楊清波(綜述)，翟哲民(審校)

(三門峽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南 三門峽 472000)

近年來,由于影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展以及生化檢測技術(shù)的進(jìn)步，人們對于腎上腺疾病的認(rèn)識逐漸加深，腎上腺疾病的檢出率不斷提高，特別是原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛癥)的診斷與治療取得了令人觸目的成績，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的普遍開展對原醛癥的分型和定位診斷提出了更高的要求。影像學(xué)檢查是腎上腺疾病重要的檢查手段，能夠?yàn)樵┌Y的分型和定位診斷提供可靠依據(jù)，臨床醫(yī)師掌握影像學(xué)檢查方法，了解各種影像學(xué)檢查方法的診斷價值，正確判斷檢查結(jié)果對于原醛癥的診斷及鑒別診斷很重要。

1 原醛癥的患病率

中國疾病預(yù)防控制中心于2010年的最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國成年人中高血壓患病率高達(dá)33.5%，估計患病人數(shù)達(dá)3.3億，遠(yuǎn)超過2002年估計的1.6億患病人數(shù)[1]。原醛癥是繼發(fā)性高血壓最常見的病因。以往文獻(xiàn)報道，輕-中度高血壓患者中原醛癥的患病率<1%，而目前認(rèn)為高血壓人群中原醛癥的患病率>10%[2]。以此推算，我國原醛癥患者應(yīng)該很多。原醛癥患病率隨著高血壓的程度加重而升高。美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第6次報告定義的高血壓Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中原醛癥的患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%；難治性高血壓中原醛癥的患病率高達(dá)20%[3]。糖尿病合并高血壓患者存在原醛癥的可能性常被忽視。日本報道124例2型糖尿病合并高血壓的日本患者中,14例(11.3%)診斷為原醛癥[4]。國內(nèi)有作者報道2型糖尿病合并難治性高血壓患者106例，其中16例確診為原醛癥，占入選患者的15.1%[5]。

2 原醛癥臨床亞型

醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)和雙側(cè)腎上腺增生(bilateral adrenal hyperplasia，BAH)是原醛癥最常見的臨床亞型，BAH也稱作特發(fā)性醛固酮增多癥。少數(shù)患者為異位醛固酮分泌、腎上腺皮質(zhì)癌或糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥[6-7]。

不同作者報道的各種亞型在原醛癥中所占比率不同，其中BAH占2/3，APA占1/3[8-10]。Mattsson等[10]報道的原醛癥臨床亞型及所占比率為：BAH占65%，APA占30%，原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生占3%，分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌占1%，分泌醛固酮的卵巢腫瘤占<1%，家族性醛固酮增多癥Ⅰ型占<1%，家族性醛固酮增多癥Ⅱ型(家族性的APA和/BAH)所占比率不明。

3 CT/MRI腎上腺正常形態(tài)

腎上腺緊鄰兩側(cè)腎臟上極，右側(cè)腎上腺呈三角形，左側(cè)腎上腺呈半月形，一般右側(cè)腎上腺位置稍高于左側(cè)腎上腺。CT/MRI腎上腺的正常形態(tài)常為“人”字形、倒“V”形或倒“Y”形。每側(cè)腎上腺的垂直長度為2～4 cm，每個腎上腺的側(cè)肢在軸位橫截面上的厚度大致相當(dāng)于其毗鄰的膈肌腳的厚度[11]。64排CT研究顯示，中國成年人正常左側(cè)、右側(cè)腎上腺體積和雙側(cè)腎上腺的總體積分別是(4.23±0.74) cm3、(4.26±0.86) cm3和(8.50±1.40) cm3[12]。

4 原醛癥的診斷程序

原醛癥是由于腎上腺分泌醛固酮過多所致。由于原醛癥患者靶器官損害及發(fā)生心腎并發(fā)癥的危險增加，早期識別并給予特殊治療對預(yù)防并發(fā)癥、逆轉(zhuǎn)心血管損害非常重要[13]。

原醛癥的診斷流程分為三步：篩查試驗(yàn)、確診試驗(yàn)和分型診斷。血漿醛固酮與血漿腎素活性比值是高血壓患者篩查原醛癥最可靠的方法。2008年國外6家學(xué)會共同制訂的《原發(fā)性醛固酮增多癥患者的病例檢測、診斷和治療:內(nèi)分泌學(xué)會臨床實(shí)踐指南》建議，應(yīng)對具有原醛癥較高危特征的高血壓患者和伴低鉀血癥的高血壓患者測定血漿醛固酮與血漿腎素活性比值，以篩查原醛癥病例[2]。上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科提出在嚴(yán)格控制患者藥物、體位、檢測時間條件下，立位血漿醛固酮與血漿腎素活性比值的切點(diǎn)為400 ng/L或400 μg/(L·h)時，是原醛癥篩查試驗(yàn)比較合適的切點(diǎn)，診斷原醛癥患者的靈敏度為91.9%，特異度為64.2%[14]。對血漿醛固酮與血漿腎素活性比值升高超過切點(diǎn)的患者必須進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)確診[2,15]。

