傅黎 李秀娜 肖麗沙 綜述 周立 賈德蓉 審校

嗓音疾病(voice disorders)是指聲音在音質(zhì)、音量、音調(diào)及發(fā)音持續(xù)時間等方面的異常，通常按發(fā)病機制可分為器質(zhì)性、功能性嗓音疾病及心因性發(fā)聲障礙[1]。其治療方式有手術(shù)治療及非手術(shù)治療，非手術(shù)治療方式又包括行為干預(yù)、嗓音治療(voice therapy)、藥物治療、中醫(yī)藥治療等。隨著喉顯微手術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師對于嗓音疾病的治療更傾向于手術(shù)治療，而往往忽略了非手術(shù)治療的重要性，但臨床仍有較多嗓音疾病患者需要非手術(shù)治療，尤其是因嗓音的濫用及誤用而導(dǎo)致的聲帶良性病變?nèi)缏晭〗Y(jié)、早期聲帶息肉等，發(fā)聲矯治則顯得尤為重要。本文將國內(nèi)外對嗓音疾病的發(fā)聲矯治方法綜述如下。

1 基礎(chǔ)行為干預(yù)(indirect treatment)[2]

此法用于罹患嗓音疾病前的預(yù)防[3]，亦可作為嗓音疾病的基礎(chǔ)治療，臨床研究中亦可作為對照治療手段使用。包括用嗓教育及嗓音保健等方面，其具體內(nèi)容為：①嗓音基本生理及病理的教育，即簡單地向患者講解正常嗓音是如何產(chǎn)生的及其嗓音存在的問題；②盡可能避免大叫大鬧、低聲耳語、頻繁咳嗽及頻繁清嗓行為；③適當(dāng)飲水，避免咖啡、酒精、可樂刺激；④戒煙，避免吸入二手煙；⑤避免噪聲環(huán)境中過度用聲；⑥需長時間發(fā)聲時注意休息；⑦平衡膳食；⑧注意對影響體液代謝藥物(利尿劑、抗組胺藥、激素等)的使用；⑨適當(dāng)減輕精神、心理方面壓力等。

2 緩解緊張的發(fā)聲方式

2.1呼吸樣發(fā)聲療法(confidential voice) 此法由Casper等[4]提出，通過發(fā)聲時聲帶處于略微外展位以減少聲帶的接觸，避免聲帶高強度的碰撞，又因發(fā)聲時患者聲帶及喉部肌肉完全放松，故可減少機能亢進的發(fā)聲習(xí)慣及肌肉緊張度等。本法適用于聲帶良性病變(聲帶息肉、聲帶小結(jié)等)、肌緊張性發(fā)聲障礙、發(fā)聲疲勞等疾病的治療，亦可用于嗓音疾病手術(shù)前的發(fā)聲訓(xùn)練，但對于聲帶麻痹、聲門閉合不全、聲帶瘢痕等疾病無效。其具體步驟：指導(dǎo)患者在聲帶最為放松的情況下，發(fā)出如同氣息聲的聲音，并強調(diào)其與耳語聲有所不同[5]，再通過嗓音治療師的幫助練習(xí)發(fā)聲并最后將此種聲音融入日常生活中； 每周練習(xí)1～2次，每次訓(xùn)練1小時，一般4次左右為一療程[6]。有研究將此法與共鳴發(fā)聲療法(resonant voice therapy)用于治療嗓音疾病，并對療效進行對比，結(jié)果顯示其療效與患者的依從性有直接關(guān)系，而與嗓音治療的方法無明確關(guān)系，但該試驗為小樣本，仍需大樣本研究證實其有效性[7]。

2.2共鳴發(fā)聲療法(resonant voice therapy) Verdolini-Marston等[7]首先系統(tǒng)的應(yīng)用共鳴發(fā)聲療法治療嗓音疾病，通過提高共鳴腔(口腔、口咽腔、鼻咽腔、鼻腔、鼻竇、喉腔、氣管、支氣管等)的作用以減輕聲帶發(fā)聲時的負(fù)擔(dān)，并有效提高音量，主要用于治療聲帶良性病變、功能不良性嗓音障礙、聲帶萎縮、聲帶麻痹等。具體方法如下：①減張訓(xùn)練：通過口齒、唇舌、頭頸運動、上肢運動、按摩等降低胸腔、肩部、頸部、上腭、唇、舌、咽喉等肌肉的緊張度；②基本訓(xùn)練：在盡可能輕松的情況下運用較強的共鳴發(fā)鼻音/m/，體會并加強發(fā)音過程中的共鳴作用；③字句訓(xùn)練；④對話訓(xùn)練。每次治療1～1.5小時，1周1次，一般連續(xù)治療4～8周[8]。有作者應(yīng)用此法治療24名患有嗓音疾病的女性教師，治療后其聽感知評估、電子頻閃喉鏡檢查及VHI量表評估均顯示嗓音質(zhì)量明顯提高[9]。

