金 韜 劉巍峰 李 遠 鄧志平 牛曉輝

. 骨腫瘤 Bone neoplasms .

單純髂骨切除術(shù)治療髂骨原發(fā)惡性骨腫瘤

金 韜 劉巍峰 李 遠 鄧志平 牛曉輝

目的探討單純髂骨切除術(shù)治療髂骨原發(fā)惡性腫瘤的手術(shù)方法，分析其腫瘤學(xué)結(jié)果及骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性對患者肢體功能的意義。方法回顧分析 1983 年6 月至 2011 年6 月，診斷為髂骨原發(fā)惡性腫瘤并于我院骨腫瘤科行單純髂骨切除術(shù)且資料完整的患者25 例。分析該術(shù)式對髂骨惡性腫瘤的治療效果及手術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性對患者肢體功能的影響。結(jié)果25 例均于我院進行手術(shù)治療，男19 例，女6 例。病例分布為軟骨肉瘤13 例，骨肉瘤6 例，尤文肉瘤2 例，梭形細胞肉瘤2 例，未分化多形性肉瘤2 例。隨訪14.2～127.9 個月，平均 41 個月。截止隨訪期末，18 例未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。1 例骨肉瘤患者于術(shù)后9 個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，行胸腔鏡肺部病灶切除，1 例尤文肉瘤患者術(shù)后 58 個月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，行化療，1 例軟骨肉瘤患者術(shù)后23 個月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除，此3 例目前均存活。4 例死亡，1 例骨肉瘤患者術(shù)后10 個月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，術(shù)后18 個月死亡；1 例軟骨肉瘤患者術(shù)后12 個月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，術(shù)后15 個月死亡；1 例術(shù)后29 個月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及肺部轉(zhuǎn)移，術(shù)后 39 個月死亡；1 例骨肉瘤患者術(shù)后26 個月因肝功能衰竭死亡。15 例可行 MSTS 評分系統(tǒng)進行評分，平均為27.5 (24～30 ) 分。其中10 例骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性存在，MSTS 評分平均為28.8 分，5 例骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性破壞，MSTS 評分為25.0 分。結(jié)論單純髂骨切除術(shù)是治療髂骨原發(fā)惡性腫瘤的有效術(shù)式，骶髂關(guān)節(jié)失去連續(xù)性對行走功能有一定影響。其功能可滿足日常生活需要。

骨腫瘤；髂骨；骶髂關(guān)節(jié)；修復(fù)外科手術(shù)

骨惡性腫瘤的治療采取以手術(shù)為主，結(jié)合放療、化療的綜合治療。手術(shù)要求達到廣泛切除的外科邊界，其外科邊界是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。位于髂骨的原發(fā)惡性骨腫瘤較四肢惡性骨腫瘤少，往往體積較大，其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度大。髂骨切除術(shù)是常用的手術(shù)方式，但目前報道較少。1983 年6 月至 2011 年6 月，我科手術(shù)治療髂骨惡性骨腫瘤患者 60 例，現(xiàn)總結(jié)其中25 例資料完整、隨訪時間＞12 個月的病例，探討髂骨惡性骨腫瘤的手術(shù)方法及治療效果，分析骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性對患者肢體功能的影響。

資料與方法

一、一般資料

本組25 例髂骨原發(fā)惡性骨腫瘤患者于我科行單純髂骨切除術(shù)，資料完整。男19 例，女6 例。年齡15～66 歲，平均 35.4 歲。軟骨肉瘤13 例，骨肉瘤6 例，尤文肉瘤2 例，梭形細胞肉瘤2 例，未分化多形性肉瘤2 例。隨訪14.2～127.9 個月，平均41 個月。所有患者術(shù)前均行活檢術(shù)，確定腫瘤性質(zhì)，完善影像學(xué)檢查，確定腫瘤范圍，術(shù)前設(shè)計腫瘤切除范圍，術(shù)后通過切除的瘤體標本像及病理結(jié)果確定手術(shù)的切除邊界。

