精細(xì)化管理在靜脈藥物配置中心作業(yè)中的應(yīng)用

王麗華 WANG Li-hua 范軍 FAN Jun

精細(xì)化管理是一種理念，一種文化，它指的是將落實(shí)管理責(zé)任，將管理責(zé)任具體化、明確化，它要求每一個(gè)管理者都要到位、盡職。其本質(zhì)意義在于它是一種對(duì)戰(zhàn)略和目標(biāo)分解細(xì)化和落實(shí)的過(guò)程。將精細(xì)化管理理念引入到靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)，其目的在于更好的完善管理，降低靜脈藥物配置出現(xiàn)差錯(cuò)的可能性，實(shí)現(xiàn)靜脈藥物零差錯(cuò)，保證成品輸液的安全性、穩(wěn)定性、有效性。

在PIVAS的工作過(guò)程中，要實(shí)現(xiàn)靜脈藥物配置零差錯(cuò)，關(guān)鍵在于工作流程中的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的完善。設(shè)立PIVAS的最終目的是保證用藥安全[1]，同時(shí)提高輸液配制的效率。因此，圍繞這一最終目的，PIVAS的管理中工作流程優(yōu)化，人員安排合理，責(zé)任明確，追蹤及時(shí)是其關(guān)鍵，PIVAS精細(xì)化管理需在這些關(guān)鍵步驟中入手。

通過(guò)整合工作崗位，實(shí)現(xiàn)工作流程的優(yōu)化

本院PIVAS的工作流程為臨床醫(yī)師開(kāi)具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑→用藥醫(yī)囑信息傳遞→藥師審核→打印標(biāo)簽→貼簽擺藥→核對(duì)→混合調(diào)配→輸液成品核對(duì)→輸液成品包裝→分病區(qū)放置于密閉容器中，加鎖或封條→由工人送至病區(qū)→病區(qū)藥療護(hù)士開(kāi)鎖（或開(kāi)封）核對(duì)簽收→給患者用藥前護(hù)士應(yīng)當(dāng)再次與病歷用藥醫(yī)囑核對(duì)→給患者靜脈輸注用藥。

根據(jù)工作流程細(xì)化，設(shè)定了36個(gè)工作崗位，其中包括常規(guī)醫(yī)囑審方工作，常規(guī)醫(yī)囑編號(hào)、輸液數(shù)量統(tǒng)計(jì)，常規(guī)醫(yī)囑配方，常規(guī)醫(yī)囑審核，藥品沖配后核對(duì)，退藥信息處理等。將這些工作崗位整合，以最少的人數(shù)處理最多的事項(xiàng)，同時(shí)需要兼顧工作人員的疲勞度，是工作流程優(yōu)化的最終目標(biāo)。將36個(gè)工作崗位分為兩類(lèi)，一類(lèi)是日常性工作崗位，包括常規(guī)醫(yī)囑審方工作等27個(gè)，二類(lèi)是非日常工作崗位，包括培訓(xùn)、帶教、參觀接待、配藥記錄、藥品標(biāo)簽更新管理、配置中心管理等9個(gè)。因此，PIVAS將工作崗位整合后形成輔助班、早班、晚班。例如早班安排6人，負(fù)責(zé)藥品沖配后核對(duì)，普通、貴重藥品的上架，臨時(shí)醫(yī)囑(全靜脈營(yíng)養(yǎng)，細(xì)胞毒性藥物)的審核、配方、核對(duì)，bid退藥醫(yī)囑處理，bid成品輸液核對(duì)，冰箱儲(chǔ)藏藥品拆包裝準(zhǔn)備工作，輸液按批次擺放工作，這樣處理一類(lèi)工作崗位的同時(shí)將二類(lèi)工作崗位進(jìn)行合理的安排，將能夠負(fù)責(zé)二類(lèi)工作崗位的人員安排入一類(lèi)工作崗位，最終使得PIVAS的工作效率得以提高?，F(xiàn)在，PIVAS的日輸液量大多在3500人次，甚至更多，而PIVAS的藥學(xué)人員的工作人員為29個(gè)，工作任務(wù)繁重，在不增加人員的情況下完成成品輸液的及時(shí)送出是工作流程優(yōu)化后的成果。

優(yōu)化排班，實(shí)現(xiàn)工作流程的有序進(jìn)行

在PIVAS的工作流程中，需要醫(yī)囑審核后，再打印標(biāo)簽，進(jìn)行后續(xù)工作。因此，醫(yī)囑審核是工作流程中的限速步驟。由于PIVAS的醫(yī)囑審核需要由通過(guò)考核的審方藥師審核，因此，需要在排班時(shí)候考慮審方藥師的合理安排，將審方藥師按早班，晚班排班，在早班的早上工作結(jié)束后往往有半個(gè)小時(shí)富余時(shí)間，因此，在早班安排1－2個(gè)審方藥師，審核3個(gè)科室的醫(yī)囑，可以提早為常規(guī)醫(yī)囑編號(hào)，輸液貼標(biāo)簽等后續(xù)工作的開(kāi)展做準(zhǔn)備。晚班安排2－3個(gè)審方藥師繼續(xù)審方，一方面避免早班審方藥師由于疲勞帶來(lái)的審方質(zhì)量下降，同時(shí)避免晚班審方藥師在進(jìn)行審方的時(shí)候，后續(xù)的常規(guī)醫(yī)囑編號(hào)，輸液貼標(biāo)簽、常規(guī)醫(yī)囑配方、審核工作的停滯。

