曲 丹，徐小嫚，馬 躍，趙 立

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，其病理基礎(chǔ)是滑膜炎。RA患者除關(guān)節(jié)癥狀外，病變還可累及皮膚、眼、心臟及肺等多器官。肺臟有豐富的結(jié)締組織和血供，是經(jīng)常受累的器官之一。19%～44%的RA患者存在肺間質(zhì)病變，即類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病(rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease，RA-ILD)[1-2]。RA-ILD早期因無明顯臨床表現(xiàn)易被忽略，晚期出現(xiàn)肺纖維化后常因呼吸衰竭或合并肺部感染而死亡，預(yù)后較差。因此早期診斷及治療RA-ILD有重大的臨床意義。本研究旨在探討RA-ILD患者的CT影像特點，以提高對其認識，利于早期診斷及合理治療，改善預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008—2013年中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的確診為RA-ILD患者32例，其中男8例，女24例；年齡56～68歲，平均(62.3±8.5)歲；病程14～36 d，平均(18.9±5.3)d；3例合并高血壓，3例合并糖尿病，1例合并腦血管疾病，2例合并冠心病，1例合并肺氣腫、肺大皰。

1.2 診斷標準 RA診斷符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)中的RA分類標準[3]。ILD診斷符合2000年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會(ATS/ERS)中的特發(fā)性肺間質(zhì)病變臨床診斷標準[4]，排除其他肺部并發(fā)癥，如肺及胸膜感染、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張和肺部腫瘤等。

1.3 CT檢查 采用Philips Brilliance 40和Philips Mx8000 IDT CT掃描儀，層厚3 mm，層間距3 mm。CT圖像由1名放射科專家和1名呼吸科專家分別進行回顧性分析，2名醫(yī)師判斷結(jié)果不同時經(jīng)協(xié)商討論達成一致意見。評價指標包括病變類型、病變部位、病變范圍等。病變類型包括網(wǎng)格影、滲出斑片浸潤/實變影、磨玻璃影、蜂窩狀影、結(jié)節(jié)影、肺氣腫及胸腔積液。

2 結(jié)果

2.1 病變類型 32例患者中，14例(43.8%)CT表現(xiàn)為網(wǎng)格影，12例(37.5%)滲出斑片浸潤/實變影，6例(18.8%)磨玻璃影，6例(18.8%)蜂窩狀影，4例(12.5%)胸腔積液，2例(6.2%)肺氣腫，1例(3.1%)空洞性結(jié)節(jié)。

2.2 病變部位 患者均為雙肺同時受累，各個肺葉的受累情況分別為：左肺上葉4例(12.5%)，左肺下葉32例(100.0%)，右肺上葉4例(12.5%)，右肺中葉14例(43.8%)，右肺下葉32例(100.0%)。

2.3 病變范圍 12例(37.5%)累及2個肺葉，14例(43.8%)累及3個肺葉，4例(12.5%)累及5個肺葉。

2.4 治療中的CT表現(xiàn) 患者最初均經(jīng)系統(tǒng)抗炎治療，但肺內(nèi)病變均無明顯吸收，16例(50.0%)患者影像呈進行性發(fā)展(見圖1、2)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療2周后患者影像均有不同程度吸收，其中以網(wǎng)格影及蜂窩狀影表現(xiàn)為主的影像僅2例(10.0%)略有吸收，而以滲出斑片浸潤/實變影及磨玻璃影為主的患者有16例(88.9%)吸收明顯(見圖3)，其中1例患者在病情好轉(zhuǎn)及滲出斑片浸潤/實變影明顯吸收后肺內(nèi)出現(xiàn)空洞性結(jié)節(jié)(見圖4、5)，1例合并肺氣腫、肺大皰的患者治療過程中出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，伴縱隔氣腫及皮下氣腫(見圖6、7)。

圖1 入院時雙肺滲出斑片浸潤/實變影，左肺嚴重，內(nèi)可見支氣管充氣征和肺氣腫
Figure1 On admission，oozing plaques infiltration/consolidation shadows were found in both lungs，lesions in the left lung were heavier，and air bronchogram and emphysema can be seen

圖2 系統(tǒng)抗炎后左肺影像似略有吸收，右肺下葉出現(xiàn)新發(fā)病變
Figure2 Mild absorption can be found in the left lung after systematic anti-inflammatory treatment，new lesions appeared in the right lower lung

圖3 經(jīng)激素治療后雙肺滲出斑片影/實變影明顯吸收
Figure3 Oozing plaques infiltration/consolidation in both lungs was absorbed obviously after glucocorticoid hormones treatment

