真菌球型鼻竇炎的研究進展

徐 暉(綜述)，劉 鵬(審校)

(大慶油田總醫(yī)院耳鼻喉科，黑龍江 大慶 163000)

真菌孢子存在于空氣中，可隨呼吸運動而進入鼻腔、鼻竇內(nèi)，以往認為鼻腔、鼻竇的真菌感染少見，但近年來發(fā)現(xiàn)真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率逐年增高[1]。真菌球型鼻竇炎為目前臨床上最為常見的非侵襲性真菌性鼻竇炎。致病菌多為曲霉菌，多為單側(cè)、單竇發(fā)病，以上頜竇最為常見，其次可見于蝶竇及篩竇，但不乏雙側(cè)或多竇發(fā)病的病例。真菌球型鼻竇炎是非侵襲性真菌性鼻竇炎的一種，該文就真菌球型鼻竇炎的病因、發(fā)病、診斷及治療的進展情況予以綜述。

1 真菌球型鼻竇炎的發(fā)病與診斷進展

1.1真菌球型鼻竇炎的發(fā)病特點 真菌球型鼻竇炎于1971年被首次報道，但20世紀80年代以前的真菌球型鼻竇炎術(shù)前診斷率幾乎為零。其發(fā)病機制是：真菌孢子長時間存在于鼻腔鼻竇中，若沒有被清除，則萌芽繁殖，并且菌絲纏繞，形成腫物——真菌球[2]。真菌球型鼻竇炎屬于非侵襲性真菌性鼻竇炎，常見于免疫功能正常者。劉銘等[3]報道，真菌性鼻竇炎的類型取決于患者的免疫狀態(tài)。

1.1.1真菌球型鼻竇炎性別特點 據(jù)以往病例報道，發(fā)病患者中女性多于男性，以中青年患者居多，未見兒童病例報道。臨床癥狀多為涕中帶血、鼻塞、頭痛、患側(cè)面部或牙齒麻木等[4]。真菌性鼻竇炎患者中女性明顯多于男性，據(jù)此于倩倩等[5]推測真菌性鼻竇炎的發(fā)病可能與女性體內(nèi)雌激素水平有關(guān)，但在病例報道中有3例行子宮肌瘤切除術(shù)后仍發(fā)病，其真正病因尚未確定，雌激素在真菌性鼻竇炎的發(fā)病中的作用尚待研究。

1.1.2真菌球型鼻竇炎病變鼻竇特點 Adelson等[6]報道，真菌球型鼻竇炎多為單側(cè)、單竇發(fā)病，且多為單側(cè)上頜竇發(fā)病、其次為蝶竇、少見為篩竇，雙側(cè)、多竇同時受累十分罕見，但仍可見到少量的病例報道。李原等[7]研究結(jié)果與國外報道一致。近年來鼻阻力計及鼻聲反射儀等一系列檢查手段應用于臨床，特別是人鼻氣流動力學仿真模型的建立，使得鼻腔空氣動力學研究逐漸得到重視。既往認為影響鼻腔通氣的重要通道為下鼻道，鼻腔空氣動力學的研究表明，中鼻道才是影響鼻腔通氣的重要通道，鼻腔氣流大部分經(jīng)由中鼻道進入[8]。中鼻道是上頜竇和后組篩竇的共同引流通道。汪廣理[8]在所建立的人鼻氣流動力學仿真模型研究中發(fā)現(xiàn)，呼吸時氣流可直接進入上頜竇，上頜竇內(nèi)的氣流均形成漩渦。熊觀霞等[9]建立的正常鼻腔模型的模擬研究發(fā)現(xiàn)，在穩(wěn)態(tài)吸氣狀態(tài)下，鼻腔氣流主要通過中鼻道和總鼻道。據(jù)此推測，因吸入的空氣大部分流經(jīng)中鼻道，且在上頜竇內(nèi)形成漩渦，故真菌孢子存留于上頜竇內(nèi)的概率較大，且上頜竇自然孔易受周圍病變而發(fā)生狹窄，如中鼻甲肥大、中鼻道息肉、鼻中隔偏曲(特別是高位偏曲)，這是真菌球型鼻竇炎多發(fā)于上頜竇的原因。