合理安排人員，保證各崗位有合適的人員

在PIVAS的工作人員中，有不同職稱(chēng)的工作人員，包括藥士，藥師，主管藥師等，同時(shí)有不同年資、不同經(jīng)驗(yàn)的工作人員，不同的工作人員能適應(yīng)的工作崗位是不同的。在日常性工作崗位中常規(guī)醫(yī)囑審方，常規(guī)醫(yī)囑核對(duì)，增加醫(yī)囑審方，增加醫(yī)囑核對(duì)都是需要藥師職稱(chēng)以上的工作人員才能勝任。因此，將高、低職稱(chēng)兩類(lèi)工作人員合理配對(duì)，使得高職稱(chēng)工作人員在審方、核對(duì)過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正藥物配伍、藥物間相互作用等錯(cuò)誤，確保輸液的質(zhì)量。

另外，在工作安排中，將非日常工作的人員融入日常性工作人員中，確保每日均有可以負(fù)責(zé)PIVAS二類(lèi)工作崗位的人員。在每日的工作人員中安排至少一個(gè)二類(lèi)工作崗位人員，這樣可避免二類(lèi)工作人員臨時(shí)性加班等現(xiàn)象。

詳細(xì)的工作記錄，避免出現(xiàn)差錯(cuò)后的推諉、扯皮現(xiàn)象

詳細(xì)的工作記錄要堅(jiān)持“不管你做了什么動(dòng)作，有動(dòng)作就要有記錄” 的原則。例如在早上常規(guī)醫(yī)囑審核后由工人送藥至病房時(shí)，需要記錄的內(nèi)容有日期，批次，數(shù)量，送藥時(shí)間，送藥工人簽名，送達(dá)時(shí)間，簽收護(hù)士簽名，返回時(shí)間等。那么在任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，都有人負(fù)責(zé)，這樣就避免差錯(cuò)產(chǎn)生，即便差錯(cuò)產(chǎn)生后也容易追查產(chǎn)生錯(cuò)誤的原因。這樣精細(xì)化的管理同樣也體現(xiàn)在PIVAS工作環(huán)節(jié)中的其他地方。

在PIVAS的其他工作環(huán)節(jié)中，其他工作職責(zé)中，也處處體現(xiàn)了精細(xì)化管理的核心思想：提示標(biāo)簽的使用，臨時(shí)醫(yī)囑沖配記錄，營(yíng)養(yǎng)液的記錄等等。

“精，準(zhǔn)，細(xì)，嚴(yán)”是精細(xì)化管理的內(nèi)涵，緊緊圍繞PIVAS工作的最終目的，精準(zhǔn)的找到關(guān)鍵步驟，對(duì)這些關(guān)鍵步驟進(jìn)行準(zhǔn)確的解析，有目的性的精細(xì)設(shè)置規(guī)則，并且嚴(yán)格執(zhí)行，這是精細(xì)化管理在PIVAS工作中的真正落實(shí)。通過(guò)一系列的管理，PIVAS自2004年開(kāi)始，就沒(méi)有收到一例輸液反應(yīng)的報(bào)告[2]。

精細(xì)化管理并不等同于瑣屑，繁瑣[3]。在PIVAS的精細(xì)化管理中，同樣也需要注意主次概念。在精細(xì)化管理的過(guò)程中需要注意圍繞提高PIVAS的工作質(zhì)量這個(gè)最終目的，對(duì)這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行深度剖析，而不能眉毛胡子一把抓。從科室管理方面來(lái)說(shuō)，需要注意哪些是科室管理的主次，一如之前文章提到的工作流程，人員管理等是主要的；從單個(gè)流程方面來(lái)說(shuō)，同樣需要注意哪些是主次。例如常規(guī)醫(yī)囑的排藥，審核工作中如何提高排藥速度和準(zhǔn)確度是主要的。在實(shí)際工作中，精細(xì)化管理首先要解決科室管理中的主要問(wèn)題，還要考慮流程中的主要問(wèn)題。對(duì)于其他次要問(wèn)題，注意避免過(guò)度的精細(xì)化，避免工作流程變得比較繁瑣，盡量使流程簡(jiǎn)單有效、實(shí)用。

1 壽軍，徐翔.靜脈藥物配置中心——藥學(xué)服務(wù)于臨床的新接點(diǎn)[J].中國(guó)藥業(yè)，2007,16(10):47

2 張建中，許青，陳曄，等.對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心錯(cuò)誤醫(yī)囑的分類(lèi)點(diǎn)評(píng)與成因淺析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2012,12(2):100-102

3 邢明，易利華.走出醫(yī)院精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)誤區(qū)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011,22(1):23-24