中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)病理學(xué)協(xié)作組

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的普及，胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)以及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retro-grade cholangiopancreatography, ERCP)等各類內(nèi)鏡技術(shù)均能獲取組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本而作出病理學(xué)診斷，對(duì)疾病的診治起著十分重要的作用。由于各類消化內(nèi)鏡技術(shù)不同，胃鏡、結(jié)腸鏡或小腸鏡下黏膜活檢、息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endo-scopic submucosal dissection, ESD)以及EUS穿刺術(shù)、ERCP下膽胰管刷檢和活檢等獲得的組織細(xì)胞標(biāo)本的特點(diǎn)也不盡相同，因此，內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師密切配合顯得十分重要。

針對(duì)各類消化內(nèi)鏡技術(shù)的特點(diǎn)，規(guī)范地獲取和處理標(biāo)本，才能作出完整準(zhǔn)確而規(guī)范的病理學(xué)診斷。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)于2014年7月在廈門組織國(guó)內(nèi)消化內(nèi)鏡專家和病理學(xué)專家，討論并制訂了《中國(guó)消化內(nèi)鏡活檢與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識(shí)(草案)》，為消化內(nèi)鏡相關(guān)病理學(xué)標(biāo)本采集和處理提供臨床指導(dǎo)。

一、消化道黏膜活檢標(biāo)本

食管和胃腸道黏膜活檢標(biāo)本取材的正確與否，直接影響病理學(xué)診斷。活檢部位的準(zhǔn)確性是避免診斷假陰性的關(guān)鍵，同一個(gè)活檢部位的第一塊標(biāo)本尤為重要，后續(xù)活檢因黏膜出血而易影響準(zhǔn)確性。黏膜活檢要求標(biāo)本應(yīng)足夠大、深度需盡可能達(dá)到黏膜肌層[1]。

(一)內(nèi)鏡黏膜活檢的要求

1. 選擇性活檢：為了明確內(nèi)鏡所見病變的性質(zhì)，可選擇病變處局部黏膜進(jìn)行活檢。隆起性病灶在其頂部(充血、糜爛等)及其基底部(糜爛、凹凸不平、色澤改變等)活檢，內(nèi)鏡診斷為息肉的隆起性病灶也可完整切除后送檢；平坦性病灶在病灶周邊或中央、黏膜皺襞中斷處活檢；潰瘍性病灶在潰瘍邊緣黏膜隆起的頂部或內(nèi)側(cè)黏膜多點(diǎn)活檢；局部黏膜病灶也可根據(jù)染色、放大內(nèi)鏡觀察的結(jié)果，針對(duì)最可疑或最典型的病變部位進(jìn)行活檢。

2. 定位性活檢：為了明確病變的性質(zhì)、分布范圍以及程度，應(yīng)在胃腸道黏膜多個(gè)固定的部位進(jìn)行活檢[2]。①Barrett食管：在食管下段黏膜根據(jù)內(nèi)鏡所見的病變范圍或疑似伴有異型增生的區(qū)域活檢。②幽門螺桿菌(Hp)感染：在胃竇小彎側(cè)距幽門 5 cm(鄰近胃角處)或胃竇大彎側(cè)正對(duì)胃角處取活檢1～2塊行尿素酶試驗(yàn)或組織病理學(xué)診斷。③萎縮性胃炎：在胃角、胃竇距幽門2～3 cm的大彎側(cè)和小彎側(cè)，胃體距賁門8 cm的大彎側(cè)和小彎側(cè)(胃體中部大小彎)，共取5塊活檢。④自身免疫性胃炎：在胃體、胃底，內(nèi)鏡表現(xiàn)為糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等病變處多部位進(jìn)行活檢。⑤乳糜瀉：在十二指腸球部和遠(yuǎn)端取活檢4～6塊。⑥疑為顯微鏡下結(jié)腸炎：升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各取活檢至少2塊。⑦炎癥性腸?。撼醮卧\斷考慮為克羅恩病時(shí)，至少在5個(gè)部位活檢，其中包括回腸末端、直腸，每個(gè)部位取活檢2塊以上；如內(nèi)鏡表現(xiàn)為左半結(jié)腸和直腸疑似潰瘍性結(jié)腸炎的病變，活檢的部位和數(shù)量可適當(dāng)減少。內(nèi)鏡表現(xiàn)疑似異型增生的病變均需活檢，也可進(jìn)一步行染色、放大內(nèi)鏡觀察后，針對(duì)最可疑的部位進(jìn)行活檢。