1.1.3真菌球型鼻竇炎的發(fā)病因素 真菌孢子存在于空氣中，可隨呼吸運動而進入鼻腔、鼻竇，但真菌為條件致病菌，加之正常鼻腔、鼻竇黏膜具有自潔功能，在正常人群中真菌性鼻竇炎難以發(fā)病。Dufour等[10]建立的兔真菌性鼻-鼻竇炎實驗模型研究表明，非侵襲性真菌性鼻竇炎均發(fā)生在黏膜損傷和上頜竇竇口阻塞。Taxy[11]根據(jù)Dufour等[10]的實驗結(jié)果，推斷鼻腔阻塞是真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病的關(guān)鍵因素。鼻腔、鼻竇阻塞后，鼻竇內(nèi)缺氧、溫暖、濕潤的環(huán)境適宜真菌的生長，且阻塞的鼻竇內(nèi)易發(fā)生鼻竇炎，損傷鼻竇內(nèi)黏膜，使得鼻竇黏膜的自潔功能減弱或喪失，更使真菌易于生長、繁殖。張青俊等[12]報道，慢性鼻竇炎與真菌性鼻竇炎發(fā)病密切相關(guān)，在正常人與慢性鼻竇炎患者鼻竇內(nèi)均可檢出真菌，慢性鼻竇炎患者鼻竇內(nèi)真菌的檢出率更高，據(jù)此推測慢性鼻竇炎可誘發(fā)真菌性鼻竇炎。慢性鼻竇炎多與鼻腔、鼻竇阻塞有關(guān)，鼻中隔彎曲、鼻息肉、竇口狹窄、鼻甲肥大等多可誘發(fā)鼻竇炎的發(fā)生，加之目前全身廣譜抗生素的不正確應用和鼻腔局部糖皮質(zhì)激素的應用，使鼻腔、鼻竇的菌群發(fā)生變化，在殺滅大部分細菌后，真菌成為優(yōu)勢菌群，狹窄的竇口妨礙鼻竇黏膜的正常引流，炎癥使鼻竇黏膜的自潔功能減弱或消失，另外，竇口阻塞后，竇腔內(nèi)處于乏氧狀態(tài)，乏氧狀態(tài)有利于真菌的定植與存活。有研究認為，“竇口鼻道復合體”阻塞導致的低氧環(huán)境有利于曲霉菌生長，過度使用牙根充填材料與真菌球的形成有密切關(guān)系[13-14]。國內(nèi)有些學者認為，真菌球型鼻竇炎的發(fā)病與目前臨床上抗生素的大量不合理應用有關(guān)，抗生素在殺滅鼻竇內(nèi)大量細菌后，真菌作為優(yōu)勢菌群存留，可在竇腔內(nèi)大量繁殖而發(fā)病，另外鼻腔內(nèi)不合理的局部激素噴劑使用也可誘發(fā)真菌球型鼻竇炎的發(fā)病[15]。雖然大部分學者認為鼻腔、鼻竇阻塞是真菌球型鼻竇炎的主要發(fā)病原因，但仍有部分學者提出質(zhì)疑[16]。中鼻道是上頜竇、額竇及前組篩竇的共同引流通道，若認為阻塞是真菌球型鼻竇炎發(fā)病的主要原因，很難解釋為什么大部分病例多見于上頜竇，而少見于額竇及篩竇，僅用竇口鼻道復合體阻塞難以完全說明發(fā)病的原因，其真正的發(fā)病原因還待進一步研究。目前普遍的觀點認為機體內(nèi)環(huán)境的改變，包括全身因素和局部因素是鼻竇真菌致病的必須條件[17]。

