魏玉超(綜述),邵英梅(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管中心肝膽包蟲(chóng)外科,烏魯木齊 830054)

肝囊型包蟲(chóng)病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)又稱(chēng)細(xì)粒棘球蚴病，在我國(guó)西北及西南畜牧地較為常見(jiàn)，是一種嚴(yán)重危害人畜健康的人獸共患疾病。由細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)(犬絳蟲(chóng))的幼蟲(chóng)進(jìn)入人體后致病，主要對(duì)肝臟造成嚴(yán)重的損害。引起的疾病稱(chēng)為人囊型肝包蟲(chóng)病。其目前的治療方式主要以手術(shù)為主，由于肝包蟲(chóng)病的復(fù)雜性和特殊性，不同術(shù)式術(shù)后均有部分患者出現(xiàn)不同程度的感染，尤其以術(shù)區(qū)發(fā)生殘腔感染和膈下感染較為常見(jiàn)，肝囊型包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)是治療HCE最常用的手術(shù)方法，該手術(shù)簡(jiǎn)便有效，但術(shù)后殘腔并發(fā)癥較高，其中殘腔感染發(fā)生率可高達(dá)10.8%～65.8%[1-4]。肝包蟲(chóng)外囊完整剝除術(shù)和肝部分切除術(shù)等手術(shù)方式使傳統(tǒng)術(shù)后殘腔并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低[5]，提高了療效，但術(shù)后仍有少部分患者出現(xiàn)膈下感染等并發(fā)癥。術(shù)區(qū)感染發(fā)生后影響手術(shù)治療效果，甚至需再次手術(shù)，給患者帶來(lái)極大的痛苦，影響患者生活質(zhì)量。

1 術(shù)后感染的類(lèi)型

肝包蟲(chóng)術(shù)后感染可被分為表淺感染、深部感染。表淺感染僅限于表淺的皮膚切口、肌肉。深部感染(即術(shù)區(qū)感染)包括殘腔感染、膈下感染，如膈下膿腫、竇道的形成等。深部感染一般不難診斷：①患者出現(xiàn)發(fā)熱(>38℃)、腹痛、白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高等;②殘腔或膈下穿刺取得組織學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)出病原菌，殘腔或膈下引流出膿性液體且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[6];③影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)深部有膿腫或再次手術(shù)探查，經(jīng)組織病理學(xué)檢查等其他感染學(xué)證據(jù)。肝包蟲(chóng)術(shù)后數(shù)日患者出現(xiàn)上腹部疼痛不適等癥狀并伴隨發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮是殘腔感染或膈下感染。如通常的肝包蟲(chóng)術(shù)后術(shù)區(qū)感染表現(xiàn)出的反應(yīng)性胸腔積液和胸膜炎等，結(jié)合B型超聲和血常規(guī)檢查，甚至在B型超聲指引下定位穿刺抽膿及細(xì)菌學(xué)檢查，即可明確診斷。該文主要就術(shù)區(qū)感染做深度分析。

2 手術(shù)相關(guān)因素

HCE主要手術(shù)方式有外囊完整剝除術(shù)、外囊次全切除術(shù)、肝部分切除術(shù)、內(nèi)囊摘除術(shù)等[7-8]。內(nèi)囊摘除術(shù)是治療HCE的傳統(tǒng)術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便有效，適用于各種類(lèi)型的包蟲(chóng)，但療效欠理想。術(shù)后殘腔感染發(fā)生率可高達(dá)10.8%～65.8%。肝包蟲(chóng)外囊完整剝除術(shù)和肝部分切除術(shù)雖大大減少了殘腔感染的發(fā)生，但術(shù)后膈下感染發(fā)生率可高達(dá)5.7%～13%[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為HCE術(shù)后殘留外囊血供不良，愈合能力差，可發(fā)生纖維素樣壞死且合并膽汁漏是發(fā)生殘腔感染的重要原因，但也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)膈下、殘肝面及包蟲(chóng)殘腔引流的重要性[11]。

