靳 荷 范梓晰 李 霞 梁 皓 譚少健

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

·論 著·

個性化人工晶狀體植入治療高度近視的研究▲

靳 荷 范梓晰 李 霞*梁 皓 譚少健

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

目的評價所設(shè)計的個性化人工晶狀體植入方案治療高度近視的臨床效果及安全性。方法將無角膜屈光手術(shù)適應(yīng)證的高度近視患者分為三組：①年齡小于40歲不合并有白內(nèi)障的高度近視患者，這部分病人接受有晶狀體眼的Artisan人工晶狀體植入術(shù)(20例40眼)，進行術(shù)后早期及遠期視覺質(zhì)量評價、術(shù)后遠期并發(fā)癥評估等；②合并有白內(nèi)障的超高度近視患者，接受白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合Bigbag人工晶狀體植入術(shù)(25例37眼)，進行臨床效果評價；③合并有白內(nèi)障而近視度數(shù)較低的患者，接受白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合低度數(shù)多焦點人工晶狀體植入術(shù)(Array 25例31眼，IQ Restor 13例26眼)，完成術(shù)后視力、對眼鏡依賴程度評估等。結(jié)果Artisan植入組術(shù)后裸眼視力提高，視覺效果良好，遠期觀察安全；Bigbag植入組患者獲得良好的術(shù)后視力，玻璃體后脫離發(fā)生率低于文獻報道的其他低度數(shù)人工晶狀體；低度數(shù)多焦點人工晶狀體應(yīng)用于高度近視合并白內(nèi)障患者安全、有效，視覺效果良好，臨床滿意度優(yōu)秀。結(jié)論個性化植入人工晶狀體可以使不同條件的高度近視患者在獲得良好視覺效果的同時兼具了安全穩(wěn)定的臨床效果。

個性化；人工晶狀體；高度近視

高度近視在亞洲的發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)[1]，雖然角膜屈光手術(shù)可以為部分近視患者摘去眼鏡，但該技術(shù)并不適用于超高度近視患者。與此同時，越來越多的超高度近視患者進入白內(nèi)障手術(shù)年齡階段。個性化人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入的理念于2005年開始受到重視，眼內(nèi)屈光手術(shù)亦在此時得到較大發(fā)展。如何將這兩者結(jié)合并綜合改進高度近視的治療是眼科晶狀體專業(yè)領(lǐng)域面臨的重要臨床問題之一。針對無角膜屈光手術(shù)條件的高度近視患者，我們根據(jù)其術(shù)前條件分為三組，分別進行個性化的IOL植入，以改善其高度近視的治療效果，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究設(shè)計方案 研究的總體設(shè)計：研究納入對象均為無角膜屈光手術(shù)適應(yīng)證的高度近視患者，針對患者的具體情況設(shè)計個性化的人工晶狀體植入方案，共有三種：①年齡小于40歲不合并有白內(nèi)障的高度近視患者，選擇有晶狀體眼的Artisan IOL植入術(shù)，觀察其近期及遠期視覺效果及遠期并發(fā)癥；②合并有白內(nèi)障的超高度近視患者，IOL預(yù)測度數(shù)<+6D(以118為A常數(shù))，選擇白內(nèi)障超聲乳化吸除(phacoemulsification，PHACO)聯(lián)合Bigbag人工晶狀體植入術(shù)，觀察Bigbag的臨床安全性及有效性；③合并有白內(nèi)障而近視度數(shù)較低的患者，IOL預(yù)測度數(shù)≥+6D，接受PHACO聯(lián)合低度數(shù)多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)植入術(shù)，評價其臨床安全性、有效性及視覺質(zhì)量。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 有晶狀體眼植入虹膜固定型人工晶狀體Artisan治療高度近視 本研究自2005年開始，手術(shù)患者均來源于準分子激光中心不適合角膜屈光手術(shù)的患者，IOL度數(shù)均由相同的儀器測出，共完成20例40只眼的Artisan植入及隨訪觀察。具體資料：男9例，女11例，平均年齡25.2歲(18～38歲)，平均隨訪時間4.5年(3～6.25年)。觀察指標：隨訪所有患者眼部情況，進行問卷調(diào)查，通過自身術(shù)前及術(shù)后1 m、術(shù)后3y術(shù)眼情況對比分析。具體主要觀察指標：裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，最佳矯正遠視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)，角膜內(nèi)皮計數(shù)，IOL在前房的位置，患者滿意度調(diào)查表。

