祝 鵬 王偉軍 王 毅 胡志前

(第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院普通外科，上海市 200003)

腹腔鏡手術(shù)在我國許多醫(yī)院得到廣泛開展，其手術(shù)的范圍及領(lǐng)域不斷擴展[1]。在腹腔鏡手術(shù)中，主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生的作用毋庸置疑。但是，持鏡助手的密切配合也是同樣重要的。傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)野固定且直觀，但腹腔鏡手術(shù)的術(shù)野則完全需要持鏡助手提供。可以毫不夸張地說，持鏡助手就是主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生的“眼睛”。因此，對持鏡助手在腹腔鏡手術(shù)中的配合要求也比較高。作為一名持鏡助手，不僅要掌握腹腔鏡的成像原理[2]，還需要在平時的手術(shù)中不斷學習與體會。根據(jù)我科近20年的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，我們總結(jié)出持鏡助手應(yīng)從以下幾個方面不斷訓練和提升。

1 基礎(chǔ)篇配合要求-泡、擦

泡，即在術(shù)前及術(shù)中浸泡鏡頭，使顯示器屏幕呈現(xiàn)清晰的手術(shù)視野，以保證主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生準確觀察手術(shù)視野。手術(shù)室室內(nèi)溫度一般較腹腔內(nèi)溫度更低，當腹腔鏡鏡頭突然從外部進入腹腔內(nèi)時，因溫差的緣故，易使鏡頭拍攝的畫面有朦朧感。因此，第一次浸泡鏡頭非常重要。我們的經(jīng)驗是，術(shù)前用熱的無菌生理鹽水浸泡鏡頭，水溫60℃～70℃，浸泡約1 min，使鏡頭充分預(yù)熱，并高于腹腔內(nèi)溫度，此后再進入腹腔內(nèi)就能呈現(xiàn)清晰的圖像。當然，在手術(shù)進行一段時間后，鏡頭可能因為各種原因再次出現(xiàn)朦朧感。此時需要再次浸泡鏡頭，浸泡時間僅需幾秒即可，但仍應(yīng)浸泡在60℃～70℃左右的無菌生理鹽水中，這樣才能使鏡頭有更長時間的防霧效果。

擦，即對有輕微視野障礙和浸泡過的鏡頭進行擦拭。有時手術(shù)視野的某個視角會被手術(shù)操作濺起的某些組織或血液干擾。此時可以選擇：①在臟器表面擦拭。如膽囊切除術(shù)中，當有少許血液干擾視野時，我們通常選擇在肝臟表面進行快速擦拭，這樣能使手術(shù)順利進行且不會影響手術(shù)操作。②用碘酒紗布擦拭鏡頭。雖然此法能將鏡頭上的污物擦拭干凈，但是因溫差的緣故，當鏡頭再次進入腹腔內(nèi)時，可能再次出現(xiàn)顯示器畫面的朦朧感。另外，對術(shù)前及術(shù)中浸泡過的鏡頭必須進行擦拭，否則殘留在鏡頭上的水珠可能會影響手術(shù)視野。我們通常選用柔軟清潔的紗布進行擦拭，順序應(yīng)從鏡身到鏡頭，擦拭的時間應(yīng)盡量控制在3～4 s。擦拭結(jié)束后，應(yīng)迅速放入腹腔內(nèi)，以保持鏡頭溫度。同時，應(yīng)注意清理穿刺閥門，因此處殘留的污物可能再次污染鏡頭。

2 初級篇配合要求-中、平

中，即持鏡助手應(yīng)一直將主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生需要觀察的目標置于顯示器中央。我們知道，在開腹手術(shù)中，術(shù)者想要觀察的目標能通過調(diào)整自己的視角和頭部位置而獲得。但是在腹腔鏡手術(shù)中，要獲得很好的觀察視角，只能通過持鏡醫(yī)生的操作。任何顯示器角落或邊緣目標的觀察都會讓人覺得不舒適，必將導致對目標觀察不全面，對重要血管、神經(jīng)的判斷也會有所偏頗。因此，將正在進行操作的手術(shù)部位呈現(xiàn)在顯示器中央對手術(shù)安全、順利地進行是很關(guān)鍵的。這就要求持鏡助手對主刀醫(yī)生的操作習慣及順序有充分的了解，必須做到對主刀醫(yī)生的每一步操作了然于胸。