圖4 入院時雙肺多發(fā)滲出斑片影/實變影及磨玻璃影
Figure4 Bilateral pulmonary multiple oozing plaques infiltration/consolidation shadows and ground-glass opacity shadows on admission

圖5 激素治療后肺內(nèi)病變明顯吸收，但出現(xiàn)空洞性結(jié)節(jié)
Figure5 The lesions in lungs were absorbed obviously after glucocorticoid hormones treatment，but an empty nodule appeared

圖6 入院時雙肺多發(fā)滲出影/實變影，可見肺氣腫及肺大皰
Figure6 Bilateral pulmonary multiple effusion/consolidation shadows，emphysema and bullae of lung can be seen

圖7 激素治療后雙肺多發(fā)滲出影及實變影明顯吸收，但出現(xiàn)氣胸，伴縱隔氣腫及皮下氣腫
Figure7 Bilateral pulmonary multiple effusion/consolidation shadows were absorbed obviously after glucocorticoid hormones treatment，but pneumothorax appeared，accompanied by pneumomediastinum and subcutaneous emphysema

3 討論

RA患者可見的肺部損害有胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、卡布蘭綜合征(Caplan′s syndrome)、肺血管炎及肺動脈高壓等。RA-ILD是RA患者肺部受累常見的表現(xiàn)形式。RA-ILD患者早期呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，因此容易忽略，錯過早期診斷和治療的最佳時期，晚期出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎后預(yù)后極差，是RA患者重要的死因之一[5]。RA-ILD發(fā)病機制尚未完全清楚，可能與遺傳因素、免疫損傷、應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物等有關(guān)，涉及細胞、細胞因子及細胞外基質(zhì)等因素間的相互作用，是多因素、多環(huán)節(jié)參與的復(fù)雜過程[6-7]。RA-ILD預(yù)后較差，診斷后的中位生存期是2.6～3.0年，故一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早治療。

RA-ILD的診斷較為困難，即便已確診為RA的患者，當出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀及異常的胸部影像時，也需要鑒別是由于應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素或細胞毒類藥物引起的繼發(fā)肺部感染還是RA本身對肺的累及。若各種抗感染藥物治療無效，而糖皮質(zhì)激素治療有效時，提示是RA-ILD而不是肺部感染。必要時可行纖維支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗及肺穿刺活檢。目前肺活檢是診斷RA-ILD的金標準，但由于RA-ILD患者病情在較長時間內(nèi)保持穩(wěn)定，且多數(shù)病理類型為尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP)，不建議常規(guī)行肺活檢，認為如有典型的高分辨率CT(HRCT)改變，結(jié)合RA病史，排除其他肺部疾病后即可考慮診斷為RA-ILD[8]。

本組患者均因發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺CT異常影像收入呼吸科病房，1例患者因嚴重呼吸衰竭行有創(chuàng)機械通氣入住呼吸科重癥監(jiān)護室。因患者均有RA病史，入院時均考慮到RA-ILD可能，但不能排除肺部感染或其他肺部疾病，故未直接診斷為RA-ILD，而是給予系統(tǒng)抗炎治療，患者病情均無改善，肺CT影像無改善或呈進行性發(fā)展，實驗室檢查排除其他肺部疾病，結(jié)合患者RA病史及ILD診斷標準，診斷為RA-ILD，給予全身糖皮質(zhì)激素治療，患者病情及肺CT影像均有不同程度改善，明確診斷為RA-ILD。