1.2.2 Bigbag 人工晶狀體在高度近視白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用 2009～2011年在我院眼科診治的高度近視合并白內(nèi)障患者25例(37眼)，男8例，女17例；年齡43～ 88歲，平均(64.6±13.4)歲；眼軸27.65～34.24 mm，平均(30.62±1.59)mm。所有術(shù)眼術(shù)前裸眼視力均<0.1，行透明角膜切口的常規(guī)PHACO，植入Bingbag IOL于囊袋內(nèi)。術(shù)后隨訪3～8 m，觀察術(shù)后視力、屈光度、眼壓、IOL位置、后嚢膜皺縮、后發(fā)性白內(nèi)障情況、眼底、問卷調(diào)查視物情況及視覺癥狀。對于玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)的觀察，采用術(shù)前術(shù)后應(yīng)用A/B超及裂隙燈前置鏡檢查確定。

1.2.3 MIOL應(yīng)用于高度近視合并白內(nèi)障患者 應(yīng)用兩種MIOL于高度近視合并白內(nèi)障患者：折射型MIOL Array及折射衍射結(jié)合型非球面MIOL AcrySof IQ ReSTOR。①Array植入：選擇2004～2007年在我院行PHACO聯(lián)合Array植入術(shù)的患者25例(31眼)，男17例(22眼)，女8例(9眼)，年齡16～92歲(平均54.2y)，術(shù)前屈光不正球鏡度數(shù)≥-6.00D為納入標準。觀察項目：術(shù)前術(shù)后UCDVA、BCDVA、術(shù)后裸眼近視力UCNVA、最佳矯正近視力BCNVA。采用五分制對患者的眼鏡依賴程度進行評估。②AcrySof IQ ReSTOR植入：選擇2009～2011年在我院行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的26例(52眼)患者，年齡46～76歲，平均62.38歲；男16例，女10例；眼軸長度：26.55～28.50mm，平均27.54 mm；全部患者術(shù)前角膜散光均<1.5D，術(shù)前屈光不正球鏡度數(shù)大于6.00D，排除其他引起視力下降病變。按照分層隨機抽樣將患者分為MIOL組(植入AcrySof IQ ReSTOR)及IQ組(植入IQ)，每組13例(26眼)。術(shù)式為經(jīng)透明角膜切口的PHACO聯(lián)合IOL植入術(shù)，均無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后3 m驗光了解屈光狀態(tài)，觀察UCDVA、BCDVA、UCNVA、 BCNVA。問卷調(diào)查術(shù)后患者視近時對眼鏡的依賴程度及患者的主觀視功能狀態(tài)：眩光、夜晚視物模糊、復(fù)視、色覺異常。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 for Windows軟件包進行分析，計量資料用x±s表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗或確切四格表概率法分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有晶狀體眼Artisan植入 術(shù)后UCVA和BSCVA均明顯提高3年以上的隨訪患者中，85%的術(shù)眼保持UCVA≥0.5，52.5%術(shù)眼保持UCVA≥0.8。BSCVA≥0.5占100%，80%BSCVA≥0.8。和術(shù)前情況相比，UCVA和BSCVA均明顯提高(P<0.05)，70%的術(shù)眼UCVA保持或高于術(shù)前BSCVA，12.5%的術(shù)眼UCVA低于2行以上的術(shù)前BSCVA。BSCVA與術(shù)前和術(shù)后1m相比無一例下降。除行術(shù)后前房型IOL取出的一只眼外，39只眼和術(shù)后1m相比UCVA無明顯變化(P>0.05)，40只眼隨訪視力保持穩(wěn)定。術(shù)后3年滿意度的結(jié)果顯示，總體手術(shù)滿意程度較好或很好占85%，全部患者達到脫鏡的目的，有90%(18例)以上的患者認為UCVA和預(yù)期一樣好，對視力滿意。術(shù)后3年以上隨訪時測得角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，同時隨機測得相同年齡組，相同人數(shù)的高度近視非手術(shù)人群的角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，未發(fā)現(xiàn)明顯降低。