2.1肝殘面及包蟲(chóng)殘腔的處理情況 HCE術(shù)中殘肝面及殘腔的處理方式多種多樣，處理原則為有效的止血，防止膽漏。如拉攏縫合法封閉肝切除斷及包蟲(chóng)小殘腔、大網(wǎng)膜填塞法、殘肝面褥式縫合法、外囊內(nèi)翻縫合縮小殘腔法、生物膠噴涂封閉法等。拉攏縫合法通過(guò)肝創(chuàng)面的對(duì)合拉攏加壓使殘肝面滲血滲液減少，以縮小包蟲(chóng)殘腔，減少殘肝面出血和毛細(xì)膽管漏，從而降低術(shù)后殘腔積液和感染的發(fā)生率。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中常因患者病情不同，易造成操作不恰當(dāng)而增加術(shù)后并發(fā)癥,如果對(duì)合太緊可能造成肝組織缺血壞死,壓迫肝膽管造成膽管梗阻等。在肝斷面創(chuàng)面較大時(shí)，拉攏縫合較為困難，勉強(qiáng)縫合肝斷面不但達(dá)不到治療效果，甚至?xí)黾邮中g(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)。大網(wǎng)膜填塞法可起到加壓止血、減少殘肝面滲液及殘腔積液，降低膽漏的發(fā)生、促進(jìn)包蟲(chóng)殘腔閉合等作用。但術(shù)后容易造成組織粘連，遺留死腔并造成引流不暢,增加術(shù)后殘腔感染和膈下感染的機(jī)會(huì)。殘肝面行褥式縫合易損傷鄰近肝段的血供,術(shù)后殘肝面可產(chǎn)生大量壞死組織脫落、延遲性出血、膽漏，并發(fā)殘腔感染、膈下膿腫等。而外囊內(nèi)翻縫合法可有效縮小包蟲(chóng)殘腔并使殘肝面滲血滲液的機(jī)會(huì)減少,但包蟲(chóng)外囊血供差，容易發(fā)生纖維素樣壞死，且殘留的外囊容易增加包蟲(chóng)術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[12]。生物膠噴涂封閉法近幾年應(yīng)用越來(lái)越廣泛，用于臨床肝膽外科的生物膠主要是纖維蛋白黏合劑，其原理是模擬人體自身凝血反應(yīng)最后階段而起作用的，利用外來(lái)的凝血酶與纖維蛋白原反應(yīng)產(chǎn)生纖維蛋白單體，同時(shí)凝血酶激活a因子，形成穩(wěn)定的網(wǎng)狀的纖維蛋白多聚體，纖維蛋白網(wǎng)提供基質(zhì)和間皮趨化活性物質(zhì)，纖維母細(xì)胞長(zhǎng)入，最終形成纖維蛋白絲而發(fā)揮作用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13]。Spoltnitz[14]曾在肝切除術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白黏合劑處理殘肝面,纖維蛋白黏合劑止血效果確實(shí)可靠,無(wú)肝毒性,殘肝面組織損傷輕微,術(shù)后不易發(fā)生術(shù)區(qū)感染。所以,纖維蛋白黏合劑的應(yīng)用是一種處理肝殘面的良好措施。近幾年隨著肝膽外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，噴射切割器或高頻液流噴射切割器和超聲吸引刀一樣在切肝時(shí)對(duì)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血管和膽管有良好的選擇性,在碎離肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的同時(shí)可完整保存肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu),達(dá)到骨骼化顯露，可有效減少術(shù)后創(chuàng)面出血及膽漏的發(fā)生[15]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)院已引進(jìn)噴射切割器和超聲吸引器等先進(jìn)設(shè)備，此方法亦不失為防止術(shù)后感染的良好選擇。

2.2術(shù)后腹腔引流情況 HCE術(shù)后殘肝面及膈下的引流情況極為重要，術(shù)后殘腔感染常見(jiàn)的原因是引流管外源性感染，巨大殘腔引流時(shí)間長(zhǎng)，壞死組織易造成引流不暢，大囊腔閉合不完全而形成幾個(gè)小的殘腔，易形成積液及感染。有研究者強(qiáng)調(diào)術(shù)后有效的引流能明顯降低術(shù)區(qū)感染的發(fā)生率,引流目的在于及時(shí)消除殘肝面可能存在的膽汁滲漏、術(shù)區(qū)的滲血、肝斷面組織壞死物等，以減輕膽汁對(duì)機(jī)體的毒性作用，消除血紅蛋白在術(shù)區(qū)給細(xì)菌造成的生長(zhǎng)環(huán)境[16]。肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)后殘腔依賴(lài)膈肌及腹壓的作用閉合，此間殘腔及隔下積聚的液體若引流不暢、無(wú)效引流,容易造成術(shù)區(qū)積液及感染。且肝包蟲(chóng)術(shù)后置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，有的臨床醫(yī)師主張放置引流管以12 d為宜，一般置管超過(guò)15 d以上者幾乎全部感染，部分患者形成經(jīng)久不愈的流膿竇道[17]。所以術(shù)后保持引流管通暢及掌握好引流管拔除時(shí)機(jī),適時(shí)調(diào)整引流管位置，且兩管分次拔出，能有效地減少術(shù)區(qū)感染的發(fā)生。

