趙曉佩

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069）

當(dāng)前，患者知情權(quán)還未能得到充分保障，其主要原因有：醫(yī)患矛盾解決機制失靈，醫(yī)患雙方和解、衛(wèi)生行政部門調(diào)解和民事訴訟三種醫(yī)患矛盾解決途徑均存在現(xiàn)實困境；醫(yī)療行為的風(fēng)險性、本身的固有侵害性和醫(yī)療活動較強專業(yè)技術(shù)性的特點均要求醫(yī)方在診療中充分履行告知義務(wù)。

1 患者知情權(quán)的內(nèi)涵

診療過程中醫(yī)方履行告知義務(wù)關(guān)系到患者知情權(quán)的保障。知情權(quán)(right to know)，即知悉有關(guān)信息的權(quán)利?；颊咧闄?quán)是指患者所享有的知悉自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用和醫(yī)方的基本情況、技術(shù)水平等醫(yī)療信息的權(quán)利[1]。醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性、技術(shù)性和實踐性都很強的科學(xué)。在醫(yī)療過程中，表現(xiàn)在醫(yī)療知識的占有等方面，患者是弱者，處于劣勢、被動的地位。從法律上規(guī)定患者享有知情權(quán)，可以在一定程度上彌補患者在相關(guān)信息上的不足，平衡醫(yī)患雙方的信息不對等局面[2]。因此，知情權(quán)是患者應(yīng)當(dāng)享有的一項基礎(chǔ)性權(quán)利，它是彌補醫(yī)患信息不對稱狀態(tài)、保障患者恰當(dāng)履行同意權(quán)的重要手段和基本前提。為保障患者知情權(quán)，我國多部法律如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等均明確規(guī)定了在診療實踐中，醫(yī)方承擔(dān)向患方說明病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險等內(nèi)容的法定義務(wù)。

2 診療中患者知情權(quán)難以保障的原因

當(dāng)前，在診療過程中，醫(yī)方基于主觀或客觀原因還不能充分告知患者相關(guān)信息，患者的知情權(quán)還未得到充分保障，其原因主要有以下幾點：

2.1 現(xiàn)行醫(yī)患矛盾解決機制失靈

醫(yī)患之間屬于特殊法律關(guān)系，其特殊性主要表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系中患者向醫(yī)生托付的是生命和健康，這比普通法律關(guān)系更加需要信任。我國醫(yī)患之間曾經(jīng)十分和諧，雙方相互信賴相互配合，醫(yī)生被患者視為生命和健康的守護者。然而這種狀況在上世紀(jì)80年代逐漸逆轉(zhuǎn)[3]，醫(yī)患矛盾日趨增多，醫(yī)患關(guān)系日益惡化，醫(yī)患間信任直線下降。醫(yī)方逐漸不愿意與患者進行充分溝通和交流，以避免被患者抓到把柄。產(chǎn)生這種現(xiàn)狀的原因是多方面的，而現(xiàn)行醫(yī)患矛盾解決機制失靈是法律上的重要原因，其導(dǎo)致醫(yī)患矛盾無法及時、有效的化解。

我國當(dāng)前解決醫(yī)患矛盾的途徑有三種：醫(yī)患雙方和解、衛(wèi)生行政部門調(diào)解和民事訴訟。但是三種解決機制在實踐中都存在問題。

2.1.1 醫(yī)患雙方和解適用情況有限

醫(yī)患和解指矛盾雙方就爭議問題進行協(xié)商進而達成協(xié)議。這種解決方式的優(yōu)點是程序簡單、快捷，但是這種方式往往只適合醫(yī)患雙方存在較小分歧或雙方能夠達成共同意愿時，而實踐中多數(shù)醫(yī)患沖突較為激烈、分歧較大，雙方對立情緒較強，這種解決機制難以化解更多糾紛。

2.1.2 衛(wèi)生行政部門調(diào)解難以實現(xiàn)患者的公平訴求

由衛(wèi)生行政部門作為區(qū)間調(diào)停人解決醫(yī)患雙方矛盾的方式簡便快速。但是由于我國實行醫(yī)療服務(wù)行業(yè)管理制度，各級政府衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)之間有著非常密切利益關(guān)系，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療糾紛的調(diào)解過程中讓患者缺乏信任感、安全感[4]。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機構(gòu)的上級主管部門，該解決機制難以實現(xiàn)人們追求的公平公正的基本價值訴求，難以為患者所信賴。

2.1.3 民事訴訟方式實踐中面臨難題

通過民事訴訟程序解決醫(yī)療糾紛需要經(jīng)過嚴(yán)格的訴訟程序，耗時長、費用高，本應(yīng)是糾紛解決的最終選擇，在當(dāng)前成為醫(yī)療糾紛解決的主要方式。但是該解決方式在實踐中也面臨兩個難題。

