唐 欣 朱云峰 郝 燁

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院、北京市石景山醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京市 100043)

半月板囊腫的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療臨床分析

唐 欣 朱云峰*郝 燁

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院、北京市石景山醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京市 100043)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下半月板囊腫手術(shù)治療的方法及其療效。方法對21例半月板囊腫患者采取關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除，同時(shí)根據(jù)半月板損傷情況行半月板縫合或部分切除，并采用Lysholm評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后對膝關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限等癥狀進(jìn)行分析比較。結(jié)果全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，未見囊腫復(fù)發(fā)及明顯術(shù)后并發(fā)癥。Lysholm 評(píng)分術(shù)前平均(71.3±5.6)分，術(shù)后顯著增高到(94.8±3.2)分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前有明顯增幅(P<0.05)。結(jié)論通過關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板囊腫，不僅對膝關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限等癥狀有明顯的改善，并且保留了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢。

關(guān)節(jié)鏡；半月板；囊腫；外科手術(shù)

半月板囊腫是關(guān)節(jié)液在半月板內(nèi)或包膜下異常蓄積所形成的囊性改變，發(fā)病率較低，多見于20～40歲青年人，外側(cè)半月板的邊緣是最常見發(fā)病部位，目前認(rèn)為與外傷、出血、先天發(fā)育、慢性感染和黏液變性有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)慢性疼痛及局部腫物，伴有膝關(guān)節(jié)彈響、絞索、咔嗒聲，部分患者有深蹲痛和上下樓痛等。該病的傳統(tǒng)治療采取開放式囊腫切除，并根據(jù)術(shù)中半月板損傷情況切除或保留半月板，但由于肉眼下保留的半月板容易殘留囊腫組織，囊腫復(fù)發(fā)率較高。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣和普及，以及膝關(guān)節(jié)鏡下治療半月板囊腫有著創(chuàng)傷小、遠(yuǎn)期療效好的特點(diǎn)，得到了骨科醫(yī)師和患者的認(rèn)可[1]。我院2009年～2013年對21例膝關(guān)節(jié)半月板囊腫進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例，男12例，女9例；年齡21～45歲，平均32.4歲?；颊叨嘁韵リP(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)間隙囊性腫塊就診，伴有不同程度關(guān)節(jié)腫脹、壓痛及股四頭肌萎縮，術(shù)前均通過膝關(guān)節(jié)MRI確診為外側(cè)半月板囊腫，17例合并半月板損傷，囊腫分布于半月板前角區(qū)16例，體部區(qū)4例，后角區(qū)1例。

1.2 MRI表現(xiàn) MRI可清晰分辨骨關(guān)節(jié)及軟組織結(jié)構(gòu)，對液體成分敏感，可無創(chuàng)性地顯示半月板表面及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，是診斷半月板病變的可靠的檢查方法[2]。半月板囊腫T1W呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2W呈高信號(hào)，本組患者在MRI圖像上均表現(xiàn)為圓形或橢圓形異常信號(hào)，邊界清晰，位于半月板外緣與關(guān)節(jié)囊之間，病灶內(nèi)緣與半月板撕裂處相連，為“吹氣球征”，是半月板囊腫的典型表現(xiàn)。18例為單發(fā)囊腫，3例為多發(fā)囊腫。17例伴有半月板損傷的病例中水平層裂10例，橫行裂4例，放射狀裂3例。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用腰麻或硬膜外麻醉。以膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)髕下前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，全面檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，手術(shù)分為囊腫清理及半月板修復(fù)兩大部分。關(guān)節(jié)內(nèi)部分囊腫由于被滑膜覆蓋，不能直接看到而僅發(fā)現(xiàn)囊腫部位半月板邊緣隆起，似有增厚，仔細(xì)探查囊腫范圍后，在囊腫的表面滑膜開口，發(fā)現(xiàn)有黃棕色或血性果凍樣黏稠囊液流出，刨削刀吸凈囊液并切除囊壁，低溫等離子刀燒灼囊壁。囊腫清除后根據(jù)半月板損傷情況，選擇半月板修復(fù)、部分切除或縫合術(shù)，原則上最大程度的保留半月板。本組中10例半月板有水平層裂，行半月板部分切除，保留股骨側(cè)的上葉半月板。4例半月板橫行裂傷，行半月板縫合，采用Inside-out技術(shù)，首先解剖復(fù)位半月板裂傷處，刨削刀處理半月板損傷處使其對合面整齊及新鮮化，根據(jù)裂傷大小垂直縫合，縫合后半月板位置穩(wěn)定、張力好。3例半月板有不同程度放射狀裂傷，行半月板部分切除。需要注意的是，本組3例多發(fā)囊腫需用刨削刀逐個(gè)仔細(xì)切除，防止遺漏。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后2 d內(nèi)予彈力繃帶加壓包扎，間斷冰敷減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血；第2天即開始行直腿抬高及踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，同時(shí)CPM下行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈訓(xùn)練，活動(dòng)度逐日遞增；術(shù)后1周可部分負(fù)重行走。

1.5 功能評(píng)估 采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分[3]系統(tǒng)對手術(shù)前后進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分項(xiàng)目包括：有無疼痛、腫脹、跛行、絞索、不穩(wěn)定，是否需要支撐，爬樓梯、下蹲是否困難等，滿分為100分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Lysholm評(píng)分手術(shù)前后比較采用CHISS軟件進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