平，即持鏡助手應(yīng)保持腹腔鏡底座放平，從而使主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生能獲得一個如開腹手術(shù)的視角?，F(xiàn)如今，腹腔鏡手術(shù)大多使用30°腹腔鏡，鏡頭進入腹腔后持鏡助手操作腹腔鏡主要集中在腹腔鏡的底座及光纖。保持腹腔鏡底座平直是正確術(shù)野的保證。不同的手術(shù)應(yīng)選擇不同的參照物調(diào)整腹腔鏡的底座：上腹部胃手術(shù)時要保持肝及胰腺水平；盆腔直腸手術(shù)時要保持骶膀胱襞水平；游離腸系膜下血管時要保持腹主動脈水平；游離右半結(jié)腸血管時要保持腸系膜上靜脈垂直等[3]。在手術(shù)中，持鏡助手應(yīng)注意這些參照物，隨時調(diào)整鏡頭方向，保證術(shù)野準確，使手術(shù)連貫進行。

3 進階篇配合要求-進、退

進，即持鏡助手應(yīng)適時跟進主刀醫(yī)生的步伐，以獲得更清晰和細微的結(jié)構(gòu)視野。在腹腔鏡手術(shù)時，正確掌握進鏡角度與速度，是持鏡助手的基本技能[4]。當鏡頭越靠近觀察目標，目標會越被放大，這更有利于細微結(jié)構(gòu)的操作，確保手術(shù)的安全性。在裸化血管時，尤其是一些重要血管，如腹主動脈、胃左動(靜)脈、腸系膜下動(靜)脈等，就需要使鏡頭靠近觀察目標，避免在打開血管鞘時損傷血管，特別是裸化靜脈血管時尤為重要。我們的做法是，將要觀察的術(shù)野推進到占顯示器的1/5～1/4左右面積。同時應(yīng)避免推進過近，因為在使用超聲刀時易使鏡頭起霧，從而影響觀察效果。在此過程中，還要注意焦距的調(diào)整，避免因焦距不適而造成的視野模糊。

退，即持鏡助手應(yīng)根據(jù)手術(shù)的需要適時的將鏡頭退后些距離。我們的經(jīng)驗是以下3種情況適合此操作：①當術(shù)野需要進行大方向的調(diào)整時，需要使鏡頭后退，以確保主刀醫(yī)生和一助醫(yī)生操作順利，避免造成不必要的損傷；②當手術(shù)主要操作結(jié)束后，術(shù)者需要查看手術(shù)范圍內(nèi)整體的情況時，鏡頭應(yīng)該后撤一定距離，利于觀察，避免遺漏術(shù)野活動性出血、副損傷等；③當用超聲刀或Ligasure游離含水量較大的器官，如大網(wǎng)膜、富含脂肪的腸系膜、滲血組織等可能產(chǎn)生較大的水霧，甚至飛濺的液滴，這時鏡頭應(yīng)遠離預(yù)游離組織，可使鏡頭不被濺起的污物干擾，保持成像清晰。