第一，長期以來我國存在的患者是“弱勢群體”的思想觀念，導(dǎo)致醫(yī)方為求自保不愿履行告知義務(wù)。醫(yī)患雙方是平等的，雖然在醫(yī)學(xué)知識方面來講，患者是“弱勢群體”，但對于糾紛的處理來說其地位是平等的，醫(yī)方、患方的合法權(quán)益都應(yīng)同樣受到保護[3]。長期以來很多法律界人士都秉持患者是弱者的觀念，在訴訟中患者受到諸多保護。受這種觀念的長期影響，醫(yī)生人人自危，不愿與患者進行充分溝通，并在診療過程中可能會過度強調(diào)治療存在的潛在風(fēng)險，其后果不僅不利于疾病的治療，而且患者的知情權(quán)也將無法得到充分實現(xiàn)。同時因為診療活動的專業(yè)技術(shù)性相當(dāng)強，醫(yī)生告知義務(wù)的履行在實踐中難以得到充分監(jiān)督，因此其即使未充分履行對患者的告知義務(wù)，患者和監(jiān)管人員也很難察覺。

第二，現(xiàn)行醫(yī)療損害鑒定制度不健全影響訴訟進程。法院解決醫(yī)療糾紛需要認(rèn)定責(zé)任方，而責(zé)任方的認(rèn)定往往需要對醫(yī)療損害進行鑒定。我國長期以來存在醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定兩種鑒定模式。醫(yī)學(xué)會進行的醫(yī)療事故責(zé)任鑒定具有濃厚的官方色彩，其所作出的鑒定結(jié)論是在醫(yī)學(xué)會的主導(dǎo)下進行的，并不是在法庭上由法官作出，不具有司法的嚴(yán)肅性，并且被群眾斥之為“老子鑒定兒子”、“醫(yī)醫(yī)相護”，缺少公信力；而司法鑒定機構(gòu)作出的醫(yī)療過錯責(zé)任鑒定，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都不相信，因為作鑒定的人是法醫(yī)[5]。在《侵權(quán)責(zé)任法》中仍未對鑒定制度進行統(tǒng)一規(guī)定。最高人民法院于2010 年6 月30日頒發(fā)的《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》（法發(fā)[2010]23號）對當(dāng)前的鑒定制度亦沒有作出具體明確的規(guī)定，有些省市如江蘇、上海、北京等地的高級人民法院紛紛出臺司法解釋細化醫(yī)療損害鑒定制度。如江蘇省高級法院規(guī)定[6]醫(yī)療損害鑒定以醫(yī)學(xué)會鑒定為主；北京市高級法院規(guī)定[7]人民法院委托進行醫(yī)療損害責(zé)任過錯鑒定的，一般委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)組織鑒定。各地方法院雖然出臺了關(guān)于醫(yī)療損害鑒定制度的相關(guān)規(guī)定，但是由于當(dāng)前國家層面相關(guān)法律規(guī)定的缺失，各地規(guī)定仍然難以超越雙軌制的囹圄，醫(yī)療損害鑒定制度難以在短期內(nèi)得到統(tǒng)一和完善。

2.2 醫(yī)方履行告知義務(wù)的法律觀念不足

診療過程應(yīng)是醫(yī)方告知患方同意的過程。醫(yī)師對患者詳細說明病情，并就應(yīng)做的檢查和治療提供充分的信息，患者在充分理解知情后作出承諾，在沒有受到醫(yī)療強制的自由立場下，選擇檢查和治療方法，醫(yī)師應(yīng)據(jù)此同意進行醫(yī)療行為[8]。一般而言，醫(yī)患之間是診療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)方有義務(wù)為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。而在診療過程中醫(yī)方對患者履行告知義務(wù)則為醫(yī)患合同的附隨義務(wù)，這是由醫(yī)療行為的特點決定的。

2.2.1 醫(yī)療行為的風(fēng)險性要求醫(yī)方履行告知義務(wù)

診療過程中的風(fēng)險包括診斷的風(fēng)險和治療的風(fēng)險。對形象進行分辨需要依賴于儀器的分辨率和人的經(jīng)驗及被觀察對象的典型性，而儀器的分辨率是有限的，人的經(jīng)驗和被觀察對象的典型性是不確定的，這些因素就會導(dǎo)致診斷的失誤[8]。診斷失誤在醫(yī)學(xué)上無法避免，而且，任何治療方案都會產(chǎn)生不良反應(yīng)，但是受多種因素的影響，如病人個體差異、環(huán)境狀況等，實踐中醫(yī)生很難預(yù)知不良反應(yīng)會發(fā)生在哪個具體患者身上。而一旦診斷失誤或發(fā)生不良反應(yīng)，患者健康和生命都將可能受到嚴(yán)重侵害。患者是遭受可能發(fā)生侵害的主體，其當(dāng)然有權(quán)利知道相關(guān)信息。