(二)黏膜活檢標(biāo)本的處理

內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理醫(yī)師準(zhǔn)確提供送檢標(biāo)本的部位、數(shù)量、內(nèi)鏡所見以及簡(jiǎn)要病史等情況。不同部位的標(biāo)本須分瓶保存，并標(biāo)記患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本部位、數(shù)量等信息。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將標(biāo)本放入4%中性緩沖甲醇溶液固定，固定液應(yīng)超過標(biāo)本體積10倍以上，標(biāo)本固定時(shí)間為6～48 h，固定溫度為正常室溫。臨床疑似乳糜瀉的小腸活檢標(biāo)本可先平鋪在濾紙上再立即固定。有蒂的息肉切除標(biāo)本，可直接放入固定液中，亞蒂或無蒂的息肉標(biāo)本可在切緣處用墨汁標(biāo)記后，再放入固定液中。

病理醫(yī)師對(duì)黏膜活檢標(biāo)本進(jìn)行取材前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)送檢標(biāo)本的信息，核對(duì)無誤后，對(duì)全部標(biāo)本均應(yīng)進(jìn)行病理學(xué)檢查。建議在組織包埋過程中，仔細(xì)辨認(rèn)黏膜面，盡量確保包埋方向正確。每個(gè)包埋盒內(nèi)不超過3個(gè)標(biāo)本，每個(gè)蠟塊應(yīng)切取6～8個(gè)切片，行常規(guī)HE染色，并根據(jù)需要選擇其他染色方法。

小腸活檢標(biāo)本切片時(shí)尤應(yīng)注意方向性，避免斜切，以準(zhǔn)確觀察絨毛的高度、寬度以及數(shù)量。息肉切除標(biāo)本的取材，首先應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑；無蒂息肉可垂直于切緣對(duì)標(biāo)本改刀；若蒂的直徑>2 mm，應(yīng)在距離蒂中心約1 mm 處垂直于切緣對(duì)標(biāo)本改刀，再平行此切面，間隔2 mm將標(biāo)本全部取材；若蒂的直徑<2 mm，應(yīng)垂直于切緣并間隔2 mm對(duì)全部標(biāo)本改刀，但蒂部不要改刀，應(yīng)將整個(gè)蒂做成一個(gè)組織塊。取材的息肉標(biāo)本需全部進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估，其中息肉蒂部和切緣尤需仔細(xì)切片觀察。病理診斷時(shí)還應(yīng)注意對(duì)有蒂型息肉的基線進(jìn)行確定，基線以上的浸潤(rùn)為頭浸潤(rùn)，基線以下的浸潤(rùn)為蒂浸潤(rùn)。內(nèi)鏡下切除有蒂型息肉可接受的黏膜下層安全的浸潤(rùn)深度為頭浸潤(rùn)可>1 000 μm，蒂浸潤(rùn)則應(yīng)<1 000 μm。

二、EMR/ESD標(biāo)本

EMR/ESD是消化道早期癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，EMR/ESD標(biāo)本的病理學(xué)檢查要求不同于黏膜活檢標(biāo)本，不僅需確定病變的組織學(xué)類型，而且應(yīng)提供黏膜水平、垂直切緣狀態(tài)、浸潤(rùn)深度以及是否有淋巴管和血管侵犯等信息[3]。

