輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石的發(fā)展及展望

段 康,劉齊貴,王躍力,李 新

輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石的發(fā)展及展望

段 康,劉齊貴,王躍力,李 新

輸尿管軟鏡；腎下盞；結(jié)石；鈥激光；套石籃

泌尿系結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一,其中腎結(jié)石約占40%～50%,而這其中又有36%左右為腎下盞結(jié)石[1]。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)和美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)指南將體外震波碎石術(shù)(SWL)推薦為治療<2 cm的腎內(nèi)結(jié)石的首選方案[2-3]。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)將經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)推薦為治療>2 cm的腎內(nèi)結(jié)石的一線方案[4]。而腎下盞結(jié)石由于其所處解剖位置的特殊性,至今沒(méi)有一種方法作為推薦治療方案被推出。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于腎下盞結(jié)石的治療方案尚處于嘗試和評(píng)估階段,治療腎下盞結(jié)石常用的微創(chuàng)治療手段有體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。體外震波碎石相對(duì)于其他兩種方法,對(duì)患者的侵入性損傷最小,但清石率最低；經(jīng)皮腎鏡碎石的清石率為最高,但相對(duì)來(lái)說(shuō)手術(shù)創(chuàng)傷最大[5]。輸尿管軟鏡因其具備微創(chuàng)安全和有效的特點(diǎn),正在被越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生所關(guān)注和使用[6]。

1 輸尿管軟鏡的發(fā)展

1912年,Hampton 首次報(bào)道了應(yīng)用 F12 膀胱鏡進(jìn)入擴(kuò)張的輸尿管進(jìn)行檢查。1969年Marshall采用F9 輸尿管軟鏡檢查輸尿管結(jié)石,1971年Takagi使用 F8 輸尿管軟鏡對(duì)輸尿管和腎臟進(jìn)行檢查[7]。早期的輸尿管軟鏡因制造工藝不足,鏡體中既沒(méi)有沖水通道,也沒(méi)有工作通道,窺視清晰度也不高,使之功能僅局限于上泌尿系檢查,而未能廣泛應(yīng)用到臨床。近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)、材料技術(shù)等的飛速發(fā)展,輸尿管軟鏡的制作工藝也得到了升華,加之與軟鏡配套的碎石設(shè)備日趨完善,使輸尿管軟鏡得以越來(lái)越廣泛地應(yīng)用到臨床,為治療腎結(jié)石開(kāi)辟了一條微創(chuàng)又有效的新途徑。

現(xiàn)代輸尿管軟鏡的基本構(gòu)造包括光學(xué)系統(tǒng)、可彎曲鏡體以及沖水、工作通道等。由于成像技術(shù)的進(jìn)步,如今輸尿管軟鏡的圖像清晰度明顯改善,且鏡體更纖細(xì),更易通過(guò)狹窄扭曲的輸尿管?？蓮澢溺R體最多可達(dá)275°的向上和185°的向下彎曲角度,并兼有主動(dòng)彎曲和輔助彎曲功能,使得輸尿管軟鏡的目鏡能方便地進(jìn)入各個(gè)腎盞,配合鈥激光、套石籃等工具,可達(dá)到治療腎盂、腎盞結(jié)石的目的。

2 輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石的適應(yīng)證

國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn),影響輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石清石率的因素包括：腎下盞腎盂夾角(lower pole infundibulopelvic angle,IPA)及結(jié)石大小[8]。Sampaio和Aragao[9]首先提出IPA<90°、下盞盞頸寬度<4 mm,以及多發(fā)性下盞結(jié)石會(huì)直接降低SWL清石率。隨后Elbahnasy等[10]提出,IPA≥70°可以大幅提升預(yù)期完全清石率,如果下盞頸寬度>5 mm,下盞長(zhǎng)度≤3 mm,則不論IPA大小均有利于完全清石。而B(niǎo)erkan Resorlu等在研究中發(fā)現(xiàn),僅IPA>45°就可提高輸尿管軟鏡碎石成功率,并被Keeley等[11]在SWL技術(shù)上證實(shí)。Gavazzi等[12]在研究中發(fā)現(xiàn),對(duì)于<1 cm的腎下盞結(jié)石,軟鏡的清石率約為90%左右。而對(duì)于>2 cm的下盞結(jié)石,其清石率只有50%。Bultitude等[13]認(rèn)為,對(duì)于>2 cm的下盞結(jié)石,那些有著高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或者有PCNL禁忌的患者可以選擇軟鏡碎石。Martin等[14]認(rèn)為,腎下盞結(jié)石并不意味著手術(shù)、住院時(shí)間的延長(zhǎng)、完全清石率的下降以及術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)[14]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于盞頸角度>30°、漏斗部長(zhǎng)度<3 mm、結(jié)石直徑≤2 cm的腎下盞結(jié)石,均可選擇輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石[15-16]。對(duì)于X線陰性結(jié)石,體外震波碎石術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石,嵌頓于腎下盞的結(jié)石和體外震波碎石治療效果不佳的患者,胱氨酸、草酸鈣等為主要成分的堅(jiān)硬結(jié)石,極度肥胖或因嚴(yán)重脊柱畸形經(jīng)皮腎通道困難的患者,均為輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石適應(yīng)證[17]。

