研究，篩選出對疼痛管理的敏感指標進行進一步分析研究。

3.4 實施無痛病房管理模式，提高患者對疼痛控制滿意度 國外有學者對住院患者進行了為期3年的調查研究，發(fā)現59%的患者存在從輕到重不同程度的疼痛，其中20%的患者認為未得到充分鎮(zhèn)痛，對疼痛控制的滿意度較差[13]。利用護理工作程序，從疼痛的評估到疼痛措施的落實，再到疼痛效果的評價，對患者實施規(guī)范化的疼痛管理，準確地評估患者的疼痛，采取多模式、個體化的鎮(zhèn)痛方案，并及時評價鎮(zhèn)痛效果，責任護士與患者及家屬的溝通和交流，使護患關系更加融洽，隨著疼痛管理研究工作的積累，臨床醫(yī)務人員對患者的疼痛更加重視，所以本研究中觀察組患者疼痛控制的滿意度較對照組高，與國內相關研究[14-15]得出的結論是一致的。

3.5 本研究的不足之處 本研究由于樣本量小，實施者對疼痛相關專業(yè)知識掌握的層次不齊，可能影響研究結果的準確性。實施過程中，發(fā)現醫(yī)務人員和患者都還存在著一定的誤區(qū)，如護士在評估患者時常認為患者疼痛程度過分夸大，懷疑患者疼痛評分的真實性，說明醫(yī)務人員關于疼痛的知識掌握仍較表淺，要加強疼痛相關知識的專業(yè)化培訓，并通過定期考核發(fā)現問題和不足之處，進行再培訓及知識的更新，不斷提高疼痛管理人員的綜合素質?；颊哒J為“無痛病房”管理模式下，應該是一點兒都不痛，而實際情況并非這樣，這說明對患者進行疼痛方面的健康教育還存在不足，患者并未真正理解“無痛病房”的理念。本研究在分析結果階段發(fā)現，研究的觀察指標有待進一步完善，如“睡眠時長”并不能代表睡眠質量，本文鏈接——急性疼痛的性質多為銳痛或鈍痛，與疼痛的性質相比，評估疼痛強度的意義更大。目前主觀評估疼痛的工具種類很多，臨床較為常用的有數字評分法(NRS)、Wong-Baker面部表情評分法、視覺模擬評分法(VAS)、文字描述評分法(VDS)等，具體評估方法如下。

1 NRS：用0～10數字的刻度標示不同程度的疼痛強度等級。“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，適用于疼痛治療前后效果測定的對比。1～3分為輕度痛，不影響睡眠；4～6分為中度痛，輕度影響睡眠；7～10分為重度痛，不能入睡或痛醒。

2 Wong-Baker面部表情評分法：由6張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，這種方法適用于交流困難，如兒童(3～6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。

3 VAS：一條長10 cm直線，不作任何劃分，兩端分別為“不痛”與“劇痛”，患者根據自己對疼痛的實際感覺在直線上標記疼痛的程度。該方法適合任何年齡患者，且無文化背景及性別要求，易于掌握，尤其適用于急性疼痛患者、兒童、老年人及表達能力喪失者。

4 VDS：一條直線分成五等份，0=無痛，1=微痛，2=中度疼痛，3=重度疼痛，4=劇痛，患者可按照自身疼痛的程度選擇合適的描述。

5 Prince-Henry評分法：適用于胸腹部大手術后或器官切開插管不能說話的患者，需在術前訓練患者用手勢表達疼痛程度。用0～4分的分值評估疼痛程度，分為5個等級。0分，咳嗽時無疼痛；1分，咳嗽時有疼痛；2分，安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生；3分，安靜狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受；4分，靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛，難以忍受。

需要進一步完善。此外，關于并發(fā)癥收集的指標中所列并發(fā)癥是肝臟切除術后常見并發(fā)癥，并發(fā)癥指標中可能存在個別指標與疼痛管理的相關性不大，需對疼痛管理和肝癌術后并發(fā)癥的相關性進行研究，篩選出對疼痛管理的敏感指標進行進一步分析研究。疼痛管理的路仍很漫長，要實現“無痛”的理想，還需要一線的醫(yī)師、護理人員、麻醉師、藥劑師、心理師等醫(yī)務人員共同協作，不懈地努力和探索。

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