(一)內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)EMR/ESD標(biāo)本的處理

1. 充分伸展標(biāo)本，應(yīng)保持病灶完整性：在EMR/ESD標(biāo)本邊緣用不銹鋼細(xì)針將其完整地固定于泡沫塑料或橡膠板上，將整個(gè)標(biāo)本充分展開，暴露病變部位。需注意標(biāo)本伸展的程度應(yīng)與本身的生理狀態(tài)相當(dāng)，不要過分牽拉而破壞標(biāo)本的完整性，影響組織病理學(xué)觀察。如病變距切緣很近，局部可不用固定針，以免影響觀察切緣情況。還應(yīng)注意生銹、較粗的固定針會(huì)腐蝕標(biāo)本邊緣，影響切緣病變情況的判斷，而且生銹的物質(zhì)沉著在黏膜表面，也會(huì)影響病理觀察。在伸展固定EMR/ESD標(biāo)本的泡沫塑料或橡膠板上，應(yīng)在標(biāo)本周圍標(biāo)記其在體內(nèi)的相對(duì)位置，例如口側(cè)、肛側(cè)、前壁、后壁等，以便將組織病理學(xué)觀察的結(jié)果與內(nèi)鏡表現(xiàn)相對(duì)照。

2. 及時(shí)恰當(dāng)固定標(biāo)本，避免標(biāo)本干燥：EMR/ESD標(biāo)本在體外暴露的時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)造成黏膜組織過度干燥，黏膜上皮會(huì)發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，造成病理診斷偏差。因此，切除的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)浸沒于4%中性緩沖甲醇溶液中，并將標(biāo)本固定12～48 h，過短或過長(zhǎng)的固定時(shí)間都會(huì)對(duì)標(biāo)本的后續(xù)處理造成影響。

3. 提供信息齊全的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單：簡(jiǎn)明扼要的病史、內(nèi)鏡下病變的表現(xiàn)和分型、既往活檢的病理診斷等信息有助于病理醫(yī)師明確檢查重點(diǎn)。其中，早期癌的內(nèi)鏡分型均為0型[4]，包括隆起型(0-Ⅰ型)、淺表型(0-Ⅱ型)、凹陷型(0-Ⅲ型)，其中淺表型又分為淺表隆起型(0-Ⅱa型)、淺表平坦型(0-Ⅱb型)以及淺表凹陷型(0-Ⅱc型)。如果淺表腫瘤的大體表現(xiàn)具有兩種或以上類型時(shí)，稱為混合型。

(二)EMR/ESD標(biāo)本的病理學(xué)取材

1. 標(biāo)本拍照：對(duì)4%中性緩沖甲醛溶液固定后的EMR/ESD標(biāo)本，應(yīng)在組織取材、改刀前后分別拍照。標(biāo)本改刀前的拍照是為了記錄病變黏膜與周圍正常黏膜的位置關(guān)系；改刀后的拍照是為了便于在EMR/ESD標(biāo)本上標(biāo)記不同區(qū)域病變黏膜的病理診斷、病變嚴(yán)重程度以及空間位置關(guān)系。

2. 全面取材：為了評(píng)價(jià)整個(gè)黏膜的病變范圍和程度，應(yīng)對(duì)EMR/ESD標(biāo)本全部取材。選擇標(biāo)本改刀取材的方向，應(yīng)先確定距病灶最近的切緣，以此切緣的切線為基準(zhǔn)，垂直于切線方向進(jìn)行切割，從距病灶最近的切緣的旁側(cè)1 mm開始下刀，按2～3 mm 的距離下刀平行切割組織，將所有組織取材檢查。

3. 按順序進(jìn)行組織包埋：按標(biāo)本改刀后的相對(duì)位置關(guān)系進(jìn)行組織包埋，180°翻轉(zhuǎn)第1塊或最后1塊標(biāo)本的黏膜面，在最終的切片上可確定標(biāo)本正確包埋的方向，觀察到整個(gè)黏膜四周的水平切緣狀況。