3 輸尿管軟鏡碎石成功率

1999年,Grasso等[18]回顧了79例腎下盞結(jié)石的案例,結(jié)石依直徑被分類(lèi)為≤10 mm,11～20 mm和>20 mm三個(gè)組。≤10 mm的結(jié)石一共47粒,11～20 mm的結(jié)石共21粒,>20 mm的共22粒。單次手術(shù)完全清石率為82%,其中≤10 mm的結(jié)石組單次手術(shù)完全清石率約94%；對(duì)于>20 mm的結(jié)石,通過(guò)二期軟鏡手術(shù)將清石率提升到82%,從而使總體清石率達(dá)到91%。2001年,有研究分析了34例患者體內(nèi)的36粒下盞結(jié)石,多數(shù)結(jié)石<15 mm。其中有26粒(72%)原位碎石成功,另外10粒(28%)結(jié)石使用套石籃將之移動(dòng)到上盞或腎盂后擊碎,總體完全清石率從83%提高至90%[19]。另有研究回顧了78例腎下盞結(jié)石的軟鏡手術(shù),其中59例原位碎石成功(76%),19例(24%)作移位處理后碎石成功,移位后碎石成功率為94%[20]。Omer等[21]搜集了79例腎下盞結(jié)石患者的病例資料,結(jié)石直徑為15～20 mm,行PCNL手術(shù)的患者為42例,行輸尿管軟鏡的為37例。PCNL單次手術(shù)完全清石率為92.8%(39/42),二次手術(shù)(通過(guò)SWL或者軟鏡碎石)后,總體碎石成功率達(dá)到97.6%。軟鏡單次手術(shù)完全清石率為89.2%(33/37)。其余的通過(guò)輸尿管硬鏡或者軟鏡再次手術(shù)完成完全清石,完全清石率達(dá)到94.6%。有研究評(píng)估了111例軟鏡治療腎下盞結(jié)石的病例,98例(88.3%)達(dá)到單次手術(shù)完全清石,僅有12例(11.7%)需要進(jìn)行二次軟鏡手術(shù),其中101例完成原位碎石[22]?？傮w來(lái)看,輸尿管軟鏡對(duì)處于腎下盞結(jié)石的完全清石率保持在90%左右。但因?yàn)檩斈蚬苘涚R不存在對(duì)患者身體的主動(dòng)創(chuàng)傷,故可進(jìn)行二期甚至三期手術(shù),在配合套石籃等器械的情況下,完全清石率可與PCNL相媲美。

4 并發(fā)癥

輸尿管軟鏡作為一種日益興起的腎內(nèi)碎石工具,有著較高的安全性。但因腎下盞結(jié)石所處位置特殊,結(jié)石成分、數(shù)量、大小的不同,會(huì)造成手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),以至增加患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其中輸尿管、腎臟黏膜損傷是術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥,而尿源性敗血癥是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[22]。在Michael等[23]的回顧分析中,79例腎下盞結(jié)石患者在進(jìn)行軟鏡治療過(guò)程中,沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在11%左右。在Jessen等[5]的研究中,共行111例軟鏡碎石術(shù),并發(fā)癥發(fā)病率為19.8%,其中有4例(3.6%)無(wú)需任何處理,11例(9.9%)除了鎮(zhèn)痛以外還需配合其他藥物治療,5例出現(xiàn)輸尿管狹窄需置入雙J管并行鎮(zhèn)痛治療,1例出現(xiàn)輸尿管狹窄需行輸尿管端端吻合,1例術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥。在Omer 等[21]2009～2010年的實(shí)驗(yàn)中,共行37例軟鏡碎石術(shù),其中僅2例(5.4%)出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。就目前各研究數(shù)據(jù)來(lái)看,輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石的手術(shù)時(shí)間普遍較其他各處結(jié)石要長(zhǎng),加之如果術(shù)中鹽水沖洗壓力過(guò)大,可能會(huì)使得腎內(nèi)細(xì)菌逆行入血,造成尿源性感染甚至敗血癥,故如何有效避免術(shù)中沖洗壓力過(guò)大、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),還有待進(jìn)一步研究和討論。