二、方法

25 例均行髂骨切除術(shù)。通過整理患者數(shù)據(jù)庫資料，門診復(fù)查，評價患者的腫瘤學(xué)結(jié)果及功能。患者功能評分采用 MSTS 評分系統(tǒng)，按患者骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性是否存在進行分組，比較兩組的 MSTS 評分。數(shù)據(jù)采用 SPSS7.0 統(tǒng)計軟件進行處理。

圖1 患者，男，20 歲，右髂骨尤文肉瘤患者術(shù)前影像資料圖2 圖1 患者術(shù)后影像資料Fig.1 The preoperative images of a20-year-old male patient with Ewing sarcoma in the right iliumFig.2 The postoperative images of the patient

結(jié) 果

一、腫瘤學(xué)結(jié)果

25 例均于我院進行手術(shù)治療。6 例骨肉瘤、2 例尤文肉瘤及2 例未分化多形性肉瘤均于我可進行規(guī)律的化療。所有病例均達到廣泛的手術(shù)邊界( 圖1～2)。至末次隨訪時，21 例存活，其中18 例未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，1 例骨肉瘤患者于術(shù)后9 個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，行胸腔鏡肺部病灶切除，目前存活 30 個月。1 例尤文肉瘤患者術(shù)后 58 個月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，行化療，目前存活 127 個月。1 例軟骨肉瘤患者術(shù)后23 個月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除，目前存活。4 例死亡，1 例骨肉瘤患者術(shù)后10 個月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，術(shù)后18 個月死亡；1 例軟骨肉瘤患者術(shù)后12 個月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，術(shù)后15 個月死亡；1 例術(shù)后29 個月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及肺部轉(zhuǎn)移，術(shù)后 39 個月死亡；1 例骨肉瘤患者術(shù)后26 個月因肝功能衰竭死亡。

二、功能結(jié)果

25 例中，18 例完全或部分保留骶髂關(guān)節(jié)的連續(xù)性，7 例骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性完全破壞。15 例行 MSTS評分系統(tǒng)進行評分，平均為27.5 (24～30 ) 分。其中10 例骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性存在，MSTS 評分平均為28.8分。5 例骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性破壞 ( 圖2)，MSTS 評分為25.0 分，患者總體功能尚可，可滿足日常生活需求，但步態(tài)較骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性存在的患者有較明顯的跛行 ( 圖3)。

表1 25 例單純髂骨切除術(shù)患者資料Tab.1 The clinical data of25 patients undergoing simple resection of the ilium

圖3 圖1 患者術(shù)后 46 個月功能像Fig.3 The function of the patient at 46 months after the operation

三、并發(fā)癥

25 例中，共有4 例出現(xiàn)皮緣壞死，給予擴創(chuàng)、引流、換藥后，傷口逐漸愈合。1 例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，給予制動后血栓穩(wěn)定。

討 論

牛曉輝[1]指出，惡性骨腫瘤的外科手術(shù)應(yīng)做好術(shù)前計劃及術(shù)后評估，達到恰當?shù)耐饪七吔?。髂骨惡性腫瘤的治療采取以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)要求進行腫瘤廣泛切除，其外科邊界是影響患者預(yù)后的重要因素[2-3]。但髂骨腫瘤因位置較為深在，可向腹腔內(nèi)生長，早期不易發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積往往較大。故術(shù)前需完善影像學(xué)資料，明確診斷，設(shè)計完善的手術(shù)方案使手術(shù)達到廣泛的手術(shù)邊界[4]。手術(shù)中需確定腫瘤的范圍，達到術(shù)前確定的切除邊界。但術(shù)中手術(shù)邊界的確定較為困難，近年來，我科開始應(yīng)用術(shù)中計算機導(dǎo)航技術(shù)，將術(shù)前 CT 與術(shù)中ISO-C 3D 導(dǎo)航相結(jié)合，可以在術(shù)中實時、精確地顯示手術(shù)操作器械與腫瘤的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)實現(xiàn)理想的切除范圍，并驗證術(shù)前計劃和術(shù)中操作結(jié)果[5]。根據(jù)術(shù)后標本的分析，本組25 例切除范圍均達到廣泛切除。

