葉志華 邵衛(wèi)兵 胡 衛(wèi) 林 劍 易小統(tǒng)

(湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院外二科，大冶市 435100)

順行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療逆行輸尿管鏡失敗后的輸尿管下段結石之應用觀察

葉志華 邵衛(wèi)兵 胡 衛(wèi) 林 劍 易小統(tǒng)

(湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院外二科，大冶市 435100)

目的探討輸尿管切開后順行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療經尿道逆行置入輸尿管鏡失敗后的輸尿管下段結石的臨床應用價值。方法經尿道逆行置入輸尿管鏡失敗的輸尿管下段結石患者36例，其中逆行置入輸尿管鏡失敗的原因有輸尿管開口狹窄、輸尿管開口難以辨認、輸尿管下段結石遠端輸尿管狹窄、輸尿管下段結石遠端輸尿管扭曲、醫(yī)源性輸尿管開口損傷、醫(yī)源性輸尿管黏膜脫套。36例患者逆行進鏡失敗后均采用開放手術行輸尿管切開后順行置入輸尿管鏡后行氣壓彈道碎石。結果36例患者均順利完成手術，其中切口感染1例，術后需進一步處理殘石1例，術中行輸尿管膀胱再植1例，無輸血、術后高熱、周圍器官損傷及尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。結論輸尿管下段結石經尿道逆行置入輸尿管鏡失敗后選擇經小切口順行置入輸尿管鏡行氣壓彈道碎石安全有效，值得在臨床推廣應用。

輸尿管下段結石；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；順行輸尿管鏡

輸尿管結石的發(fā)病率約33%～45%，由于輸尿管的解剖特點，存在3個狹窄處，輸尿管下段為最狹窄處，導致輸尿管下段結石占輸尿管結石的70%[1]。在輸尿管鏡應用于臨床之前，輸尿管下段結石位置較深且周圍組織器官較多，在泌尿系所有位置結石的治療處理上比較棘手[2]。隨著輸尿管鏡的普及應用，經尿道逆行進鏡困難導致治療失敗的發(fā)生也被醫(yī)生所認識。我院于2008年5月至2012年5月經尿道逆行置入輸尿管鏡行氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結石454例，其中由于進鏡困難導致逆行輸尿管鏡治療失敗改行開放性輸尿管切開并順行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石 36例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者，男21例，女15例，年齡18～75歲，平均53.2歲。病程6～36個月。所有患者均為單側發(fā)病，其中左側17例，右側19例。結石的大小經腹部平片測量橫徑0.6～1.5 cm，平均0.8 cm，縱徑0.8～2.1 cm，平均1.7 cm。36例均行靜脈腎盂造影提示為輸尿管下段結石，診斷明確。所有患者均先行經尿道逆行輸尿管鏡檢查，且由于各種原因導致進鏡困難，進鏡困難后改行開放輸尿管切開順行置入輸尿管鏡至輸尿管下段并找到結石行氣壓彈道碎石完成手術。逆行置入輸尿管鏡失敗的原因：輸尿管開口狹窄10例，輸尿管開口難以辨認6例，輸尿管下段結石遠端輸尿管狹窄6例，輸尿管下段結石遠端輸尿管扭曲3例，醫(yī)源性輸尿管開口損傷8例，醫(yī)源性輸尿管黏膜脫套3例。