RA-ILD以男性多見，男∶女為1.5～2.0∶1.0，而一般RA中，男∶女為1.0∶1.5～3.0。本研究32例患者則以女性多見，男∶女為1∶3。多數(shù)RA-ILD患者肺病變在關(guān)節(jié)炎發(fā)作3～10年后出現(xiàn)，少數(shù)先于關(guān)節(jié)炎。陳進偉等[9]研究顯示，RA病程較長，紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、抗環(huán)胍氨酸抗體(CCP)、類風(fēng)濕因子(RF)等炎性活動指標較高患者易并發(fā)ILD。Lee等[10]研究結(jié)果顯示，吸煙、男性、發(fā)病年齡大、病程長、病程活動度高和病情嚴重時RA-ILD的危險因素。RA-ILD的主要癥狀是進行性呼吸困難和干咳，HRCT能清楚地顯示肺部病變。網(wǎng)狀影和蜂窩肺是RA-ILD最常見的肺CT征象，病變早期以磨玻璃影為主要征象，提示存在肺泡炎且經(jīng)過恰當?shù)闹委熆梢阅孓D(zhuǎn)，而網(wǎng)格影、蜂窩樣改變提示不可逆的肺間質(zhì)纖維化[11-12]。Tanaka等[13]提出，RA-ILD的HRCT呈現(xiàn)4種主要影像學(xué)模式，UIP樣模式為雙側(cè)胸膜下網(wǎng)格影伴或不伴蜂窩樣改變；非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)樣模式以磨玻璃影為主；炎癥性氣道疾病模式為小葉中心性線樣影伴或不伴支氣管擴張；機化性肺炎(OP)樣模式為實變影。Lee等[10]研究表明，UIP是RA-ILD最常見的類型，占56%，其次為NSIP(33%)、OP(11%)。本研究結(jié)果表明，32例患者中，CT表現(xiàn)為UIP占43.8%，NSIP占18.8%，OP占37.5%。OP特點為發(fā)熱，CT表現(xiàn)為多發(fā)性滲出斑片浸潤/實變影，患者初診常被診斷為肺炎而收入呼吸科病房，很難直接診斷為RA-ILD，因此OP患者所占比例較大。

本研究中1例患者入院時肺部病變?yōu)殡p肺多發(fā)滲出實變影，予亞胺培南/西司他汀鹽及莫西沙星抗炎后病情無好轉(zhuǎn)，呼吸困難加重，并行氣管插管機械通氣治療。加用激素后，患者退熱，呼吸困難減輕，1周后脫機，復(fù)查肺CT見雙肺多發(fā)滲出實變影明顯吸收，但出現(xiàn)多個空洞性結(jié)節(jié)。患者既往無結(jié)核病史，行支氣管肺泡灌洗，反復(fù)行痰結(jié)核菌培養(yǎng)涂片均為陰性，并積極查找其他能引起空洞性結(jié)節(jié)的疾病，如Wegener肉芽腫、肺癌及肺部真菌感染，均無證據(jù)。動態(tài)觀察患者病情，無發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難，各項檢查均不支持肺結(jié)核等疾病，結(jié)合患者病史，考慮空洞性結(jié)節(jié)為壞死性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。漸進性壞死性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般發(fā)生于肺實質(zhì)，可發(fā)生于關(guān)節(jié)癥狀明顯嚴重、類風(fēng)濕因子滴度很高者，也可發(fā)生于關(guān)節(jié)炎之前或不伴有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但只是偶爾發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)通常是多發(fā)性，較大的結(jié)節(jié)可有空洞形成[12]。多發(fā)性結(jié)節(jié)應(yīng)與Wegener肉芽腫和肺轉(zhuǎn)移癌相鑒別，有空洞形成時應(yīng)與癌性空洞及結(jié)核性空洞相鑒別。

本研究中2例患者肺CT提示肺氣腫，肺功能提示阻塞性肺疾病。其中1例合并肺大皰，經(jīng)激素治療后呼吸困難明顯緩解，肺內(nèi)病變明顯吸收，但在一次進食時出現(xiàn)誤吸，發(fā)生劇烈咳嗽，隨后出現(xiàn)了自發(fā)性氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流氣體無明顯吸收，并出現(xiàn)縱隔氣腫及周身皮下氣腫，行第二枚閉式引流后氣體才逐漸吸收。2例患者吸煙量分別為15包/年和20包/年。RA是否引起阻塞性肺疾病一直存在爭論，有研究表明，RA吸煙者比正常人或其他類型的風(fēng)濕病吸煙者發(fā)生阻塞性氣道疾病的概率高2～4倍，原因未明。約1/3的非吸煙RA患者發(fā)生氣道阻塞性疾病[14]。

綜上所述，RA-ILD的CT影像特點最常見的表現(xiàn)為網(wǎng)格影，其次為滲出斑片浸潤/實變影及磨玻璃影?；颊叨喑孰p肺同時受累。少數(shù)患者可合并肺氣腫及空洞性結(jié)節(jié)。當RA患者出現(xiàn)呼吸道癥狀及肺CT異常改變時，經(jīng)系統(tǒng)抗炎治療無效，結(jié)合影像特點應(yīng)考慮為RA-ILD。對以磨玻璃樣和/或?qū)嵶冇盀橹饕∽冋?，?yīng)積極給予糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療，吸煙者應(yīng)戒煙，同時應(yīng)高度警惕繼發(fā)肺部感染。

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