2.3傳統(tǒng)嗓音治療法(the accent therapy) 傳統(tǒng)嗓音治療法曾應(yīng)用于治療各種嗓音障礙[10]，該方法中加強腹式呼吸至關(guān)重要，能通過大量的氣流支持以減輕聲帶負(fù)擔(dān)，避免喉部肌肉過度緊張。其主要內(nèi)容包括：①隨節(jié)律調(diào)控呼吸，并允許身體隨著節(jié)律運動；②隨著節(jié)律在腹式呼吸的支持下發(fā)聲，并逐漸減少身體的動作[11]。期間任何不良的呼吸習(xí)慣、發(fā)聲習(xí)慣都必須及時更正，最后形成有節(jié)律的、腹式呼吸支持的發(fā)聲方式。每次訓(xùn)練30分鐘，1周2次，療程4～8周。Pedersen等[12]對30例聲帶微小器質(zhì)性損傷的病例，使用傳統(tǒng)嗓音治療結(jié)合嗓音保健治療，產(chǎn)生了相對于藥物治療更為明顯的作用。

2.4咽音 咽音是我國聲樂專家林俊卿在意大利美聲唱法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種練聲方法，對慢性喉炎、聲帶水腫、聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲門閉合不全者有效，可放松喉部及頸部肌肉，調(diào)節(jié)呼吸氣息以改善嗓音。其基本步驟包括：①無聲練習(xí)：包括抬頭張口、震搖下巴、練哈蟆氣三步；②張大口姿勢練習(xí)：張大口的同時放松下巴及舌頭，打開咽腔，用笑的氣息發(fā)音；③哼咽音練習(xí)：閉口的同時重復(fù)張大口姿勢練習(xí)的相關(guān)步驟；④張小口姿勢練習(xí)：抬頭使口微張，繼續(xù)哼咽音練習(xí)。練習(xí)時間為每天90分鐘，每周至少3次，需在嗓音治療師指導(dǎo)下進行，療程為1個月[13]。

3 增強并協(xié)調(diào)發(fā)聲功能

3.1勵-協(xié)夫曼言語治療法(lee silverman voice treatment，LSVT) 本法為較為公認(rèn)的治療帕金森病的嗓音治療方法，旨在對抗因帕金森病引起的發(fā)聲機能減弱，其練習(xí)原則為始終堅持最大強度發(fā)聲。治療方式：①元音練習(xí)：盡可能長時間的、盡可能大聲地連續(xù)發(fā)元音/a/，持續(xù)10～12次；②音階練習(xí)：嘗試發(fā)出最高基頻及最低基頻嗓音，各持續(xù)2～3秒；③字句練習(xí)：盡可能大聲地在各基頻范圍內(nèi)，由單字開始，逐步增加至短語及短句、長句的練習(xí)發(fā)音；④對話練習(xí)：在對話過程中要求盡可能大聲、長時間發(fā)音，并逐漸增加訓(xùn)練強度。1周4次，療程為4周。應(yīng)用此方法對比觀察呼吸治療法(respiratory therapy)治療帕金森病的長期療效研究中，結(jié)果表明此法在提高聲門下壓力值及基頻標(biāo)準(zhǔn)偏差方面短期效果及長期效果(2年)均更為明顯[14]。

3.2聲帶功能鍛煉(vocal function exercise) 此法通過加強與調(diào)控咽喉肌肉構(gòu)架，增強聲帶彈性及活動度，平衡氣流以改善發(fā)聲功能[15]，可用于治療幾乎所有嗓音疾病，尤其是功能減弱性發(fā)聲障礙患者?；静襟E：①準(zhǔn)備練習(xí)(vocal warm-up)：根據(jù)年齡與性別的不同選擇發(fā)音頻率，盡可能舒適、長時間發(fā)英語音標(biāo)中的長元音/ee/音，達到暖聲的目的；②音階練習(xí)(pitch glides)：由低至高或由高至低發(fā)英文單詞“knoll/n/”音以達到音階練習(xí)；③使用選定音高發(fā)長音/o/以改善聲帶內(nèi)收能力。其標(biāo)準(zhǔn)練習(xí)方法為每個步驟重復(fù)2次，每天練習(xí)2次。