1.2 方法 選用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉時間可控性好。麻醉后常規(guī)行經尿道輸尿管鏡檢，若遇進鏡困難或出現(xiàn)醫(yī)源性輸尿管的損傷則及時退鏡并行導尿術，輸尿管穿孔及撕脫時留置輸尿管導管，避免逆行輸尿管鏡檢時間過長，過長則會導致輸尿管周圍的滲出增多，術后容易切口感染。取健側斜臥位，將骨盆墊起，沿髂部斜切口依次切開各層，切口長度以4～5 cm為宜。推開腹膜找到輸尿管，游離長約1 cm的輸尿管并用皮條將輸尿管適當提起，輸尿管底下及切口內放置雙層棉墊。不用過分游離輸尿管，從而影響輸尿管的血供。輸尿管縱軸方向切開輸尿管，切口約0.3～0.5 cm。沿輸尿管切口向輸尿管遠端方向置入輸尿管鏡，輸尿管切口旁放置持續(xù)負壓吸引管，避免術中沖洗水外溢。另一助手將輸尿管開口處適當夾緊，適當保持沖洗水對輸尿管產生一定的壓力，不夾緊輸尿管則會導致沖洗水從切口溢出。找到結石后行氣壓彈道碎石術。若術中肉芽或息肉明顯，予以鈥激光將肉芽或息肉處理，碎石完成后進鏡至膀胱，留置導絲，沿導絲放置輸尿管遠端雙J管，此時視病情需要可以經小切口行輸尿管上段輸尿管鏡檢。用4-0可吸收縫合線縫合輸尿管切開處。仔細清除創(chuàng)面內的細小結石殘渣，避免結石殘留體內，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，留置腹膜后引流管或盆腔引流管，依次縫合各層，返回病房。術中輸尿管內肉芽可以更換鈥激光予以處理。術中若發(fā)現(xiàn)黏膜脫套，只要脫套的長度不長且輸尿管鏡能順行進入膀胱，則留置雙J管，無需輸尿管膀胱再植；若脫套長度大于5 cm或順行難以進入膀胱內則適宜行輸尿管膀胱再植。

1.3 術后處理 患者術后予以敏感抗生素抗感染，予以補液等對癥支持治療。手術切口加強換藥，必要時予以酒精外敷。術后3 d待尿液清亮后拔除腹膜后或盆腔引流管，囑患者下床活動，促進早期康復。術后5 d復查KUB了解雙J管位置情況及殘余結石發(fā)生情況。視輸尿管術中損傷情況術后5～7 d拔除導尿管，術后1月拔除雙J管，之后跟蹤隨訪并行B超及靜脈腎盂造影。

2 結 果

本組36例患者術后診斷明確，均為輸尿管下段結石。其中1例由于鏡下觀察輸尿管黏膜脫套超過5 cm，因此行輸尿管膀胱再植術，其余35例均順利完成手術。切口長度為(3.1±0.7)cm，平均住院時間(8.0±2.3)d。1例出現(xiàn)切口的感染，予以持續(xù)換藥約2周后傷口二期愈合。1例術后復查KUB示殘余結石予以體外碎石后治愈出院?；颊呔斡鲈海瑹o輸血、術后高熱、周圍器官損傷、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪時間3～17個月，平均8個月。術后3個月及6個月復查靜脈腎盂造影，均未見明顯輸尿管狹窄，患腎積水明顯改善。

3 討 論

輸尿管下段結石的治療策略由于輸尿管鏡在臨床上的普及而得到明顯改善。輸尿管下段結石經輸尿管鏡治療的成功率在90%以上[3]。隨著治療例數(shù)的增加，輸尿管鏡下治療失敗后的處置也引起注意[4]。