(三)規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告

1. 肉眼分型：參照內(nèi)鏡醫(yī)師提供的內(nèi)鏡下病變表現(xiàn)和分型的信息，依據(jù)早期癌內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn)，在EMR/ESD標(biāo)本拍照時(shí)進(jìn)行觀察，并作出判斷。

2. 組織學(xué)分型：按早期胃腸黏膜上皮腫瘤性病變的組織學(xué)類型，對(duì)EMR/ESD標(biāo)本的病理診斷可分為以下幾種情況：無上皮內(nèi)瘤變、不確定的上皮內(nèi)瘤變、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(包括原位癌、可疑浸潤(rùn)癌、黏膜內(nèi)浸潤(rùn)癌)以及黏膜下浸潤(rùn)癌[5]。

3. 標(biāo)本切緣狀態(tài)：組織標(biāo)本的電灼性改變是EMR/ESD標(biāo)本切緣的標(biāo)志。切緣干凈是指在切除組織的各個(gè)水平或垂直電灼緣均未見到腫瘤細(xì)胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應(yīng)記錄癌灶與切緣最近的距離；水平切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄陽(yáng)性切緣的塊數(shù)；垂直切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄腫瘤細(xì)胞所在的部位(固有層或黏膜下層)。電灼緣的變化對(duì)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及其核形態(tài)的觀察會(huì)有影響，必要時(shí)可行免疫組化染色幫助判斷切緣是否有癌灶殘留。

4. 腫瘤侵犯深度：腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰性為前提的，黏膜下層的浸潤(rùn)深度是判斷病變是否切除干凈的重要指標(biāo)之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高。不同的胃腸道部位，EMR/ESD標(biāo)本可接受的黏膜下層安全的浸潤(rùn)深度也不一樣，也就是侵犯深度SM1和SM2的界定標(biāo)準(zhǔn)不一樣。食管、胃以及結(jié)腸分別以200 μm、500 μm以及1 000 μm為界，不超過者為SM1，超過者為SM2。

黏膜下層浸潤(rùn)深度的測(cè)量方法，因腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層的破壞程度而異。若腫瘤組織內(nèi)尚可見殘存的黏膜肌層，則以殘存的黏膜肌層下緣為基準(zhǔn)，測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒的距離。若腫瘤組織內(nèi)無任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基準(zhǔn)，測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒的距離。

5. 脈管有無侵犯：EMR/ESD標(biāo)本有無淋巴管、血管(靜脈)的侵犯是評(píng)判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯越深，越應(yīng)注意有無侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤(rùn)的腫瘤組織進(jìn)行特殊染色或免疫組化染色，常能顯示在HE染色中易被忽略的脈管侵犯。

6. 有無潰瘍和其他黏膜病變：胃潰瘍或潰瘍瘢痕可影響EMR/ESD手術(shù)以及對(duì)預(yù)后的判斷，是病理報(bào)告中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。而周圍黏膜非腫瘤性病變，包括炎癥、萎縮、化生等改變及其嚴(yán)重程度也應(yīng)有所記錄。

三、EUS穿刺標(biāo)本

穿刺針是在EUS引導(dǎo)下獲取標(biāo)本的器械，25G、22G或19G穿刺針主要用于抽吸細(xì)胞標(biāo)本，而Trucut穿刺針可取得組織標(biāo)本用于病理學(xué)檢查。

(一)EUS穿刺標(biāo)本的獲取

1. 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢術(shù)(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA) 穿刺針直徑的選擇：對(duì)于胰腺病灶，19G、22G以及25G穿刺針進(jìn)行EUS-FNA有相似的診斷能力和安全性，而對(duì)于其他部位的病灶，不同直徑穿刺針的診斷能力和安全性有無差別，尚無明確結(jié)論。一般來說，19G穿刺針獲得的細(xì)胞標(biāo)本更多，但穿刺難度較大，失敗率較高，不推薦用于十二指腸穿刺；25G穿刺針的操控性更好，穿刺成功率更高，雖然獲得的細(xì)胞標(biāo)本較少，但受血細(xì)胞污染的機(jī)會(huì)也較小，易于病理醫(yī)師觀察[6-7]。