2.2.2 醫(yī)療行為本身的固有侵害性要求醫(yī)方履行告知義務(wù)

任何治療方案，即使是保守的藥物治療，都會不同程度對人體產(chǎn)生侵害。俗稱“是藥三分毒”是很有道理的。而這種侵害只能由被治療患者承擔(dān)，因此患者有權(quán)利對治療行為及其后果等相關(guān)問題知情。

2.2.3 醫(yī)療的專業(yè)技術(shù)性特點要求醫(yī)師履行告知義務(wù)

醫(yī)療活動專業(yè)技術(shù)性很強，未經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)研究的人難以在短期內(nèi)掌握相關(guān)知識，如果醫(yī)生不告知患者相關(guān)醫(yī)療信息，患者很難充分理解診療方案。鑒于上述原因，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在診療中告知患者有關(guān)疾病和治療的相關(guān)信息。而且如果醫(yī)生能夠充分履行告知義務(wù)，也會增強醫(yī)患之間的信任感，防止醫(yī)患間產(chǎn)生不必要的糾紛。

我國相關(guān)立法如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等都對醫(yī)方告知義務(wù)進行了明確規(guī)定。因此在診療實踐中，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過多種方式提升醫(yī)生履行告知義務(wù)的法律意識，盡量避免實踐中患者認(rèn)為醫(yī)生不能主動與其溝通，不愿向其較為詳盡解釋病情而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾。

2.3 現(xiàn)行醫(yī)療資源配置不均

醫(yī)療資源整合問題不僅僅是醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的問題，更是關(guān)乎國家整體規(guī)劃的宏觀性問題，牽一發(fā)而動全身，解決的難度之大，存在問題之復(fù)雜，并非幾句話能夠理清。然而，由于合理規(guī)劃醫(yī)療資源是解決當(dāng)前醫(yī)療資源配置不均，醫(yī)患矛盾頻發(fā)的根本性問題，因此本文不得不談。

當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出問題就是醫(yī)療資源配置不合理，大城市的大醫(yī)院集中了過多的高端醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)秀醫(yī)護人才，而其他區(qū)域優(yōu)秀衛(wèi)生資源則嚴(yán)重不足，尤其在基層這種狀況更為嚴(yán)峻。因此患者往往更為依賴大醫(yī)院，無論大病小病都希望到大醫(yī)院就診。長此則形成“馬太效應(yīng)”，導(dǎo)致大城市和大醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)療資源更加集中，供需關(guān)系更為失衡，因此導(dǎo)致患者在大醫(yī)院就診需要付出的時間成本非常高，掛號、繳費、看病、取藥和住院等各方面都需要花費較多時間和精力，而真正的就診過程往往只有幾分鐘，患者的心理落差可想而知，因此診療效果稍不如意，患者就會失望之極，遷怒于醫(yī)院。同時醫(yī)生由于負擔(dān)重、壓力大，不但無法與患者進行充分的溝通，而且也會有一些不冷靜的情緒，這些都會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

3 保障診療過程中患者知情權(quán)的建議

3.1 完善醫(yī)患糾紛解決機制

不斷完善醫(yī)患糾紛解決機制，是解決醫(yī)患沖突的重要舉措。而完善訴訟外解決機制，將更多醫(yī)患糾紛納入非訴軌道予以解決，是緩解當(dāng)前醫(yī)患矛盾愈演愈烈的有效途徑。自20 世紀(jì)70年代開始，由于訴訟爆炸、訴訟文化轉(zhuǎn)變和民眾法律意識的提高，ADR （世界各國關(guān)于訴訟外糾紛解決機制的簡稱）運動在世界范圍開始興起并逐漸形成趨勢[9]。

訴訟外解決機制中的第三方調(diào)解機制，因其不但可以緩解醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)訴壓力，減輕法院工作負擔(dān)，還具有高效、快速、靈活的特點而受到關(guān)注。為取得醫(yī)患雙方的信任，設(shè)立的第三方調(diào)解機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在制度設(shè)計上能最大程度保證調(diào)解人員的中立性和公正性。同時，醫(yī)療糾紛具有極強的專業(yè)性，涉及到醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩方面的專業(yè)知識，所以，第三方調(diào)解機構(gòu)在組成人員的要求上應(yīng)當(dāng)由受過專業(yè)培訓(xùn)并取得了人民調(diào)解員資格的醫(yī)學(xué)、法學(xué)和心理學(xué)專業(yè)的專職人員組成，才能更好地提高該機構(gòu)解決糾紛的能力[10]。例如在德國，醫(yī)療事故發(fā)生后，當(dāng)事人可以向一個叫作“醫(yī)療事故調(diào)解處”的機構(gòu)求助。調(diào)解處是一個獨立的機構(gòu)，專門負責(zé)醫(yī)療事故庭外解決的機構(gòu)，由各州的醫(yī)生協(xié)會單獨或者幾個州的醫(yī)生協(xié)會聯(lián)合設(shè)立[11]。