逆行輸尿管鏡治療輸尿管下段結石失敗的原因大致可分為：輸尿管開口狹窄、輸尿管開口難以辨認、輸尿管開口呈八字、輸尿管下段扭曲狹窄進鏡困難以及醫(yī)源性的損傷。輸尿管損傷常見于輸尿管鏡操作下暴力操作、導絲打轉后盲目沿導絲進鏡、錯誤的碎石方式、反復的進鏡取石、結石較大時使用套石籃。上述因素都將導致逆行進鏡困難。此時，傳統(tǒng)的處理方法一般選擇行開放手術取出輸尿管結石，必要時行輸尿管膀胱再植手術[5]，但手術切口較大，對患者的創(chuàng)傷較大，且對于結石位于輸尿管末端及膀胱壁間段時，由于結石位置較深，對于切口的尺寸要求更大，且術中不易操作，容易引起周圍組織器官的損傷[6]。采用小切口聯(lián)合輸尿管鏡可以很容易處理輸尿管結石，對輸尿管的游離程度要求不高，因此不會對周圍組織造成較大的損傷，減少行輸尿管膀胱再植的風險和手術創(chuàng)面出血，利于患者的康復。輸尿管結石多伴有泌尿系感染，若行傳統(tǒng)切口的手術治療，患者術后并發(fā)切口感染的概率也將進一步增加。術前積極的抗生素治療也將有很好的效果[7]。逆行輸尿管治療失敗的其中一個很重要的原因是輸尿管下段的肉芽或息肉，小切口的順行輸尿管鏡可以很好地避免肉芽或息肉對進鏡的影響，同時也可以在視野清晰的條件下處理肉芽及息肉，避免行輸尿管再植的風險。小切口順行輸尿管鏡還可以沿輸尿管切口處向上檢查輸尿管上段，但是建議重新取輸尿管的小切口。在實際的應用中，輸尿管鏡常常由于角度的問題難以檢查上段輸尿管，此時就需要重新取切口。只有在術前明確輸尿管上段存在行輸尿管鏡檢或留置雙J管困難時才行上段輸尿管的鏡檢。

小切口順行輸尿管鏡容易出現(xiàn)結石的體內殘留，應充分注意切口周圍的保護，可以用剪孔的多層紗布保護輸尿管切口處。切口應選擇在髂前上棘以上，保留術中從切口到結石的一定角度，切口應為縱行切口。術中如因為切口太小，輸尿管鏡難以到達，則需進一步適當延長切口，避免撕斷輸尿管。術中碎石時適當牽引提起輸尿管，避免進鏡時導致輸尿管撕斷，若不牽引輸尿管，則輸尿管鏡進鏡時可能導致困難，容易雍結在一起。輸尿管離斷多發(fā)生在輸尿管切口處，因此選擇切口時表面過大，且應選擇沿輸尿管縱軸方向。牽拉輸尿管及持鏡進鏡者應為同一人，可以很好地協(xié)調和控制進鏡時的力量。

輸尿管穿孔是經尿道輸尿管鏡碎石術中比較常見的并發(fā)癥。手術醫(yī)師對輸尿管鏡技術的掌握程度、輸尿管鏡設備的優(yōu)劣、輸尿管病變對輸尿管的影響以及輸尿管肉芽、息肉和迂曲等都會明顯影響輸尿管穿孔的發(fā)生率[8]。輸尿管穿孔后若能找到正常的通道，處理結石后留置雙J管，一般預后滿意。若輸尿管穿孔后難以找到正常的輸尿管管腔，則需要在穿孔處留置輸尿管導管，改行小切口順行輸尿管鏡檢時以便找到輸尿管導管為標志而行輸尿管的會師術。順行輸尿管鏡檢時由于是沿著輸尿管損傷反方向進鏡，可以對輸尿管的黏膜起到復位的作用；見到正常輸尿管的黏膜后置入導絲是必要的，沿導絲進入膀胱或輸尿管下段，并留置雙J管，但應在明確輸尿管未完全離斷的基礎上進行。輸尿管離斷是輸尿管鏡手術較大的并發(fā)癥，離斷后若不及時處理將最終導致患側腎臟的切除，因此術中發(fā)現(xiàn)輸尿管離斷就顯得尤為重要，術中需仔細辨別正常的輸尿管黏膜。若輸尿管離斷，則需行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植。當遇到順行輸尿管鏡下導絲或鏡體難以進入膀胱時，此時為避免延長手術切口，可以在逆行輸尿管鏡的協(xié)同配合下，引導順行方向的輸尿管鏡進鏡。

綜上所述，在治療逆行輸尿管失敗后的輸尿管下段結石，小切口順行輸尿管鏡優(yōu)勢明顯，值得在臨床上進一步推廣應用。

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葉志華(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。

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1673-6575(2014)04-0508-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.41

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