2. EUS-FNA 負(fù)壓吸引和針芯的使用：EUS-FNA 操作中，用注射器進(jìn)行連續(xù)負(fù)壓吸引，可抽吸到更多的標(biāo)本，但受血細(xì)胞污染的機(jī)會(huì)也更多[8-10]。無論是對(duì)于胰腺實(shí)性或囊性占位性病灶，還是對(duì)于淋巴結(jié)穿刺，是否使用負(fù)壓吸引均由EUS-FNA 操作者決定。是否使用針芯不會(huì)影響EUS-FNA 的標(biāo)本質(zhì)量和病理檢查結(jié)果。目前研究并無充分證據(jù)支持或反對(duì)針芯的使用，應(yīng)由EUS-FNA 操作者決定是否使用針芯[11]。

3. EUS-FNA 病灶部位的選擇：對(duì)于淋巴結(jié)或?qū)嵭圆≡?，推薦以EUS-FNA在病灶中央和邊緣的多個(gè)不同部位進(jìn)行穿刺；對(duì)于囊性病灶，不僅要抽吸囊液，若囊壁厚、有實(shí)性結(jié)節(jié)或囊內(nèi)有實(shí)性成分，建議在抽吸囊液前，先對(duì)囊壁或囊內(nèi)實(shí)性部分進(jìn)行穿刺。超聲造影和彈性成像技術(shù)也可用于輔助EUS-FNA 病灶部位的選擇[12-13]。

4. EUS-FNA現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查的作用：肉眼觀察EUS-FNA 標(biāo)本不能可靠地判斷所獲得的細(xì)胞量是否充分，若病理醫(yī)師在穿刺現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，可為內(nèi)鏡醫(yī)師是否需繼續(xù)穿刺以獲取充足的標(biāo)本提供依據(jù)。現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查雖然可減少內(nèi)鏡醫(yī)師重復(fù)穿刺的次數(shù)，提高標(biāo)本的滿意率，但會(huì)延長(zhǎng)EUS-FNA 的操作時(shí)間，耗費(fèi)病理醫(yī)師的工作時(shí)間。有條件的內(nèi)鏡中心可由病理醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查[11]。

5. EUS-FNA穿刺的次數(shù)：若無病理醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)支持，則EUS-FNA 是否獲得充足的標(biāo)本量與穿刺的次數(shù)以及內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。目前推薦對(duì)于淋巴結(jié)和肝臟病灶穿刺3針，胰腺囊實(shí)性病灶穿刺3～5針[11]。

6. Trucut穿刺針的使用：對(duì)于自身免疫性胰腺炎、腫塊型慢性胰腺炎、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、肝實(shí)質(zhì)疾病、淋巴瘤等疾病，EUS-FNA獲得細(xì)胞標(biāo)本的病理診斷價(jià)值有限，應(yīng)用Trucut穿刺針獲取組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查和免疫組化染色可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。Trucut穿刺針的使用較FNA少，操作難度大，特別是在十二指腸穿刺時(shí)，內(nèi)鏡彎曲幅度大，穿刺成功率較低[14]。

(二)EUS穿刺標(biāo)本的處理

EUS穿刺技術(shù)以獲取細(xì)胞標(biāo)本為主，部分患者還可獲得組織標(biāo)本。對(duì)標(biāo)本的病理學(xué)處理非常重要，除了傳統(tǒng)的直接涂片法外，其他方法還包括液基細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞塊技術(shù)、組織碎片的病理檢查、PCR、流式細(xì)胞檢查等。