患者的行走功能與骨盆環(huán)的完整性有一定關(guān)系，骶髂關(guān)節(jié)承擔行走時造成的壓力負荷及骨盆旋轉(zhuǎn)造成的張力負荷，其連續(xù)性是骨盆環(huán)的完整性的重要構(gòu)成[6]。本組7 例因腫瘤生長較大，為達到廣泛的手術(shù)邊界，切除范圍較大，破壞了骶髂關(guān)節(jié)的連續(xù)性，其中5 例 MSTS 評分平均為25 分，低于骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性存在患者的評分 ( 本組10 例，評分28 分 )，主要表現(xiàn)在較為明顯的跛行，但患者可棄拐行走，其日常生活基本可以滿足，患者對功能較為滿意。

骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性是否需要重建目前存在爭議。O’Connor 等[7]報道10 例行骶髂關(guān)節(jié)切除的病例，7 例進行骶髂關(guān)節(jié)重建，術(shù)后3 例 MSTS 功能評分( 1987 ) 結(jié)果為極好，2 例為好，2 例為差，而3 例未進行骶髂關(guān)節(jié)重建的患者，2 例功能評分結(jié)果為好，1 例為良好。Kollender 等[8]報道19 例累及骶髂關(guān)節(jié)的骨腫瘤病例，14 例進行骶髂關(guān)節(jié)重建的，11 例 MSTS 功能評分 ( 1993 ) 為極好或好，5 例未重建骶髂關(guān)節(jié)的患者中，4 例功能達到極好或好。有學(xué)者報道16 例累及骶髂關(guān)節(jié)的病例中，12 例未進行骶髂關(guān)節(jié)的重建，4 例進行重建，術(shù)后兩組 MSTS評分無顯著差異，但4 例進行重建的患者術(shù)后均需要拄拐行走，而12 例未進行重建的患者，9 例可以獨立行走[9]。本組15 例 MSTS 評分，5 例骶髂關(guān)節(jié)破壞患者的 MSTS 評分雖低于未破壞的患者，但總體功能均能達到好或極好，滿足日常生活要求。故從功能角度考慮，對手術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)失去連續(xù)的患者，重建其骶髂關(guān)節(jié)并非必須。

髂骨腫瘤體積通常較大，傷口不愈合或感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥。本組25 例中，4 例出現(xiàn)傷口皮緣壞死，給予擴創(chuàng)后逐漸愈合。Wirbel 等[10]報道71 例骨盆腫瘤患者，34 例出現(xiàn)不同程度的傷口并發(fā)癥。有學(xué)者報道，12 例中未進行重建的3 例出現(xiàn)傷口不愈合，而4 例進行重建的3 例出現(xiàn)傷口不愈合[9]。因此傷口并發(fā)癥的發(fā)生也是限制進行重建的重要因素。

髂骨腫瘤體積通常較大，需要完善的術(shù)前計劃及精細的手術(shù)操作，廣泛的手術(shù)切除邊界是影響預(yù)后的重要因素。骶髂關(guān)節(jié)是影響行走的因素，骶髂關(guān)節(jié)失去連續(xù)的患者行走功能受一定影響，但其功能可滿足日常生活需要。文獻及本組資料提示，骶髂關(guān)節(jié)的重建并非必須。

[1]牛曉輝. 惡性骨腫瘤外科治療的術(shù)前計劃及術(shù)后評估. 中華外科雜志, 2007, 45(10):699-701.

[4]牛曉輝, 徐海榮, 張清. 骨肉瘤的綜合治療. 中國骨腫瘤骨病, 2008,7(1):36-39.

[5]劉巍峰, 牛曉輝, 張清, 等. CT與Iso-C融合技術(shù)在計算機導(dǎo)航輔助骨腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用. 山東醫(yī)藥, 2011, 51(40):9-12.