21例患者手術(shù)順利，出院后均得到門診隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均(15.6±10.4)個(gè)月，15例(71.4%)患者隨訪時(shí)間超過12個(gè)月。所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹癥狀消失或明顯減輕，活動(dòng)度恢復(fù)正常，無打軟腿，無關(guān)節(jié)絞索，沒有出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)的癥狀。21例患者手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(71.3±5.6)分，術(shù)后提高至(94.8±3.2)分，術(shù)前和術(shù)后的關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

半月板囊腫最初在1940年被Ebner報(bào)道，大多數(shù)都與半月板的水平損傷有關(guān)，多發(fā)生于半月板內(nèi)及半月板周邊，好發(fā)于外側(cè)，內(nèi)側(cè)半月板相對少見[4]。本組21例均發(fā)生于外側(cè)半月板，外側(cè)半月板發(fā)生率高與下列因素有關(guān)[5]：①外側(cè)半月板環(huán)小而厚，幾乎為“O”形，其中央部只能從關(guān)節(jié)液吸收營養(yǎng)，營養(yǎng)支持差，易發(fā)生黏液樣退變，而內(nèi)側(cè)半月板環(huán)大而窄，呈“C”形，相比起來，外側(cè)半月板易發(fā)生退行性改變；②據(jù)Seedhom等評(píng)估，外側(cè)半月板負(fù)重占全膝關(guān)節(jié)的69%，相比內(nèi)側(cè)半月板，損傷概率要大得多。

由于半月板囊腫患者多伴有半月板損傷，所以可能合并有半月板損傷癥狀，如膝關(guān)節(jié)彈響、絞索、打軟腿等，查體在關(guān)節(jié)間隙附近可觸及腫物，一般伸膝時(shí)增大，屈膝時(shí)變小甚至消失，質(zhì)地為囊性，常有關(guān)節(jié)間隙壓痛及麥?zhǔn)险麝栃缘劝朐掳鍝p傷體征。通過上述癥狀和體征基本可以做出半月板囊腫的診斷，但通常還要進(jìn)一步行MRI檢查來明確。MRI能從多個(gè)層面清晰顯示囊腫的大小、邊界及與半月板的關(guān)系，同時(shí)能顯示合并的半月板損傷情況，目前已成為術(shù)前的常規(guī)檢查。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用高分辨率超聲可以探測出囊腫的范圍，并作為客觀指標(biāo)以幫助診斷[6]。本組患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。

半月板囊腫的治療手段多樣，非手術(shù)治療如在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮囊腫穿刺抽吸同時(shí)注入硬化劑，無法解決半月板損傷的問題，復(fù)發(fā)率也較高，因此單純治療囊腫而忽視半月板損傷的治療不能從根本上解決問題，僅限于不宜手術(shù)治療的患者[7]。對半月板囊腫的治療主要是手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療方法基本為開放手術(shù)，切除半月板囊腫的同時(shí)行半月板全切術(shù)，以避免復(fù)發(fā)。然而半月板對膝關(guān)節(jié)的正常功能有著重要作用，如維持穩(wěn)定、潤滑關(guān)節(jié)、傳遞負(fù)荷等，半月板切除后會(huì)降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，影響關(guān)節(jié)功能。劉曦明等[8]報(bào)告了16例膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板囊腫行開放式切除后，平均隨訪6.5年的結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)病率為81.3%，遠(yuǎn)期療效差。有鑒于此，我們術(shù)中切除囊腫的同時(shí)要盡可能保留正常半月板，兼顧近、遠(yuǎn)期療效，而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療基本可以達(dá)到上述目的。關(guān)節(jié)鏡可以明確的辨別囊腫部位，直視探查半月板情況，配合等離子射頻的精細(xì)操作，可完整地切除囊腫，并根據(jù)半月板損傷情況進(jìn)行修復(fù)、部分切除或縫合，保留未損傷的半月板，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響較小，最大限度的保留半月板的功能，降低骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)病率，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。本組21例患者均采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，手術(shù)后Lysholm評(píng)分較手術(shù)前明顯提高，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，均無囊腫復(fù)發(fā)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下治療半月板囊腫不僅能消除囊腫癥狀和避免復(fù)發(fā)，而且在保留半月板功能、降低骨性關(guān)節(jié)病發(fā)病概率上有著明顯的優(yōu)勢，是治療半月板囊腫的首選方法。

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Clinicalanalysisonthesurgerytreatmentofmeniscalcystunderanthroscopy

TANGXin,ZHUYunFeng,HAOYe

(JointDepartment,ShijingshanTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,BeijingShijingshanHospital,Beijing100043,P.R.China)

ObjectiveTo examine the method and its clinical effects of arthroscopic surgery for meniscal cysts.MethodsTwenty-one meniscal cysts patients were treated by the arthroscopic surgery. Based on the conditions of meniscal cyst, surgical stitching or partial meniscectomy were performed. Lysholm score in the preoperative and postoperative knee swelling and limited mobility and other symptoms were analyzed and compared.ResultsAll the cases were followed-up for a range of 6 to 36 months. There was no meniscal cysts or complications reoccurrence. The Lysholm score was significantly higher after the surgery (94.8±3.2) than that before the surgery (71.3±5.6).ConclusionsThe treatment of meniscal cysts by arthroscopy was not only notably improved the keen joint pain symptoms, but also preserved the advantages of mini-invasive operation, such as little injury and fast recovery.

Arthroscopy; Meniscus; Cyst; Surgery

唐欣(1982～)，男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科。

R 684

B

1673-6575(2014)05-0552-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.06

2014-07-29

2014-09-13)

*通訊作者