1.1.4真菌球型鼻竇炎臨床特點 真菌球型鼻竇炎發(fā)病女性多于男性，多為中青年，臨床癥狀與慢性鼻竇炎相似。臨床上多數(shù)患者以涕中帶血而就診，亦可出現(xiàn)鼻塞、頭痛、面部及牙齒麻木等癥狀。分析患者涕中帶血原因，可能是由于真菌感染可引起鼻腔、竇腔內(nèi)黏膜血管炎性反應，真菌血栓形成，真菌內(nèi)含有溶血性毒素可破壞血管引起出血，從而導致患者涕中帶血。

1.2真菌球型鼻竇炎的檢查

1.2.1影像學檢查 水平位和(或)冠狀位鼻竇CT是目前臨床上術(shù)前診斷真菌性鼻竇炎較為準確、常用的方法[18]。CT檢查多能發(fā)現(xiàn)竇腔內(nèi)密度不均一團塊影或點狀、斑片狀密度增高影，有時CT骨窗掃描可發(fā)現(xiàn)竇壁骨質(zhì)破壞影，與鼻竇惡性腫瘤所致的竇腔骨質(zhì)破壞相比，非侵襲性真菌性鼻竇炎所引起的竇腔骨質(zhì)破壞較局限，多呈膨脹性骨質(zhì)吸收，鼻竇惡性腫瘤所引起的骨質(zhì)破壞較為廣泛[5]。國內(nèi)病例報道發(fā)現(xiàn)，上頜竇內(nèi)骨質(zhì)破壞均位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，據(jù)此認為，此特點可作為診斷真菌球型鼻竇炎的特征性表現(xiàn)[19-20]。CT檢查發(fā)現(xiàn)單竇病變、特別是上頜竇內(nèi)病變，并可見高密度影或鈣化影，或密度近似于金屬密度影則高度懷疑為真菌球型鼻竇炎，術(shù)中大多能于術(shù)腔發(fā)現(xiàn)黑褐色樣團塊物，即為真菌球[21]。胡建妙[22]報道，真菌性鼻竇炎CT掃描具有較典型特點，可以在大部分病例中見到單竇內(nèi)密度不均一的高密度影，軟骨窗內(nèi)可見到團塊狀或斑點樣鈣化點，高密度鈣化影是磷酸鈣沉積在壞死的霉菌絲所致。這是真菌性鼻竇炎的特點，也是與細菌性鼻竇炎的鑒別點，具有較高的診斷價值。分析真菌球型鼻竇炎竇腔內(nèi)表現(xiàn)高密度影原因，可能是由于真菌菌絲中含有較高濃度的鐵元素，另外磷酸鈣、碳酸鈣等一些重金屬鹽可在壞死組織中沉積，至竇腔內(nèi)于CT下顯示高密度影[23-24]。病變鼻竇以上頜竇最常見，蝶竇、篩竇少見，且常與上頜竇同時發(fā)病，而額竇罕見。CT對真菌球型真菌性鼻竇炎的術(shù)前篩選及診斷有著十分重要的作用，但最終確診仍需依據(jù)組織病理學檢查。

1.2.2病理學診斷 部分病例行鼻內(nèi)鏡檢查于鼻腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)真菌團塊送檢而確定診斷。戴如立等[25]在進行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌球性鼻竇炎發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理診斷率為100%，相關(guān)報道在真菌性鼻竇炎組織病理學中檢出菌絲率高達93.6%，據(jù)此認為，組織病理檢查可作為診斷真菌性鼻竇炎的金標準，其一般用于術(shù)后診斷。蘇俊等[26]在55例真菌球型鼻竇炎的研究中認為，組織病理學結(jié)果可作為診斷真菌球型鼻竇炎的“金標準”。