2.2 Bigbag人工晶狀體植入 術(shù)后UCVA明顯提高，術(shù)后PVD發(fā)生率較低，術(shù)后絕大部分病人(83.78%)視力提高(P<0.05)，術(shù)后所有術(shù)眼IOL位置良好，后囊膜無皺褶，1眼術(shù)后6個月發(fā)生后囊膜輕度局限性混濁，無需YAG激光后囊膜切開術(shù)。術(shù)后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。問卷調(diào)查所有術(shù)眼均無明顯視覺癥狀新增或者加重。術(shù)前存在PVD 28眼(73.68%)，術(shù)后6個月存在PVD 34眼(89.47%)，術(shù)后6眼(60%)發(fā)生PVD。術(shù)后隨訪6個月，無視網(wǎng)膜脫離病例。

2.3 MIOL植入 術(shù)后視近對眼鏡依賴度低Array：術(shù)后6m UCDVA≥0.5者25眼(81%)，較術(shù)后1w顯著提高(P=0.048)。術(shù)后6m BCDVA≥0.5者28眼(90%)，較術(shù)前顯著提高(P=0.000)。術(shù)后6m oUCNVA≥0.5者12眼(39%)，BCNVA≥0.5者22眼(71%)。

眼鏡依賴度：所有患者視遠時，有24眼(77%)從未使用眼鏡；7眼(23%)在1 d相應(yīng)的工作中不到1/2時間使用眼鏡。視近時，有20眼(65%)從未使用眼鏡；有11眼(36%)在1 d相應(yīng)的工作中不到1/2時間使用眼鏡。AcrySof IQ ReSTOR：術(shù)后3 m，兩組裸眼遠視力、最佳矯正遠視力、最佳矯正近視力，均無顯著性差異(P>0.05)，而MIOL組裸眼近視力優(yōu)于IQ組(P<0.05)。整體滿意度兩組接近(P>0.05)。視近距時滿意度，MIOL組明顯優(yōu)于IQ組(P<0.01)；視近距時脫鏡率，MIOL組亦明顯高于IQ組(P<0.01)。眩光、夜間視物模糊及色覺異常，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，對于高度近視的手術(shù)治療除了Lasik手術(shù)外，國內(nèi)外學(xué)者還進行了眼內(nèi)屈光手術(shù)的探索。主要包括有晶狀體眼IOL(phakic intraocular lens，PIOL)及屈光性晶狀體置換術(shù)。PIOL植入術(shù)包括房角支撐型、虹膜固定型及后房型IOL植入術(shù)[2]。房角支撐型PIOL植入手術(shù)技巧要求較低，但需遠期隨訪觀察其安全性。Artisan IOL是虹膜固定型IOL，目前被認為是所有的PIOL中具有最高的總體穩(wěn)定性。后房型PIOL術(shù)后易發(fā)生白內(nèi)障和瞳孔部分阻滯，屈光性晶狀體置換術(shù)最大的并發(fā)癥是視網(wǎng)膜脫離，臨床開展受到爭議。

視網(wǎng)膜脫離是高度近視患者白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后并發(fā)癥中對患者視力威脅最厲害、治療效果最差的并發(fā)癥。而該并發(fā)癥發(fā)生被認為與玻璃體視網(wǎng)膜界面受到白內(nèi)障手術(shù)干擾有關(guān)。BigbagIOL具有較大的光學(xué)面，被認為可能與現(xiàn)有的其他兩襻式IOL比較具有更好的穩(wěn)定性，及更少引起視覺癥狀發(fā)生，亦可能起到穩(wěn)定玻璃體前部界面，減少視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的可能。