4 終極篇配合要求-旋、跟

旋，即持鏡助手在某些特定的情況下，將鏡頭向利于觀察的方向進行旋轉(zhuǎn)，以獲得最佳的視覺角度。因為腹腔鏡鏡頭大都為30°視角，所以當腹腔鏡光纖左偏則鏡頭向右看，右偏則鏡頭向左看，180°旋轉(zhuǎn)時光纖則向上看。孫躍明等[5]認為，巧妙利用30°前斜視鏡的特點，從不同視角可避開對操作器械的干擾，并隨時顯示宏觀視野，掌握手術(shù)分離層面，確保手術(shù)的安全。如在游離血管時，需要觀察血管的不同側(cè)面，就需要持鏡助手將鏡頭向左或右旋轉(zhuǎn)一定角度，利于主刀醫(yī)生精確地打開血管鞘，裸化血管；又如游離骶前觀察直腸后壁時，必須將光纖旋轉(zhuǎn)180°，否則無法確切安全的完成；再如手術(shù)開始穿刺trocar及手術(shù)結(jié)束后檢查戳孔時，為了確切觀察有無穿刺造成的臟器損傷或腹壁出血時，必須旋轉(zhuǎn)光纖。術(shù)中其他大部分時間只要保持腹腔鏡底座放平，即可得到一個較理想的觀察術(shù)野。

跟，即持鏡助手應(yīng)準確、及時緊跟主刀醫(yī)生的步伐。我們知道，當我們想要看某個東西的時候，我們的眼睛就會主動的向那個東西看去。同樣的道理，腹腔鏡手術(shù)中，當主刀醫(yī)生想看哪個部位時，鏡頭就應(yīng)該指向哪個部位。更甚者，應(yīng)做到主刀還在操作這個步驟時，持鏡助手就知道下一個步驟會在哪操作，這才是一個優(yōu)秀的持鏡助手。當然，要達到這種境界是需要持鏡助手和主刀醫(yī)生不斷磨合和訓練。持鏡助手應(yīng)長期與一位主刀醫(yī)生搭配，平時應(yīng)對該主刀醫(yī)生的手術(shù)錄像反復學習，最好能做到將該主刀醫(yī)生的手術(shù)步驟完全記憶。只有這樣才能使持鏡助手在手術(shù)中能緊跟主刀醫(yī)生的步伐，達到完美的契合。

5 術(shù)前、術(shù)后的配合要求

要成功完成一臺腹腔鏡手術(shù)，不僅需要持鏡助手在手術(shù)中做到以上幾點，也需要在術(shù)前、術(shù)后做好相關(guān)的配合。在腹腔鏡手術(shù)開始前，持鏡助手必須檢查各種腹腔鏡設(shè)備的情況，如氣腹機是否正常運行，CO2瓶中氣體量是否充足，顯示器屏幕是否正常顯像，超聲刀、電刀和Ligasure主機是否正常等，并檢查各種設(shè)備的連接情況，設(shè)置好參數(shù)。將腹腔鏡鏡體頭、尾部的光學部件擦拭干凈。術(shù)前準備不足會影響手術(shù)的正常操作，如有時術(shù)中顯示器圖像模糊，是鏡頭和攝像纜連接處的光學部件被保養(yǎng)油污染，在術(shù)中擦拭此處是十分困難的，此操作須在術(shù)前進行[6]。在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后，持鏡助手應(yīng)立即給予腹腔鏡鏡頭必要的保養(yǎng)。將鏡身及鏡頭上沾有的組織碎塊及血漬擦除干凈，擦拭、清理、清點、檢查整套器械，并妥善保管，損壞的器械要及時修理，為下一次手術(shù)做好準備。因此，術(shù)后的保養(yǎng)同樣很重要。

總之，要做好持鏡助手，需要刻苦的訓練，平時不懂的多問。術(shù)前充分準備，術(shù)中仔細觀察，術(shù)后認真總結(jié)，爭取做到對主刀醫(yī)生的手術(shù)步驟了然于胸。只有做好一名持鏡助手，將來才有可能成為一名優(yōu)秀的腹腔鏡手術(shù)主刀醫(yī)生。

[1] 鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2004,24(1):27-29.

[2] 黃志強.現(xiàn)代腹腔鏡外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:22.

[3] 王亞楠,余 江,張 策,等.腹腔鏡胃腸手術(shù)的持鏡技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):71-72.

[4] 郭 呂.如何做好腹腔鏡醫(yī)師的持鏡助手[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):590.

[5] 孫躍明,吳文溪,趙翰林,等.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):36-37.

[6] 邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持鏡醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)中的作用及技巧[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,8(5):679-680.