3.2 加強監(jiān)管，促使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)告知義務(wù)

信息在醫(yī)患之間傳遞的阻隔和不對稱是醫(yī)療服務(wù)市場的普遍特征，它直接影響醫(yī)患信任的建立和患者對醫(yī)療效果的評價[12]。因此實踐中患者需要醫(yī)方充分告知其相關(guān)診療信息，患者只有在充分獲知相關(guān)信息的前提下，才能適當(dāng)行使其知情權(quán)。因此應(yīng)當(dāng)建立多層面的監(jiān)管制度，保障醫(yī)方充分告知患者信息。

3.2.1 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立評價制度

就診患者可以對醫(yī)生的告知行為進行評價，評價結(jié)果作為醫(yī)生晉升的考核因素。該制度的實施迫使醫(yī)生充分履行告知義務(wù)，有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，長此以往將有利于減少醫(yī)患矛盾，因此對醫(yī)療機構(gòu)而言投入少受益大。

3.2.2 衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時了解患者意見

衛(wèi)生行政部門可通過網(wǎng)絡(luò)、電話等形式設(shè)立患者對醫(yī)院的意見反饋途徑，通過定期對各大醫(yī)院進行監(jiān)督檢查，促使醫(yī)院各項制度不斷革新，為患者提供更好的服務(wù)。

3.3 整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，緩解醫(yī)患壓力

3.3.1 充分利用、發(fā)掘現(xiàn)有醫(yī)療資源

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不斷完善醫(yī)院內(nèi)部管理機制。在現(xiàn)有醫(yī)療資源尚未整合的情形下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不斷完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，制定科學(xué)規(guī)范有效的管理規(guī)范體系，充分挖掘現(xiàn)有潛力。通過宣傳教育和獎勵等激勵方式，基于方便患者的原則，不斷提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，改進服務(wù)方式，實現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系，在外部醫(yī)療資源不變的前提下，實現(xiàn)效益最大化。

加強人員隊伍建設(shè)，通過培訓(xùn)和聘任機制提升人員技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。對于醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院應(yīng)邀請專業(yè)領(lǐng)域的優(yōu)秀技術(shù)人才為其開展定期培訓(xùn)，并嚴(yán)格培訓(xùn)考核方式；也可以選派專業(yè)人士到上級醫(yī)院開展技術(shù)交流和學(xué)習(xí)，接受上級醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，與上級醫(yī)院建立穩(wěn)定的合作關(guān)系。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確定有針對性的聘用計劃，實施人才引進，補充優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人員充實到醫(yī)院第一線崗位。

3.3.2 發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，緩解上級醫(yī)院就診壓力

當(dāng)前在我國，社會及醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部對全科醫(yī)療尚未形成足夠重視，對全科醫(yī)生還未給予應(yīng)有的尊重，普遍認(rèn)為全科醫(yī)療是次等醫(yī)療，全科醫(yī)生缺乏專業(yè)技術(shù)性。其實在國外，全科醫(yī)生是國家初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，社會地位很高。在許多發(fā)達國家，如英國、美國、澳大利亞等國，病人一般需經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能到上級醫(yī)療機構(gòu)就診，全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”。因此應(yīng)不斷通過輿論宣傳和政策導(dǎo)向，增強社會對于全科醫(yī)生職位的認(rèn)知和認(rèn)同。

3.3.3 政府加強區(qū)域規(guī)劃，整合醫(yī)療資源

各級政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本區(qū)域內(nèi)的人口分布、疾病譜、各級醫(yī)療機構(gòu)整體情況等因素調(diào)控醫(yī)療資源，合理調(diào)整、新增綜合醫(yī)院和專業(yè)醫(yī)院的分布，保障民眾的就醫(yī)需求。同時放開并鼓勵優(yōu)勢民營醫(yī)院準(zhǔn)入，鼓勵社會資本進入，通過市場機制對醫(yī)療資源進行有效調(diào)控，使優(yōu)質(zhì)民營醫(yī)院快速成長，以緩解三甲醫(yī)院壓力。

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