3.3嗓音加強治療(challenge voice therapy) 本法一定程度上源自于LSVT，主要治療單側(cè)聲帶麻痹、聲帶萎縮、功能減弱性發(fā)聲障礙、聲帶硬化等嗓音疾病。治療目標(biāo)在于提高語聲音量，拓寬音域范圍，增強聲帶彈性，延長最長發(fā)音時間。具體方法為：①唇舌顫音訓(xùn)練：舌尖頂住門齒，發(fā)音類似西班牙語/r/發(fā)出舌顫音，嘴唇快速振動發(fā)出唇顫音，盡量延長時間，并可于各個頻率滑行練習(xí)；②音域擴寬練習(xí)：根據(jù)年齡與性別的不同選擇一個起始發(fā)音頻率，由此頻率開始由低至高或由高至低發(fā)元音如/o/、/a/等，要求盡可能擴寬發(fā)音頻率范圍；③音量加強及最長發(fā)聲時間練習(xí)：由字至短語、至句、至文章練習(xí)最長發(fā)聲時間，同時要求盡可能大聲以逐漸提高音量[4]。治療時間為1周4次，療程為4周。

4 緩解咽喉部肌肉緊張

4.1喉部按摩(manual circumlaryngeal massage) 本法首先由Aronson 提出，其直接作用是緩解咽喉肌肉緊張，對痙攣性發(fā)聲障礙患者尤為有益[16]，甚至適用于主訴伴有肩頸部肌肉緊張、頸部肌肉壓痛、發(fā)聲姿勢僵硬等的嗓音疾病患者。其基本步驟為：①環(huán)繞舌骨，用食指及拇指由前到后呈喇叭狀、使用輕壓力呈環(huán)形按摩；②同法按摩以甲狀軟骨角為起點、向后經(jīng)甲狀軟骨板至胸鎖乳突肌之間的區(qū)域；③沿甲狀軟骨上緣輕柔地向下及向左右移動喉的位置，同時囑患者持續(xù)發(fā)長元音如/o/、/a/等。本法多結(jié)合其他各種發(fā)聲矯治方法使用。

4.2哈欠/嘆息發(fā)聲法(yawn/sigh) 本法能充分放松喉部肌肉，可用于治療多種嗓音疾病，尤其適用于聲門上區(qū)肌緊張所致嗓音疾病的患者，但聲門閉合不全者(聲帶麻痹、聲帶瘢痕等)不適用。具體方法為：指導(dǎo)患者在嘆息條件下(哈欠以后)發(fā)聲，使氣體以放松的方式呼出，這時，由于喉位下降、舌體回收及抬高、喉腔擴寬，則可產(chǎn)生一種氣流更充足的聲音[17]。

目前國內(nèi)外發(fā)聲矯治方式多種多樣，雖作用原理不同，但針對的基本目標(biāo)仍然是減輕喉部肌肉的緊張、增加聲帶彈性，以改善嗓音質(zhì)量。發(fā)聲矯治在嗓音疾病的治療中應(yīng)占重要位置，可作為聲帶良性病變、痙攣性發(fā)聲障礙等嗓音疾患的首選治療措施，在嗓音疾病的圍手術(shù)期亦可發(fā)揮重要作用。然而，目前國內(nèi)臨床使用率極低，研究重點也主要局限于功能不良性嗓音障礙，其他疾病如聲帶麻痹、痙攣性發(fā)聲障礙等僅有零星研究；國外對于這方面的研究則已較為系統(tǒng)，并已代替手術(shù)干預(yù)作為部分嗓音疾病的首選治療措施，同時作為康復(fù)手段廣泛應(yīng)用于嗓音外科圍手術(shù)期，并發(fā)展為系統(tǒng)的嗓音醫(yī)學(xué)這一學(xué)科；而國內(nèi)嗓音矯治大多為個人經(jīng)驗，往往缺乏嚴(yán)格臨床試驗的支持，針對性亦較差，因此嗓音治療方式的系統(tǒng)化還有很大的提升空間?？傊?，嗓音醫(yī)學(xué)在國內(nèi)尚處于起步階段，仍需同道共同努力推進其進步與發(fā)展。

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