2.3HCE術(shù)式選擇 HCE的術(shù)式對(duì)術(shù)區(qū)感染有很大影響[18-19]。溫浩等[9]綜合分析5年來(lái)519例HCE患者發(fā)現(xiàn)，299例行內(nèi)囊摘除術(shù)殘腔并發(fā)癥患者97例(32.4%)，24例肝部分切除者膈下感染1例(4.2%),142例肝包蟲(chóng)外囊完整剝除術(shù)患者膈下感染1例(0.7%)，54例肝包蟲(chóng)外囊次全切患者膈下感染2例(3.7%)。HCE內(nèi)囊摘除術(shù)殘腔積液、膽漏、感染發(fā)生率較高，原因主要有內(nèi)囊摘除術(shù)后殘留的外囊血供差,不易愈合,纖維囊壁可發(fā)生纖維素樣壞死，且較易發(fā)生膽漏從而繼發(fā)殘腔感染。此外，由于僅摘除內(nèi)囊而殘腔較大難閉合者帶管時(shí)間較長(zhǎng)，增加了殘腔感染和竇道形成的概率。但其優(yōu)點(diǎn)為適用于各種類(lèi)型的包蟲(chóng)，且操作方便簡(jiǎn)單，不受醫(yī)療條件限制，較易掌握。肝部分切除術(shù)能有效降低術(shù)后殘腔并發(fā)癥的發(fā)生，縮短帶管時(shí)間。對(duì)外囊殘腔內(nèi)膽漏長(zhǎng)期帶管或反復(fù)清創(chuàng)不愈者；包蟲(chóng)術(shù)后復(fù)發(fā)的厚壁包蟲(chóng)囊腫合并囊內(nèi)感染或血性肉芽腫有較好的療效。但其操作復(fù)雜，術(shù)中出血量多，創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療條件有較高要求，且術(shù)后膈下感染發(fā)生率比其他手術(shù)方式高。內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)是在內(nèi)囊摘除術(shù)的基礎(chǔ)上最大程度地切除了外囊壁，減少纖維囊壁壞死產(chǎn)生的壞死組織，使術(shù)后包蟲(chóng)殘腔變成殘壁,減少了HCE術(shù)后殘腔積液、感染等并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)也大大降低了術(shù)后平均住院天數(shù)，手術(shù)耗時(shí)，出血量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。彭心宇等[20-21]先后報(bào)道并改進(jìn)和完善了肝包蟲(chóng)外囊完整摘除術(shù)，一次性將囊腫完整剝切消除了病灶，認(rèn)為可消滅殘腔，減少包蟲(chóng)術(shù)后殘腔并發(fā)癥的發(fā)生,且不必切除正常肝組織，手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。同時(shí)避免了術(shù)后患者長(zhǎng)期帶管造成的生活不便。此術(shù)式相對(duì)禁忌證有：鄰近大血管或膽管的多發(fā)包蟲(chóng)囊腫；原位復(fù)發(fā)性或鈣化性包蟲(chóng)并與周?chē)尺B緊密難以分離的各型包蟲(chóng)患者；包蟲(chóng)囊腫巨大不能充分顯露手術(shù)視野，使手術(shù)操作空間窄小者。如以上情況出現(xiàn)只能采取內(nèi)囊摘除術(shù)時(shí)，可使用溫浩[22]提出的改良內(nèi)囊摘除術(shù)。此方法相比單純內(nèi)囊摘除術(shù)可顯著降低肝包蟲(chóng)術(shù)后殘腔感染、膈下感染、包蟲(chóng)腹腔播散、原位復(fù)發(fā)和膽汁漏的發(fā)生率，并有效縮短帶管時(shí)間等。為此溫浩[22]確認(rèn)了“根治性”首選，“準(zhǔn)根治性”次選，“改良傳統(tǒng)”再選的臨床路徑。