原醛癥的治療取決于其特殊亞型，分型診斷非常重要。因?yàn)锳PA的最佳治療方法是手術(shù)，手術(shù)可使高血壓和低鉀血癥改善或治愈，從而避免患者終生服用多種藥物，并使高血壓造成并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低,而BAH通常采用藥物治療[6]。

5 影像學(xué)檢查對原醛癥的診斷價值

臨床和生化檢測并不能可靠地鑒別BAH和APA,放射影像檢查對兩者的鑒別可以發(fā)揮重要作用。用于原醛癥檢查的影像學(xué)方法有腎上腺CT、MRI、閃爍掃描術(shù)和腎上腺靜脈采血(Adrenal Vein Sampling,AVS)。完成確診試驗(yàn)后，應(yīng)作CT或MRI及AVS，以鑒別屬單側(cè)APA、BAH或是其他原因的原醛癥。

5.1腎上腺CT檢查 CT檢查的空間分辨率高，是評價腎上腺疾病的主要影像工具。指南建議，對所有診斷原醛癥的患者均應(yīng)將腎上腺CT掃描作為初始檢查，以鑒別其亞型分類及定位，并除外可能是腎上腺皮質(zhì)癌的較大腫塊[2]。腎上腺體積小，位于腹膜后，檢查困難，故應(yīng)采用高分辨率CT連續(xù)薄層(≤3 mm)及對比劑增強(qiáng)掃描并行冠狀位及矢狀位三維重建成像。

腎上腺CT檢查有以下幾種表現(xiàn):外觀正常；單側(cè)大腺瘤直徑>1 cm；單側(cè)腎上腺側(cè)肢輕微增厚；單側(cè)微腺瘤直徑≤1 cm；雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤，或兩者并存。APA在CT上可表現(xiàn)為低密度小結(jié)節(jié)(直徑<2 cm)。BAH在CT上腎上腺可正常，或?yàn)榻Y(jié)節(jié)性改變。分泌醛固酮的腎上腺癌直徑均>4 cm，但偶見較小的直徑[2]。

CT測量腎上腺側(cè)肢厚度有助于BAH與APA的鑒別。BAH患者的腎上腺顯著大于APA或正常對照組。平均側(cè)肢厚度>3 mm診斷BAH的靈敏度為100%；平均側(cè)肢厚度≥5 mm診斷BAH的特異度為100%[16]。

陰性的影像學(xué)檢查結(jié)果并不能除外能夠手術(shù)治愈的原醛癥患者[7]。CT檢測單側(cè)腎上腺優(yōu)勢分泌的靈敏度和特異度分別是78%和75%。CT檢查可能遺漏直徑<1 cm的小腺瘤，對直徑<1 cm的APA的檢出率不到25%，并可將BAH患者無分泌功能的結(jié)節(jié)誤判為APA。原醛癥患者CT與AVS的一致率僅為54%，個別報道一致率可達(dá)到77%[2,17]。適合手術(shù)的原醛癥患者中有22%被CT誤判而未手術(shù)，25%的患者可能接受了不必要的手術(shù)[2]。

Layden等[6]最近報道1例已確診為原醛癥而分型不明的29歲女性患者，在多家醫(yī)院做過3次AVS，結(jié)果令人困惑，CT及MRI均顯示腎上腺正常，1年后復(fù)查影像學(xué)檢查，顯示左側(cè)腎上腺有直徑為2 cm的腺瘤，經(jīng)腹腔鏡腎上腺切除后，患者高血壓改善，低血鉀癥治愈；并認(rèn)為要考慮APA的生長速度，建議在最初CT掃描陰性而AVS非單側(cè)化的患者，特別是非常適合手術(shù)的患者注意復(fù)查影像學(xué)檢查。

5.2腎上腺M(fèi)RI及閃爍掃描術(shù) MRI的空間分辨率低于CT，特異性差，易產(chǎn)生運(yùn)動偽影，在原醛癥亞型的診斷方面并不優(yōu)于CT，且價格貴，可用于不能耐受含碘對比劑的患者或需確診有無出血時[2,7]。與CT及MRI相比，閃爍掃描術(shù)診斷原醛癥的能力差別很大，當(dāng)橫截面成像技術(shù)不能明確原醛癥病因時可起到補(bǔ)充作用[9]。

