蔣秀焰，陳崇澤(福建省長樂市醫(yī)院藥劑科，長樂 350200)

1 臨床資料

患者，男，61歲，因竇性心動過緩服用參仙升脈口服液后出現乏力、食少1周，伴肝功能異常，于2013年4月3日入院?；颊?個月前因頭暈就診，診斷為竇性心動過緩，2013年3月16日開始服用參仙升脈口服液，10 mL，1日2次，三分三浸膏片(克朗寧)3片，1日3次；間斷服藥22 d后，出現四肢疲乏無力，休息后不能緩解，食欲減退，厭油膩，食量減為平時的1/2，無目黃、尿黃，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐，未予治療；1周后癥狀加重，皮膚、黏膜可疑黃染，伴頭暈、惡心欲吐；在我院門診查生化結果： ALT:1 368 IU·L-1，AST:485 IU·L-1，TBIL:38.49 μmol·L-1，DBIL:11.96 μmol·L-1，IBIL:26.53 μmol·L-1。初步診斷為病毒性肝炎(病原不明)急性黃疸型、藥物性肝炎。為進一步診治收住入院。既往無肝臟和膽道病史，無嗜酒史。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，呼吸19 次·min-1，血壓135/80 mmHg。入院后停用參仙升脈口服液，繼續(xù)服用三分三浸膏片，完善相關病毒學指標檢查，甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗體、人類皰疹病毒抗體和巨細胞病毒抗體均為陰性。給予復方甘草酸苷100 mL、多烯磷脂酰膽堿25 mL，靜脈滴注，1日1次。保肝治療第7天復查肝功：ALT:323 IU·L-1，AST:48 IU·L-1，TBIL:30.91 μmol·L-1，其余大致正常?；颊咴V乏力、納差改善明顯，余無不適，皮膚鞏膜可疑黃疸，繼續(xù)同前治療。

保肝治療第8天患者自行到門診要求醫(yī)師開具參仙升脈口服液，每次10 mL，1日2次，服用1 周。保肝治療第14天，復查肝功：ALT:321 IU·L-1，AST:127 IU·L-1，TBIL:78.66 μmol·L-1，其余大致正常?；颊吒蟹α?，食少，黃疸較前加深，考慮參仙升脈口服液所致，囑其停用；同時加用茵膽平肝膠囊1.0 g，1日3次。保肝治療第18天，復查肝功：ALT:180 IU·L-1，AST:78 IU·L-1，TBIL: 88.36 μol·L-1，余大致正常。患者訴仍感乏力、納差，皮膚鞏膜輕度黃疸。繼續(xù)治療1 周后，患者仍訴乏力、納差，皮膚鞏膜輕度黃疸，轉上級醫(yī)院。

在上級醫(yī)院仍未能明確病因，肝穿報告示：不排除藥物肝及EBV感染可能。經治療好轉出院后我院門診隨訪，復查肝功：ALT:94 IU·L-1， AST: 50 IU·L-1， ALP: 51 IU·L-1，GGT:36 IU·L-1，TBIL:26.42 μmol·L-1，DBIL:6.57 μmol·L-1，IBIL:19.85 μmol·L-1。

2 討論

根據《急性藥物性肝損傷診治建議(草案)》[1]，藥物性肝損傷的診斷需首先排除其他原因引起的肝損傷。本例患者首次出現肝損傷時進行的相關病毒學指標檢查均為陰性，且患者用藥前在我院門檢查肝功能正常(ALT:13 IU·L-1， AST:16 IU·L-1， ALP:49 IU·L-1， GGT:12 IU·L-1， TBIL:14.96 μmol·L-1，DBIL:2.09 μmol·L-1，IBIL:12.87 μmol·L-1，TP: 69.7 g·L-1，ALB:39.8 g·L-1)。既往無肝臟和膽道病史，無嗜酒史，初步可以排除其他原因引起的肝損傷?；颊呖诜⑾缮}口服液與肝臟血清學指標改變有明確時間關系；入院后停藥并經保肝治療后，肝酶各項指標下降明顯，臨床癥狀也有明顯改善；再次服用參仙升脈口服液1周后出現保肝治療療效不顯著，且患者臨床癥狀加重，提示該患者藥品再激發(fā)試驗陽性。根據不良反應因果關系分析評價，本例患者肝損傷是由參仙升脈口服液引起的結論肯定。

據報道[2]，目前已知可致肝損害的中草藥有100多種，中成藥有30多種。引起肝損害的中草藥主要有麻黃、蒼耳子、雷公藤、何首烏、細辛等，中成藥有壯骨關節(jié)丸、復方青黛丸等。參仙升脈口服液含紅參、淫羊藿、補骨脂(鹽炙)、枸杞、麻黃、細辛、丹參、水蛭，組方中的麻黃、細辛可引起肝損害的不良反應。參仙升脈口服液說明書中記載不良反應:部分患者服藥后出現不同程度的口干、胃部不適，未提到肝功能損害。檢索中國期刊全文數據庫和PubMed數據庫，參仙升脈口服液引起肝損傷的個案報道僅1例[3]。

參仙升脈口服液致肝損傷發(fā)生的機制尚不清楚，可能與機體特異質反應有關，免疫介導的肝細胞損傷或變態(tài)反應起作用[4]。參仙升脈口服液說明書中明確“肝陽上亢、濕熱內盛者禁用”，而本病患者屬于熱性體質，應該屬于慎用或禁用人群，這提醒臨床醫(yī)生在選用中成藥時必須注意中醫(yī)辨證[5]，否則容易造成藥源性疾病。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會肝膽疾病協(xié)作組.急性藥物性肝損傷診治建議(草案)[J].中華消化雜志，2007，27(11)：765-767.

[2] 汪月娥，姚光弼.中草藥和相關保健食品引起藥物性肝病的研究[J].中華消化雜志，2007，27(7)：435-438.

[3] 沈培源.步長參仙升脈口服液致肝功能損害1例[J].臨床合理用藥雜志，2011，33(4)：122.

[4] 岳曉紅，黃荊南，杜書章，等.3 246例藥物性肝損害回顧分析及經濟學評價[J].中國現代藥物應用，2012，11(6)：80-82.

[5] 徐列明，林慶勛.正確認識中藥的肝毒性[J].中華肝臟病雜志，2007，15(7):534-535.