陳欣 王智楠 夏忠芳

1 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心耳鼻喉科（武漢 430016）

兒童環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位在臨床上相對少見，常由全麻下氣管插管或頸部外傷所致，近年來此類并發(fā)癥的發(fā)生率有逐漸增加的趨勢［1］。雖然環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率僅為1‰，但卻是兒童麻醉插管后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，如治療不及時(shí)可能導(dǎo)致永久性聲音嘶?。?］。2009年4月～2013年7月共收治了6例氣管插管術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患兒，均在直接喉鏡下行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù)而治愈，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患兒中男5例，女1例；年齡2歲1個(gè)月～8歲5個(gè)月，平均4歲8個(gè)月，均因先天性心臟病氣管插管全身麻醉手術(shù)后24～48小時(shí)，出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性聲嘶或失聲、喉鳴、說話費(fèi)力、吞咽疼痛及進(jìn)食嗆咳等，無明顯呼吸困難；術(shù)后一周，經(jīng)電子喉鏡檢查，確診4例為左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，1例為右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，1例為雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，均表現(xiàn)為患側(cè)杓狀軟骨固定，并向前移位，伴輕重不等的局部粘膜腫脹及聲門閉合不全。

1.2 治療方法 患兒一經(jīng)確診，即行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位治療。方法：患兒仰臥位咽喉局部麻醉后，于直達(dá)喉鏡下，行患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù)，暴露聲門后，以喉鉗緊貼患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，輕用力向后外方輕輕撥動(dòng)杓狀軟骨，觀察復(fù)位后杓狀軟骨活動(dòng)正常、雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常且位置對稱、發(fā)音聲嘶明顯好轉(zhuǎn)則為復(fù)位成功。

2 結(jié)果

6例患兒中3例經(jīng)一次杓狀軟骨拔動(dòng)術(shù)而治愈，另3例分別在第1次杓狀軟骨拔動(dòng)術(shù)后的15、24、30天無明顯誘因再次出現(xiàn)聲嘶，環(huán)杓關(guān)節(jié)再次脫位，經(jīng)再次行患側(cè)杓狀軟骨拔動(dòng)術(shù)而痊愈。復(fù)位成功后患兒聲嘶均明顯改善，無吞咽疼痛及進(jìn)食嗆咳等癥狀，復(fù)查雙側(cè)杓狀軟骨對稱，活動(dòng)正常，聲門閉合良好；術(shù)中術(shù)后均無出血、呼吸困難、感染等并發(fā)癥。

3 討論

環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨的大部分為透明軟骨，隨年齡增長可發(fā)生骨化，兒童的骨骼均尚在發(fā)育期，還未發(fā)育完善，在外力作用下即可發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，因此，外傷是造成兒童杓狀軟骨脫位的主要原因，其中全身麻醉氣管插管是兒童環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的最主要原因［4］，其可能原因?yàn)椋孩贇夤懿骞懿僮鞑皇炀殹⒉灰?guī)范，反復(fù)多次插管，對杓狀軟骨造成直接損傷；②喉鏡插入過深，上提喉鏡時(shí)動(dòng)作過猛；③插管時(shí)兒童頸部過度后仰，麻醉時(shí)間較長，使環(huán)杓關(guān)節(jié)長時(shí)間受壓造成；④因兒童較肥胖，頸粗且短，聲門暴露差而強(qiáng)行插管；⑤氣管插管較粗、硬。文獻(xiàn)［5］報(bào)告，氣管插管所導(dǎo)致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于左側(cè)，左側(cè)脫位率高于右側(cè)，本組6例患兒均明確系全麻氣管插管所導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，其中4例為左側(cè)脫位，1例為右側(cè)脫位，1例為雙側(cè)脫位，與Usui等［6］報(bào)道相似。由于直接喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后48小時(shí)會(huì)發(fā)生相鄰錯(cuò)位組織的纖維和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，可能失去最佳治療時(shí)間，因此早期復(fù)位預(yù)后較好［7］；孫陸軍等［8］也認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療時(shí)間與發(fā)聲功能康復(fù)時(shí)間呈正相關(guān)，如治療過晚，脫位的關(guān)節(jié)長時(shí)間停留在關(guān)節(jié)腔外，則炎癥粘連使關(guān)節(jié)難以復(fù)位。因此，早發(fā)現(xiàn)、早復(fù)位是有效遏制不可逆損傷的關(guān)鍵。本組6例患兒一經(jīng)確診均及時(shí)復(fù)位治療而痊愈。

隨著全麻在兒科手術(shù)中的逐漸廣泛應(yīng)用，氣管插管所致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注，對插管后即出現(xiàn)聲嘶的患兒應(yīng)早診斷早治療，以免延誤病情。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)拔動(dòng)術(shù)復(fù)位方法簡單易行、手術(shù)成功率高，且無任何并發(fā)癥，并可反復(fù)操作，效果滿意，在臨床上應(yīng)作為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的首選方法。

1 林志宏，馬岳峰，藤堯樹.喉挫傷致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23：678.

2 屈季寧，張登偉，周濤.氣管插管與喉返神經(jīng)麻痹［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2007，15：367.

3 Yamanaka H，Hayashi Y，Watanabe Y，et al.Prolonged hoarse－ness and arytenoid cartilage dislocation after tracheal intubation［J］.Br J Anaesth，2009，103：452.

4 陳家寧.經(jīng)聲門氣管插管致杓狀軟骨脫位9例［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26：393.

5 Norris BK，Schweinfurth JM.Arytenoid dislocation：an analysis of the contemporary literature［J］.Laryngoscope，2011，121：142.

6 Usui T，Saito S，Goto F.Arytenoid dislocation while using a McCoy laryngos［J］.Anesth Analg，2001，92：1 347.

7 岳云，主譯.麻醉并發(fā)癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.72～94.

8 孫陸軍，孫光炎，姚和遷，等.全身麻醉致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因、預(yù)防及處理［J］臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，24：425.