卓彩琴 福建三明第二醫(yī)院 福建中醫(yī)藥大學臨床第四醫(yī)院 366000

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、炎癥性、多關(guān)節(jié)受累的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可造成關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞乃至關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)的損害，如果未經(jīng)及時診治，在發(fā)病2年內(nèi)即可出現(xiàn)嚴重的關(guān)節(jié)畸形。近年的研究認為，早期診斷并積極給予病情緩解藥能及時控制病情，可減少骨關(guān)節(jié)的破壞并改善預(yù)后，降低致殘率。因而，早期診斷、治療對患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。

目前在臨床上多采用1987年美國風濕病協(xié)會修訂的RA診斷標準［1］：（1）晨僵持續(xù)時間＞1h（病程≥6周）；（2）3組或3組以上關(guān)節(jié)炎；（3）腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫脹；（4）對稱性關(guān)節(jié)腫脹；（5）類風濕結(jié)節(jié)；（6）手部、腕部X線改變（骨侵蝕或關(guān)節(jié)周圍骨減少）；（7）類風濕因子陽性（滴度＞1∶32），符合上述7條中4條，就有可能患者有RA，診斷分類標準的敏感度92%，特異度87%。但臨床上仍有相當部分患者早期或始終不滿足上述條件，多年后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，腕骨、踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)見蟲蝕樣、囊狀破壞，最終診斷為RA，然而此時患者已失去最佳治療時機，故對該病應(yīng)提高認識，更加警惕，切勿放松診斷，延誤治療。

臨床上，類風濕的起病過程有急性、亞急性、隱匿性、間歇性。其中隱匿性和間歇性易漏診。隱匿性在疾病的早期多項指標未表現(xiàn)異常，而間歇性，關(guān)節(jié)有疼痛史，但隨著疾病進展，呈現(xiàn)持續(xù)性過程，臨床容易忽視，加上RA還有些特殊類型，如不典型（單關(guān)節(jié)、不對稱、早期／老年）、復發(fā)型風濕癥、R3SPE綜合征，此類診斷較為困難，往往不符合診斷標準，易漏診。本文論述的非對稱性、少關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎癥狀不典型，極易漏診，筆者通過對我院4例非對稱性、少關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎通過腕關(guān)節(jié)MRI檢查確診為RA進行總結(jié)，認為腕關(guān)節(jié)MRI對提高對稱性、少關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎早期診斷率有重要意義。

1 臨床資料

1.1 病例1 女性，62歲，入院時以左腕、右膝及右踝關(guān)節(jié)腫痛為主訴，查體見上述3個關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，伴晨僵，雙手未見畸形，查RF、ESR、抗CCP抗體均正常，故對RA診斷表示懷疑，查雙手X線及右踝X線見明顯蟲蝕樣、囊狀破壞，骨質(zhì)疏松等RA特征性改變。查閱既往病歷，RF時高時正常，抗CCP抗體亦非每次都陽性，但綜合上述診斷RA無疑，從而體會到少關(guān)節(jié)不對稱關(guān)節(jié)炎不能排除RA，且提高了X線在RA診斷中的診斷價值。

1.2 病例2 女性，36歲，2008年診斷為回紋型風濕癥，因雙足趾間小關(guān)節(jié)及雙手指關(guān)節(jié)腫痛，晨起僵硬僅10min，晨起皮溫稍低，查RF、ESR、CRP均正常，抗CCP抗體陰性，抗ENA抗體譜全陰性，雙手X線未見異常，仍維持原診斷，予左腕MRI進一步檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)第3、4掌骨遠端及左側(cè)腕骨多發(fā)異常信號，故確診為RA。

1.3 病例3 女性，61歲，以“四肢大小關(guān)節(jié)腫痛2年”為主訴入院，以雙手近指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)為劇，無晨僵，類似RA，但ESR、RF、ASO、抗CCP抗體及抗核抗體譜（ANA、抗ds－DNA及ENA抗體譜）全正常，診為絕經(jīng)后關(guān)節(jié)炎，未予慢作用藥，關(guān)節(jié)腫痛控制不佳，查右手MRI：右手舟、頭狀骨、小多角骨及右第3掌骨遠端異常信號，為RA表現(xiàn)，故診為RA，并予MTX＋雷公藤積極治療。

1.4 病例4 女性，61歲，因雙手近端及遠端關(guān)節(jié)疼痛入院，以遠端疼痛為主，呈全天僵硬，活動后有所改善，查體見遠端指間關(guān)節(jié)赫伯登結(jié)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)壓痛，但無尺側(cè)偏斜、鵝頸樣、梭形等畸形，查 RF 108.9U／ml，ESR 23mm／h，抗CCP抗體及ANA抗體譜全陰性，考慮為老年人，RF亦可能陽性，故診為骨性關(guān)節(jié)炎，予止痛、補鈣及調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝治療，但關(guān)節(jié)腫痛控制不佳，1年后再次入院，查RF 201.8IU／ml，ESR 27mm／h，查左手 MRI左側(cè)尺骨莖突及頭狀骨、月骨、鉤骨異常信號，診為RA，予羥氯喹、雷公藤及非甾體類抗炎藥治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但患者未能堅持服藥。