1. 涂片法：涂片法可以是直接涂片法或在液基細(xì)胞學(xué)的基礎(chǔ)上涂片檢查。直接涂片法是在FNA操作現(xiàn)場(chǎng)，將穿刺針內(nèi)的標(biāo)本滴在玻片上，厚薄均勻地平鋪后觀察，涂片太厚、太薄、有空氣偽影都會(huì)影響觀察。涂片應(yīng)立即浸入95%乙醇溶液固定。直接涂片法以HE染色為宜。液基細(xì)胞學(xué)是將穿刺針道的沖洗物保存于專用的保存液或轉(zhuǎn)移液內(nèi)，在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行涂片檢查。剩余標(biāo)本應(yīng)在涂片檢查后保存，以便用于其他檢查，包括特殊染色、免疫組化染色、分子生物學(xué)檢測(cè)、微生物檢查、流式細(xì)胞檢查等。

2. 細(xì)胞塊技術(shù)：細(xì)胞塊技術(shù)是將專用保存液內(nèi)的標(biāo)本離心后放入一個(gè)包埋盒內(nèi)，經(jīng)4%中性緩沖甲醇溶液固定，石蠟包埋切片行常規(guī)HE染色以及其他病理檢查如免疫組化染色、基因分析等。細(xì)胞塊技術(shù)可以利用涂片剩余的標(biāo)本，也可專門進(jìn)行穿刺獲取標(biāo)本。細(xì)胞塊技術(shù)可作為涂片檢查的補(bǔ)充，但不能替代涂片檢查。

3. 組織標(biāo)本的處理：FNA如能獲得組織標(biāo)本，可用2 mL 0.9%NaCl溶液直接將標(biāo)本從針道沖入固定液中或用針芯推送出標(biāo)本，放在玻片上或0.9%NaCl 溶液中，再挑入固定液中。經(jīng)FNA 獲取的組織條長(zhǎng)度一般約1～22 mm，收集組織碎片并不影響剩余標(biāo)本的細(xì)胞病理學(xué)檢查。Trucut穿刺針獲得的組織標(biāo)本，可用細(xì)針將其從針道挑出，放在固定液中，與黏膜活檢標(biāo)本的處理相似。經(jīng)Trucut穿刺針獲得的標(biāo)本長(zhǎng)度一般約10 mm(2～18mm)，其中1/3 可能會(huì)是組織碎片，提取標(biāo)本要十分仔細(xì)，以免遺失微小的組織碎片。

四、ERCP 膽胰管標(biāo)本

在ERCP技術(shù)的基礎(chǔ)上，刷檢法可獲取膽胰管黏膜的細(xì)胞標(biāo)本，收集膽汁或胰液也可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，活檢法還可獲取膽胰管黏膜的組織標(biāo)本。

(一)膽胰管標(biāo)本的獲取

1. 膽胰管細(xì)胞標(biāo)本：雙腔外鞘型細(xì)胞刷是最常用的刷檢器械。在放大X線透視下，膽胰管充分顯影后，細(xì)胞刷在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過膽胰管的狹窄部位，將外鞘退至狹窄段遠(yuǎn)端，細(xì)胞刷在狹窄段內(nèi)前后移動(dòng)，刷拭5～10次獲取標(biāo)本，再與外鞘一起退出內(nèi)鏡活檢孔道。建議在膽胰管的狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張前后，各用一個(gè)細(xì)胞刷重復(fù)刷檢，可增加診斷敏感性。如果內(nèi)鏡中心有病理醫(yī)師支持現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，也可指導(dǎo)是否進(jìn)行重復(fù)刷檢。