2.4術(shù)中出血量 吳孟超等[23]認(rèn)為切肝失血過(guò)多，術(shù)中殘肝面結(jié)扎止血不徹底導(dǎo)致創(chuàng)面滲血過(guò)多是肝臟術(shù)后導(dǎo)致術(shù)區(qū)積液感染的危險(xiǎn)因素。手術(shù)中肝臟失血過(guò)多，使肝細(xì)胞內(nèi)氧與底物不足,代謝產(chǎn)物集聚,造成肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損害,損害程度隨缺血時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，肝血流再灌注后,肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能并不能很快恢復(fù),甚至出現(xiàn)缺血期損傷的持續(xù)和加重，使全身氧耗指數(shù)和氧利用系數(shù)增加,出現(xiàn)肝功能不全，從而降低機(jī)體抵抗力，增加術(shù)后感染發(fā)生的概率。因此，這就要求術(shù)者有堅(jiān)實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、解剖技術(shù)以及術(shù)中細(xì)致的操作手法，穩(wěn)妥地處理殘肝面，有效減少術(shù)中出血及術(shù)后創(chuàng)面滲出，才能降低術(shù)后術(shù)區(qū)感染的發(fā)生。

3 其他相關(guān)因素

在臨床工作中，有個(gè)別HCE患者即使行理想的外囊完整剝除術(shù)，并且術(shù)中殘肝面處理和術(shù)后引流情況均較好，但仍有術(shù)后感染的情況發(fā)生。部分文獻(xiàn)報(bào)道了感染受許多因素的影響。已知糖尿病患者、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者、有吸煙史的患者及免疫功能缺陷的患者等都是易發(fā)感染的高危人群,糖尿病也是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素[24]。糖尿病患者的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞功能異常影響淋巴細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬作用，且高血糖水平抑制患者自身清除、排出細(xì)菌的能力[25-26]。機(jī)體高糖環(huán)境有利于病原菌生長(zhǎng),糖尿病并發(fā)癥造成器官供血不足,機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差,防御功能減退等利于病原微生物侵入繁殖。但是，臨床醫(yī)師可以通過(guò)將血糖維持在正常水平，以確保細(xì)胞的吞噬細(xì)菌等功能[27]。相關(guān)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)不良可使免疫系統(tǒng)功能下降，加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)及術(shù)后密切檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[28]。吸煙也是增加術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，Abbey等[29]報(bào)道不吸煙者術(shù)后感染的概率顯著低于既往吸煙者或吸煙者；吸煙可降低血紅蛋白攜氧能力，降低創(chuàng)傷組織攜氧水平，使創(chuàng)面不易愈合；這些都增加了感染概率。故在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史，對(duì)患者進(jìn)行全面檢查,盡可能排除一些易引起術(shù)后感染的全身因素,安排患者的最佳手術(shù)時(shí)期是十分重要的。

4 預(yù) 防

預(yù)防HCE患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染殘肝面的處理和術(shù)后引流情況極為重要。HCE患者理想的術(shù)式是肝包蟲(chóng)囊腫完整剝除術(shù)，但具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)根據(jù)患者的全身及病情情況慎重選擇此手術(shù)方式。所以根據(jù)HCE患者病情的不同，選擇不同的手術(shù)方式是達(dá)到最好療效和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，而不同的手術(shù)方式術(shù)中殘肝面和殘腔的處理方式也有較大區(qū)別。在不同情況下選擇較為理想的處理方式可有效減少術(shù)后殘腔感染和膈下感染的發(fā)生。

另外，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備是前提，包括對(duì)患者全身狀況和肝功能狀況的評(píng)估，檢查是否有營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病等易患因素。術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、改善肝功能及凝血機(jī)制，力爭(zhēng)肝功能達(dá)Child B級(jí)以上[30]。尤其針對(duì)糖尿病患者血糖過(guò)高抑制機(jī)體防御功能的現(xiàn)象，要求術(shù)前將血糖控制在8.3 mmol/L左右(7 mmol/L左右最佳)[31]。為了保證最好的手術(shù)效果，有效減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前使患者各項(xiàng)功能調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)也是極其重要的。

5 結(jié) 語(yǔ)

HCE術(shù)后術(shù)區(qū)感染為多種因素所致，其一旦發(fā)生后果嚴(yán)重,可使患者病程延長(zhǎng)或發(fā)生新的并發(fā)癥,因此在術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者全身狀況及病情復(fù)雜程度，在患者身體狀況最佳時(shí)期，選擇合理的手術(shù)方式，術(shù)中根據(jù)不同情況使用合適的手術(shù)器材，精細(xì)的操作，最大程度地減少術(shù)中出血、滲血、膽漏、術(shù)后囊壁壞死、殘腔積液等高危因素，術(shù)后注意引流管護(hù)理，保持良好的引流狀況等。為此，應(yīng)形成一套針對(duì)HCE患者個(gè)體化完善的治療方案，并采取綜合措施進(jìn)行預(yù)防為降低其發(fā)生的關(guān)鍵。

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