1.2.3鑒別診斷 真菌球型鼻竇炎發(fā)病率逐年增高，已引起臨床醫(yī)師的重視，早期診斷、治療與患者的預后有密切關(guān)系。類型不同，治療方法不同，故正確分類診斷尤為重要[25]。術(shù)前CT檢查對于真菌球型鼻竇炎有較高的檢出率。真菌球型鼻竇炎在影像上有較明顯的特征[26]。但蘇俊等[24]研究表明，真菌球型鼻竇炎需要與上頜竇出血性息肉相鑒別。上頜竇出血性息肉多發(fā)病于單側(cè)，可累及篩竇等，其臨床癥狀與真菌球型鼻竇炎相似，可表現(xiàn)為涕中帶血、鼻出血、患側(cè)鼻塞、頭痛等癥狀。CT主要表現(xiàn)為單側(cè)上頜竇腔不均勻混雜密度塊狀影[28]。但其CT表現(xiàn)仍與真菌球型鼻竇炎有所區(qū)別，真菌球型鼻竇炎上頜竇內(nèi)高密度影較為集中，密度較高，可為金屬密度影，術(shù)后病理檢查可最終確診。楊旭等[29]研究發(fā)現(xiàn)，竇腔內(nèi)密度均一的高密度影亦不能完全排除真菌球型鼻竇炎，在某些竇腔內(nèi)密度均一高密度影病例中可見骨質(zhì)破壞，據(jù)此推測竇腔內(nèi)密度均一可能是無法通過CT診斷出真菌球型鼻竇炎的重要原因。真菌球型鼻竇炎某些病例可見到竇腔骨質(zhì)破壞，這一點需于鼻竇惡性腫瘤所鑒別，真菌球型鼻竇炎CT檢查如有竇壁骨質(zhì)吸收破壞全部位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁及竇口區(qū)，此與惡性腫瘤形成的對竇腔呈侵蝕性、邊緣模糊、包括除內(nèi)側(cè)壁外其他各壁均可破壞有本質(zhì)區(qū)別[30]。其臨床確診亦需術(shù)后組織病理學檢查。

2 真菌球型鼻竇炎治療進展

2.1手術(shù)治療及術(shù)后處理 手術(shù)是治療真菌球型鼻竇炎的首選治療方案。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療是目前被廣泛認可的手術(shù)方式，特別是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，具有微創(chuàng)、視野清楚，在完整清除病灶的同時，解除鼻腔、鼻竇的阻塞因素，重建鼻腔、鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)，同時盡量保護竇腔黏膜，達到恢復鼻腔、鼻竇正常生理功能的目的。傳統(tǒng)柯-路氏手術(shù)鼻外進路的蝶篩竇根治手術(shù)由于破壞性較大，特別是竇腔黏膜的破壞對于鼻腔、鼻竇正常生理功能的恢復是毀滅性的，已被大多學者所棄用。許庚研究表明，“黏膜保留是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂！是重中之重！”[31]。黏膜保留的意義：黏膜是鼻-鼻竇最基本功能單位；黏膜損傷不能再生；炎性水腫增生的黏膜都有機會發(fā)生良性轉(zhuǎn)歸；術(shù)后持續(xù)的遷延性炎癥、膿性引流均與黏膜形態(tài)和功能損傷有關(guān)[31]。真菌球型鼻竇炎多為曲霉菌感染，相關(guān)研究表明，真菌并不定植于黏膜表面，故術(shù)中取出大部分真菌球后，可給予竇腔加壓生理鹽水沖洗，可清洗出絕大部分真菌菌絲或孢子，術(shù)后繼續(xù)給予患者鼻腔、鼻竇生理鹽水沖洗可進一步清洗出少量殘余真菌，竇腔黏膜生理功能的恢復亦可對清除病灶有幫助[32]。

由于真菌球型鼻竇炎大部分多發(fā)生于單側(cè)上頜竇內(nèi)，且多見于鼻中隔彎曲、鼻甲肥大、鼻息肉、竇口狹窄的病例，故術(shù)中對于鼻腔、竇腔阻塞的處理，特別上頜竇自然孔的處理顯得尤為重要，一個較大的上頜竇自然孔對于術(shù)中病灶的清除及術(shù)后換藥較為有利，上頜竇自然孔大小視患者不同擴大為1.5～2.5 cm，重建上頜竇引流暢通途徑[31]。近年來的研究表明了鉤突在鼻竇中的重要作用：鉤突是竇口鼻道復合體的重要組成；鉤突頂端決定額竇引流的位置；鉤突前端是暴露篩泡的途徑；鉤突尾端后下方是上頜竇自然開口；鉤突切除是順利進行鼻竇手術(shù)的前提。鼻竇手術(shù)常規(guī)均應行鉤突切除術(shù)[33]。