5.3AVS 目前認(rèn)為，AVS是原醛癥分型和定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，靈敏度和特異度分別為95%和100%[2]。指南推薦，原醛癥確診后，如選擇手術(shù)治療應(yīng)行AVS測定雙側(cè)腎上腺靜脈醛固酮水平，鑒別是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺病變，若為單側(cè)APA或原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生，則應(yīng)行腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù)，如患者不能手術(shù)或?yàn)锽AH，則用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療[2]。一組70例原醛癥確診患者經(jīng)CT檢查及成功的AVS，最終診斷為APA和BAH者分別為44%和56%[17]。國內(nèi)研究人員對19例臨床確診，但CT檢查無法確定是否為單側(cè)病變的原醛癥患者進(jìn)行AVS，其中16例采血成功，最終確診APA及原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生共8例，BAH 8例[18]。

腎上腺靜脈回流不與腎動脈伴行，主要以靜脈竇形式分布于腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)，匯流的小靜脈注入中央靜脈。腎上腺中央靜脈右側(cè)直接注入下腔靜脈，左側(cè)注入左腎靜脈或左側(cè)膈下靜脈。右側(cè)腎上腺中央靜脈細(xì)而短，且直接注入下腔靜脈，插管比較困難，是AVS失敗的主要原因。文獻(xiàn)報道，右側(cè)腎上腺靜脈插管的總體成功率為74%，而對有經(jīng)驗(yàn)者成功率可達(dá)到90%～96%[2]。

AVS操作在血管造影機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，穿刺股靜脈，將5F導(dǎo)管分別自一側(cè)或兩側(cè)股靜脈經(jīng)下腔靜脈送至左右腎上腺靜脈內(nèi)，推注少量造影劑證實(shí)后，雙側(cè)腎上腺靜脈連續(xù)或同時采血,隨后至下腔靜脈采血，并同時抽取外周靜脈血作為對照，血標(biāo)本立即送檢，分別測定雙側(cè)腎上腺靜脈、下腔靜脈及外周靜脈血醛固酮及皮質(zhì)醇水平[19-20]。左側(cè)或右側(cè)腎上腺靜脈與下腔靜脈血標(biāo)本的皮質(zhì)醇比值≥1.5或2，則認(rèn)為采血成功[9,17-18]。AVS有三種方案：①不興奮的連續(xù)或同時雙側(cè)AVS；②連續(xù)或同時雙側(cè)AVS，繼之給予250 μg促腎上腺皮質(zhì)激素靜脈推注；③促腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)輸注(插管前30 min促腎上腺皮質(zhì)激素 50 μg/h開始輸注，持續(xù)整個操作過程)，連續(xù)雙側(cè)AVS[20]。

采血成功且判斷存在單側(cè)優(yōu)勢分泌的病例診斷為APA及原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生；采血成功而雙側(cè)無優(yōu)勢分泌的病例診斷為特發(fā)性醛固酮增多癥[18]。普遍認(rèn)為AVS的操作及其結(jié)果的解釋具有挑戰(zhàn)性，主要是因?yàn)槿狈山邮艿拇_定腎上腺靜脈插管的選擇性和醛固酮分泌單側(cè)化標(biāo)準(zhǔn)[13]。因此，對AVS結(jié)果的解釋必須與臨床情況、CT檢查及其他輔助試驗(yàn)結(jié)果相結(jié)合。

由于AVS費(fèi)用高，技術(shù)難度大,為有創(chuàng)操作，目前僅在少數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的中心開展，尚不能普及。AVS的并發(fā)癥少見，有腎上腺出血、腎上腺梗死、腎上腺靜脈破裂及腎上腺靜脈血栓形成等[9,19]。腎上腺靜脈采血國際研究是由全球24個大的內(nèi)分泌高血壓中心參與的觀察性、回顧性多中心研究，6年中20個中心參與并提交了2604個AVS檢查資料，原醛癥患者全面完成AVS的比率是77%，其中13個中心采取連續(xù)插管，7個中心采取雙側(cè)同時插管,11個中心應(yīng)用了促腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺靜脈破裂的總體發(fā)生率為0.61%[13]。

6 小 結(jié)

原醛癥是繼發(fā)性高血壓最常見的病因，患病率極高，及早確診并給予針對性治療或手術(shù)可減少心、腦、腎等靶器官損害，可有效改善預(yù)后。腎上腺影像學(xué)檢查是原醛癥分型及定位診斷的主要手段，所有原醛癥患者均應(yīng)做連續(xù)薄層及對比劑增強(qiáng)腎上腺CT掃描以鑒別APA和BAH，但CT檢查與AVS的符合率較低，對原醛癥的分型診斷價值不如AVS。AVS是原醛癥分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是當(dāng)CT檢查不能明確是否為單側(cè)病變時具有重要意義，因此擬行手術(shù)治療的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前AVS檢查。但AVS屬于有創(chuàng)檢查，難度較大，今后應(yīng)對如何保證右側(cè)插管的準(zhǔn)確性、最佳腎上腺靜脈采血方式的選擇以及結(jié)果判定閾值等問題做進(jìn)一步地深入研究，以便推廣普及。

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