2 結(jié)論

從上述幾例病例，可以看出臨床上存在較多癥狀不典型的關(guān)節(jié)疼痛患者，由于以往的診斷標準敏感性低，曾提出了抗CCP抗體高度的特異性，但其檢出率低，故仍使RA的早期診斷有一定的困難，促使了臨床積極尋找更為敏感的診斷方法，如MRI檢查。多年以前就有關(guān)節(jié)X線區(qū)分各種關(guān)節(jié)的不同的病變特點，痛風無骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，但見蝕損樣骨缺損較大；骨性關(guān)節(jié)炎有骨質(zhì)疏松及囊狀破壞，此點與RA相似，但多見于遠端關(guān)節(jié)，且見有骨端邊緣骨刺或增生硬化；而風濕性關(guān)節(jié)炎為游走性紅腫熱痛，無關(guān)節(jié)畸形，一般亦無骨質(zhì)破壞，而類風濕關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)為微小的囊狀密度減低的骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)軟骨破壞而變窄，晚期屈曲強直，甚至半脫位，故認為X線結(jié)合癥狀大多可確診。MRI在各種風濕性疾病關(guān)節(jié)表現(xiàn)與X線作用相同。RA的病理特征是滑膜增厚，形成血管翳，但在這一時期傳統(tǒng)的X線不能顯示滑膜的解剖結(jié)構(gòu)，加之癥狀不典型，容易造成漏診、誤診。近年有關(guān)MRI在RA診斷的價值的研究日益增多［2，3］，MRI能夠反映早期RA的病理組織學改變，表現(xiàn)為滑膜強化，或未見強化但出現(xiàn)不同程度的增厚，不僅如此，還能對疾病的活動性作出評價。在疾病的早期及活動期，滑膜內(nèi)產(chǎn)生富含毛細血管的肉芽組織，關(guān)節(jié)內(nèi)液體增多，因此在T1WI下呈中度信號，在STIR下高信號，增強后T1WI明顯強化；在疾病的慢性期或靜止期，增生的滑膜由于纖維組織成分占主要地位，含液體少，因此在T1WI下呈中等信號，在STIR下亦為中等信號，由于造影劑局部灌注和／或分布減少，增強T1WI無明顯強化。筆者在上述病例的診斷均離不開MRI的輔助。

2010年ACR／EULAR提出了RA新的分類標準和評分系統(tǒng)（2010年RA分類標準），必要條件為至少1個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎證據(jù)，需排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征。關(guān)節(jié)癥狀和體征在采集病史中可得知，滑膜炎證據(jù)靠MRI可大大提高診斷率，且可幫助排除其他疾病，便于及早診斷RA。并且M.navalho在一項早期和超早期炎性關(guān)節(jié)炎對雙側(cè)手及腕MR研究中，提出腱鞘炎與類風濕關(guān)節(jié)炎進展相關(guān)，得出腱鞘炎是早期RA的影像學表現(xiàn)，且納入評分標準，有助于提高2010年ACR／EULAR分類診斷性能；早期RA屬非對稱性疾病的結(jié)論［4］。近年有學者提出能量多普勒超聲檢查，在對骨侵蝕、軟組織病變及軟骨病變有較高的敏感性，可與X線檢查互為補充，并且在急性滑膜炎時，表現(xiàn)為在炎癥關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍出現(xiàn)異常增多的血流信號，而慢性滑膜增生，則較難探及，亦有助于RA患者手病變的診斷［5］。但對超聲機及超聲醫(yī)生有較高的要求，而MR仍是目前公認的對早期RA最敏感、最具特異性的診斷方法，釓增強對關(guān)節(jié)積液、滑膜炎還是腱鞘炎在超早期比超聲更為敏感。有些學者提出“慢性少關(guān)節(jié)炎”和“回紋型風濕癥”概念，但不久后MRI見有滑膜炎癥，均可能是RA的早期，需警惕，動態(tài)監(jiān)測。綜上所述，筆者認為MRI檢查可提高非對稱性、少關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)的診斷率，明顯降低患者的致殘率，需引起醫(yī)務(wù)人員注意。

［1］葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：852.

［2］張建新，李俊峰，王峻，等.MRI對早期類風濕性關(guān)節(jié)炎手、腕部關(guān)節(jié)的診斷價值〔J〕.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2007，23（5）：731.

［3］郭智萍，趙建，等.類風濕性關(guān)節(jié)炎的 MRI表現(xiàn)與早期診斷〔J〕.中國醫(yī)學影像學雜志，2006，14（5）：378－379.

［4］M.navalho.早期和超早期炎性關(guān)節(jié)炎雙側(cè)手及腕部 MRI：腱鞘炎與類風濕性關(guān)節(jié)炎的進展相關(guān)〔J〕.國際醫(yī)學放射學雜志，2012，35（6）：581.

［5］路曉燕，王慶文，呂基揚，等.高頻超聲在類風濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用〔J〕.中國藥物與臨床，2013，13（7）：890－893.