姚建華 胡國(guó)真 黃山首康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽省黃山市 245000

破傷風(fēng)抗毒素（TAT）是一種特異性抗體，用于開(kāi)放性外傷（特別是創(chuàng)口深，污染嚴(yán)重者）有感染破傷風(fēng)危險(xiǎn)者，但因其屬抗血清，為生物制劑，極易引起過(guò)敏反應(yīng)［1］。因其價(jià)廉、療效確切，臨床上TAT皮試結(jié)果即使陽(yáng)性多數(shù)仍可以通過(guò)脫敏注射解決。但皮試陰性肌注后出現(xiàn)過(guò)敏性休克者少見(jiàn)。我科2013年11月發(fā)生1例皮試陰性肌注后出現(xiàn)過(guò)敏性休克患者，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，31歲。因“車(chē)禍致頭胸外傷半小時(shí)”急診入科。入科查體：神志模糊，呻吟，T 36.0℃，R 25次／min，HR 122次／min，BP 74／46mmHg（1mmHg＝0.133kPa），右顳頭皮腫脹，右耳撕脫傷，少許滲血。瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反應(yīng)靈敏。唇稍紺，胸廓對(duì)稱(chēng)，左肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，律齊，心音有力。腹軟，肌衛(wèi)（－），肝脾未及。四肢可見(jiàn)活動(dòng)，未見(jiàn)畸形，四肢末梢涼。身體多處皮膚軟組織挫傷。頭胸腹CT示顱內(nèi)、腹腔未見(jiàn)異常，雙肺挫傷，左側(cè)血?dú)庑?，右?cè)第5肋骨骨折。入院診斷：（1）多發(fā)傷。①胸外傷：a左側(cè)血?dú)庑?；b雙肺挫傷；c肋骨骨折。②右耳撕脫傷。③全身多處軟組織挫裂傷。④顱腦損傷、頭皮血腫。（2）創(chuàng)傷失血性休克。入科后予補(bǔ)液抗休克、止血、左胸腔閉式引流、右耳清創(chuàng)縫合、抑酸護(hù)胃等治療，血壓回升，口唇紫紺改善。TAT 皮試陰性后于16：45予TAT 1500U肌注，5min后軀干部皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)塊、皮疹，疹間皮膚紅，考慮藥物過(guò)敏，立即予地塞米松10mg靜推、異丙嗪25mg肌注等抗過(guò)敏治療。17：00皮疹遍及全身皮膚，意識(shí)障礙加深，呼之不應(yīng)。心電監(jiān)護(hù)示心率145次／min，血壓56／32mmHg，血氧飽和度80%?？紤]肌注TAT 致過(guò)敏性休克，即予復(fù)方氯化鈉快速補(bǔ)液抗休克，靜推腎上腺素、多巴胺升壓等治療；即時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.257，PaCO248.1mmHg，PO279mmHg，BEecf－6mmol／L，HCO3－ 21.4mmol／L，血乳酸3.38mmol／L；提示二氧化碳潴留，考慮喉頭水腫存在且患者有雙肺挫傷，氧合障礙基礎(chǔ)，為改善通氣氧合功能，立即予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，插管過(guò)程中證實(shí)喉頭水腫明顯。17：50全身皮疹較前消退，心電監(jiān)護(hù)提示心率132次／min，血壓135／75mmHg，血氧飽和度97%。繼予抗過(guò)敏、抗休克、支持對(duì)癥治療。數(shù)小時(shí)后全身反復(fù)多次出現(xiàn)皮疹，但無(wú)血壓下降，予甲基強(qiáng)的松龍120mg iv q8h，并加用撲爾敏、西咪替丁等H1、H2受體拮抗劑聯(lián)合激素抗過(guò)敏治療，未再出現(xiàn)皮疹。次日神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查頭胸CT示左肺復(fù)張，雙肺挫傷較前改善，顱內(nèi)未見(jiàn)異常。3d后成功拔除口插管，撤離呼吸機(jī)，激素減量。5d后安全轉(zhuǎn)出ICU。

2 討論

破傷風(fēng)抗毒素皮試陰性后肌注出現(xiàn)皮疹偶見(jiàn)，但出現(xiàn)過(guò)敏性休克少見(jiàn)。以個(gè)案報(bào)道居多［2～4］。本例休克發(fā)生考慮與患者受傷前飲酒有關(guān)，因飲酒后注射破傷風(fēng)抗毒素可使血管擴(kuò)張，更容易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。8h后肌注破傷風(fēng)抗毒素相對(duì)較為安全［4］。

本例患者胸外傷較為嚴(yán)重，過(guò)敏性休克發(fā)生后出現(xiàn)二氧化碳潴留，及時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣支持，有效保障通氣氧合，為患者轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造了條件。筆者體會(huì)到對(duì)于外傷較重患者，特別是存在意識(shí)障礙不會(huì)主訴的患者，應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，皮試、肌注破傷風(fēng)抗毒素后應(yīng)細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并意識(shí)到過(guò)敏性休克的發(fā)生，搶救措施得當(dāng)，方能轉(zhuǎn)危為安。

［1］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典二部〔M〕.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2000：1115－1116.

［2］李永萍，李再榮，董紅梅，等.破傷風(fēng)抗毒素致過(guò)敏性休克1例〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010，33（5）：110－111.

［3］袁小蘭，周素娥.破傷風(fēng)抗毒素肌肉注射致過(guò)敏性休克的搶救和護(hù)理1例〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，14（298）：405.

［4］武占鵬，牛建華.醉酒后肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素致過(guò)敏性休克1例〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（18）：2498.