[6]Papathanasopoulos A, Tzioupis C, Giannoudis VP, et al. Biomechanical aspects of pelvic ring reconstruction techniques: Evidence today. Injury, 2010. 41(12):1220-1227.

[7]O’Connor MI, Sim FH. Salvage of the limb in the treatment of malignant pelvic tumors. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 71(4):481-494.

[8]Kollender Y, Shabat S, Bickels J, et al. Internal hemipelvectomy for bone sarcomas in children and young adults: surgical considerations. Eur J Surg Oncol, 2000,26(4):398-404.

[9]Beadel GP, Mc Langhlin CE, Aljassir F, et al. Iliosacral resection for primary bone tumors: is pelvic reconstruction necessary? Clin Orthop Relat Res, 2005,9(438):22-29.

[10]Wirbel RJ, Schulte M, Mutschler WE. Mutschler, Surgical treatment of pelvic sarcomas: oncologic and functional outcome. Clin Orthop Relat Res, 2001,9(390):190-205.

( 本文編輯：王永剛 )

更 正

本刊 2014 年第6 期 429～432 頁，刊登的付東等“退行性半月板撕裂患者理療與關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)療效的前瞻性比較研究”一文，作者單位項中將蔡鄭東誤寫為“蔡鄭”。特此更正，并向蔡鄭東作者致歉！

本刊編輯部

Simple resection of the ilium for primary malignant iliac bone tumors

JIN Tao, LIU Wei-feng, LI Yuan, DENG Zhi-ping, NIU Xiao-hui. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the surgical method of simple resection of the ilium for primary malignant iliac bone tumors and to analyze the oncological outcomes and the effects of continuity of the sacroiliac joint on the limb function of the patients.MethodsThe complete data of25 patients with primary malignant iliac bone tumors who underwent simple resection of the ilium from June 1983 to June 2011 were retrospectively analyzed. The therapeutic effects of this surgical method on malignant iliac bone tumors and the effects of the postoperative continuity of the sacroiliac joint on the limb function of the patients were analyzed. ResultsAll25 patients underwent the surgical treatment in our hospital, including19 males and6 females. There were13 cases of chondrosarcoma,6 cases of osteosarcoma,2 cases of Ewing's sarcoma,2 cases of spindle cell sarcoma and2 cases of undifferentiated pleomorphic sarcoma. The mean follow-up period was 41 months ( range:14.2-127.9 months ). At the end of the follow-up, no recurrence or metastasis was found in18 patients. One patient with osteosarcoma had lung metastases at9 months after the operation, and then underwent thoracoscopic resection of pulmonary lesions. One patient with Ewing’s sarcoma had lung metastases at 58 months after the operation, and then received chemotherapy. One patient with osteosarcoma had local recurrence at23 months after the operation, and then underwent surgical resection once again. So far all the3 patients mentioned above survived. There were4 cases of death. One patient with osteosarcoma had lung metastasis at10 months after the operation, who died at18 months after the operation. One patient with chondrosarcoma had lung metastasis at12 months after the operation, who died at15 months after the operation. One patient with chondrosarcoma had lung metastasis and local recurrence at29 months after the operation, who died at 39 months after the operation. One patient with osteosarcoma died at26 months after the operation due to liver failure. Fifteen cases could be analyzed according to the Musculoskeletal Tumor Society ( MSTS ) score system, with an average score of27.5 points ( range:24-30 points ). The average MSTS score in the10 patients with the continuity of the sacroiliac joint was28.8 points, while it was25.0 points in the5 patients with the continuity of the sacroiliac jointinterrupted.ConclusionsThe simple resection of the ilium is an effective surgical method for primary malignant iliac bone tumors. The walking function of the patients will be affected due to the interrupted continuity of the sacroiliac joint. But the everyday life needs can be met.

Bone neoplasms; Ilium; Sacroiliac joint; Reconstructive surgical procedures

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.004

R738.1

100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

牛曉輝，Email: niuxiaohui@263.net

2013-12-23 )