植入無調(diào)節(jié)功能的IOL帶來的近距離用眼困難是高度近視患者在接受白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后最常見的抱怨。多焦點IOL在臨床應(yīng)用有近17年的歷史，其出現(xiàn)解決了患者在白內(nèi)障術(shù)后術(shù)眼無調(diào)節(jié)帶來的視覺缺憾，但是對于高度近視患者的臨床使用目前未見明確的應(yīng)用安全性報道。

本研究基于以上臨床問題，設(shè)計針對不同高度近視患者的情況進行個性化IOL植入術(shù)(如前述)。研究結(jié)果顯示，Artisan IOL植入治療高度近視術(shù)后視力明顯提高，視覺質(zhì)量好，遠期并發(fā)癥少，臨床使用安全穩(wěn)定，這與國外文獻報道一致[3]。關(guān)于Artisan植入技巧我們提出應(yīng)考慮重力作用導(dǎo)致立位時Artisan位置下移的可能，術(shù)中應(yīng)選取稍偏上位置固定Artisan，保證立位時該IOL正位。同時強調(diào)Artisan植入后必須進行虹膜周切術(shù)，避免瞳孔阻滯所致高眼壓。而超高度近視白內(nèi)障植入Bigbag IOL安全有效。有文獻報道Bigbag植入過程會發(fā)生斷襻現(xiàn)象[4]。對于Bigbag植入過程我們提出完成直徑5.5～6.0 mm連續(xù)環(huán)形撕前囊，嚴格并確實地折疊IOL襻入IOL倉，并仔細觀察IOL倉抓取IOL情況、再一次性推注IOL入囊袋等植入技巧。超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合低度數(shù)多焦點折疊式IOL植入術(shù)，是治療高度近視合并白內(nèi)障患者安全有效的手術(shù)方法，術(shù)后視覺質(zhì)量高、脫鏡率高，臨床滿意度好，與文獻報道一致[5]。

本研究以個性化植入IOL的方案，使不同情況的高度近視患者在接受手術(shù)方案后獲得為其“量身定做”的手術(shù)方式，獲得良好的視覺效果，提高了生活質(zhì)量。由于高度近視存在許多解剖異常，臨床應(yīng)用仍需擴大樣本及長期隨訪觀察研究。

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Individualintraocularlensimplantationforcorrectionofhighmyopia

JINHe,FANZixi,LIXia,LIANGHao,TANShaojian

(DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and the safety of the individual intraocular lens implantation system for correction of high myopia.MethodsThe patients who suffered from high myopia but have no cornea refractive surgery indication were divided into three groups: ① Those who were younger than 40 years old and without cataract accepted phakic eye Artisan implantation (20 cases with 40 eyes). The short-term and long-term vision and complications were followed up. ② Those who had super-high myopia combined cataract(25 cases ,37 eyes)

phacoemusification combined Bigbag intraocular lens implantation. The clinical effects were evaluated. ③ Those who had relatively low diopter myopia and cataract accepted phacoemusification combined multifocal intraocular lens implantation (AMO Array in 25 cases with 31 eyes; IQ Restor in 13 cases with 26 eyes). The visual acuity and the dependence of the glasses were evaluated.ResultsThe Artisan implantation provided good uncorrected visual acuity, good visual effect operatively, and safety in long-term follow-up. Those patients who accepted Bigbag implantation obtained improved visual acuity after operation and relatively low post vitreous detachment rate compared with other intraocular lens reported. Low power multifocal intraocular lens implantation led to effective, safe clinic results, excellent visual performance, and excellent clinic satisfaction in myopia patients with cataract.ConclusionsIndividual intraocular lens implantation system can provide good vision and safe, stable clinical effect for myopia patients with different situations.

Individual; Intraocular lens; Myopia

國家自然科學(xué)基金(合同號：81060076)；國家自然科學(xué)基金(合同號：81360144)；教育部留學(xué)回國人員科研啟動基金(合同號：2010-1561)；廣西醫(yī)科大學(xué)自選課題(個性化植入人工晶狀體治療高度近視的研究)

靳荷(1988～)，女，研究生，研究方向：白內(nèi)障與角膜病防治。

R 778.11

A

1673-6575(2014)05-0539-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.02

2014-08-10

2014-10-09)

*通訊作者