5 手術(shù)方法

輸尿管軟鏡手術(shù)方法有兩種：一種是一次性完成手術(shù)。即在手術(shù)時(shí)先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)輸尿管硬鏡檢查、擴(kuò)張,再置入導(dǎo)絲與推進(jìn)鞘,最后放入軟鏡完成碎石。此法可能增加患者輸尿管損傷的幾率。另一種是患者在術(shù)前常規(guī)置入雙“J”管擴(kuò)張輸尿管2 w,再行二次手術(shù)完成碎石。此方法雖然可在一定程度上降低患者輸尿管的損傷幾率,但卻增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22,24-25]。

軟鏡成功置入后,需首先確定腎盂輸尿管交界處位置,然后從上盞至下盞確定各盞位置并記憶,找到結(jié)石后退鏡至自然伸直狀態(tài),置入光纖。軟鏡下使用200 μm光纖時(shí),激光能量設(shè)定為10～40 W；軟鏡下使用365 μm光纖時(shí),激光能量可超過(guò)40 W。相比之下,200 μm光纖因?yàn)槠淙彳浂容^好,術(shù)中不易限制軟鏡彎曲,可使軟鏡更容易進(jìn)入下盞,較365 μm光纖更適合于配合軟鏡治療下盞結(jié)石[26]。

處理腎下盞結(jié)石時(shí)需注意,任何器械都需在軟鏡伸直的情況下放入工作通道,光纖進(jìn)入軟鏡后,以能在視野中見(jiàn)到光纖外衣為最佳[20]。如果碎石前先使用套石籃將結(jié)石從下盞拖至腎盂,那么總體碎石率將大幅提高[20]。

6 展望

對(duì)于腎結(jié)石來(lái)說(shuō),最好的兩種治療方法就是PCNL和輸尿管軟鏡,特別是對(duì)腎下盞結(jié)石來(lái)說(shuō),PCNL和輸尿管軟鏡都可以不受地心引力影響主動(dòng)取出結(jié)石[25]。相比之下,PCNL的碎石成功率比軟鏡更可觀,但是相應(yīng)的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及患者術(shù)后痛苦也更多一些。而輸尿管軟鏡在過(guò)去的20多年里不斷發(fā)展,清石率也在逐步提高,特別是對(duì)于腎下盞結(jié)石。在未來(lái),更新一代軟鏡將會(huì)更加適合腎結(jié)石的碎石治療,配之相應(yīng)的碎石配套設(shè)備,它會(huì)尤其適合于腎下盞結(jié)石的治療[28]?？偟膩?lái)講,輸尿管軟鏡因其相對(duì)較高的碎石成功率、二次手術(shù)難度小、住院時(shí)間短以及較少的主動(dòng)創(chuàng)傷,在治療腎下盞結(jié)石方面有著較大的優(yōu)勢(shì)。但是,目前軟鏡使用價(jià)格昂貴、操作難度大、易耗損等因素,使其暫不能夠被廣泛應(yīng)用到各級(jí)醫(yī)院。隨著時(shí)代的進(jìn)步、生活水平的提高,越來(lái)越多的人將會(huì)更加注重監(jiān)測(cè)自身健康狀況,臨床手術(shù)治療腎結(jié)石的直徑將會(huì)越來(lái)越小。隨著科技的進(jìn)步,學(xué)術(shù)的創(chuàng)新,軟鏡的成本將會(huì)減低,術(shù)后并發(fā)癥將變得可控,輸尿管軟鏡在治療腎結(jié)石中的作用將會(huì)越來(lái)越重要。

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成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院院長(zhǎng)基金專(zhuān)項(xiàng)資助(2012YG01)

650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科

劉齊貴，E-mail:iorangetao@163.com；王躍力，E-mail:wylmn43@163.com

R 692.4

A

1004-0188(2014)09-1030-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.046

2014-07-19)