通過功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)解除了鼻腔、鼻竇阻塞因素，主要是解除了竇口阻塞，使得竇腔引流通暢，重建竇腔黏膜正常生理功能，解除竇腔內(nèi)的乏氧狀態(tài)，富氧環(huán)境不利于真菌的生長。同時受損的竇腔黏膜逐漸得到修復，竇腔內(nèi)吸入的真菌孢子可及時被清除，難以定植。

手術(shù)應至少達到以下目的：①手術(shù)應完整清除鼻腔、竇腔內(nèi)的病變組織，包括息肉、真菌團塊、炎性組織，使用不同角度鼻內(nèi)鏡徹底觀察竇腔，生理鹽水反復沖洗竇腔，力求徹底清除病變；②應建立永久的竇腔引流，解除鼻腔、竇腔阻塞情況，獲得一個較大的上頜竇自然開口有利于竇腔的引流及術(shù)后觀察、換藥；③術(shù)中竇腔黏膜應完整保留，在解除阻塞癥狀后，水腫的竇腔黏膜都有恢復正常的可能，且竇腔黏膜功能的恢復對于疾病的愈后是至關(guān)重要的；④較小的菌絲可能殘留于竇腔內(nèi)，術(shù)后鼻腔、竇腔內(nèi)存留有分泌物、血痂等，故術(shù)后定期復查、鼻腔沖洗十分重要。另外，圍術(shù)期的處理十分重要，術(shù)前給予患者抗感染、抗炎、抗黏膜水腫，可以有效地減少術(shù)中出血，對于竇腔病變黏膜的區(qū)分及保留也有幫助[1,15,23,32]。

真菌球型鼻竇炎的患者術(shù)后是否使用抗真菌藥物尚存在分歧，既往觀點認為術(shù)后給予患者抗真菌藥物能夠降低復發(fā)率，但王穎等[34]在行鼻內(nèi)鏡治療真菌球型鼻竇炎體會中認為，真菌球型鼻竇炎術(shù)后不必使用抗真菌藥物，手術(shù)和術(shù)后鼻腔內(nèi)沖洗可以達到治愈的目的。術(shù)后定期復查亦同樣重要，戴如立等[25]認為，術(shù)后復查、清理鼻腔分泌物、清理粘連，可以達到治愈真菌球型鼻竇炎的目的，而不必使用抗真菌藥物。

2.2術(shù)后復發(fā)因素 張金玲等[35]報道，若手術(shù)致黏膜及鼻竇骨質(zhì)缺損后，天然屏障缺失，必然會造成機體發(fā)生針對于真菌的免疫反應，這可能是非侵襲性鼻竇炎向侵襲性鼻竇炎轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，另外再行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，鉤突切除后，篩竇、上頜竇、額竇等鼻竇開放，使得原受鼻腔外側(cè)壁保護的鼻竇暴露于氣流的直接沖擊之下，空氣中的多重致病因素可直接進入鼻竇，這可能是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)復發(fā)的主要原因。

3 小 結(jié)

真菌球型鼻竇炎的發(fā)病具有多重因素，但據(jù)目前研究及病例報道所分析，鼻腔、竇腔局部解剖結(jié)構(gòu)異常，竇腔阻塞的因素可能性較大，機體內(nèi)環(huán)境的改變、包括全身因素和局部因素是鼻竇真菌致病的必須條件。因此，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是真菌球型鼻竇炎的首選治療術(shù)式，同時強調(diào)術(shù)前、術(shù)后術(shù)區(qū)處理的綜合治療方式。術(shù)前行CT鼻竇掃描檢查對于真菌性鼻竇炎的診斷及鑒別診斷具有較高的價值。術(shù)后組織病理學檢查可以確診，竇腔黏膜的保留及生理功能的恢復與疾病的預后有較大關(guān)系。

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