除細(xì)胞刷外，還可以在膽胰管的狹窄部位行擴(kuò)張后，使用專用網(wǎng)籃通過狹窄段獲取細(xì)胞標(biāo)本。Soehendra支架回收器可通過質(zhì)地較硬的狹窄部位，其螺紋槽內(nèi)附帶有膽胰管狹窄段的標(biāo)本可用于細(xì)胞學(xué)檢查。另外，在塑料支架取出時(shí)，也可能會(huì)附帶標(biāo)本用于細(xì)胞學(xué)檢查。還可從狹窄部位的近端收集膽汁或胰液用于細(xì)胞學(xué)檢查。

2. 膽胰管組織標(biāo)本：最簡(jiǎn)單、常用的操作方法是在十二指腸鏡下乳頭切開后，將活檢鉗送入膽胰管進(jìn)行活檢。如果膽胰管狹窄，活檢困難，可用球囊擴(kuò)張后，再進(jìn)行活檢。此外，還可在Spyglass或子母鏡直視下，使用專門的小活檢鉗操作，但膽胰管鏡直視下黏膜活檢比十二指腸鏡下活檢的操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)器械設(shè)備、內(nèi)鏡醫(yī)師的操作技巧要求更高。

活檢部位可選擇膽胰管狹窄部位的中央，也可在狹窄處的邊緣。建議至少活檢2次以上，活檢次數(shù)的增加可提高診斷的敏感性。

(二)膽胰管標(biāo)本的處理

1. 膽胰管細(xì)胞標(biāo)本：在ERCP現(xiàn)場(chǎng)，從內(nèi)鏡活檢孔道取出細(xì)胞刷后，將外鞘剪開，暴露刷毛，觀察是否粘附有組織細(xì)胞。將細(xì)胞刷在玻片上滾動(dòng)，使標(biāo)本在玻片上厚薄均勻地鋪開，直接涂片檢查。直接涂片可使病理醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估標(biāo)本是否充分。

直接涂片后，將細(xì)胞刷剪下，放入裝有專用保存液的試管內(nèi)，并攪動(dòng)細(xì)胞刷，使附著物脫落。再將裝有細(xì)胞刷的試管送至病理實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查或采用細(xì)胞塊技術(shù)處理標(biāo)本，可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)HE染色、特殊染色、免疫組化染色以及分子生物學(xué)檢測(cè)等。

病理醫(yī)師判讀直接涂片和液基細(xì)胞學(xué)薄層涂片的標(biāo)本，推薦將病理結(jié)果分成以下5種情況：不滿意標(biāo)本，未見瘤細(xì)胞，非典型細(xì)胞，可疑瘤細(xì)胞，找到瘤細(xì)胞。不推薦使用模糊的“異型”或“不典型”，以利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師的診治決策[15]。

2. 膽胰管組織標(biāo)本：膽胰管組織標(biāo)本的處理與消化道黏膜活檢一樣。如果結(jié)果懷疑假陰性，可重復(fù)活檢，以提高診斷的敏感性。

執(zhí)筆者：汪鵬，謝靜，王雷，周煒詢，金木蘭，李兆申

參與制訂者(以姓氏漢語拼音排序)：白楊，陳光勇，陳杰，陳天星，陳曉宇，樊祥山，甘濤，高莉，郝建宇，季銳，姜虹，蔣敏，金木蘭，金珠，李國(guó)華，李鵬，李淵，李增山，林原，劉婧，劉麗，劉志國(guó)，劉志艷，柳萍，呂慶杰，滿曉華，梅金紅，穆晨，任國(guó)平，施新崗，宋福林，唐曉丹，汪鵬，王化虹，王凱旋，王晟，王濤，吳文新，熊光蘇，徐東坡，許建明，薛鴻鵬，閆曉初，楊愛明，虞朝輝，袁媛，張磊，張文燕，張亞歷，張迎春，趙京晶，鄭建明，鄭麗端，周煒詢，朱良如

1 陳曉宇. 胃腸道活檢和手術(shù)標(biāo)本的病理檢查要點(diǎn)[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17 (11): 641-645.

2 ASGE Standards of Practice Committee, Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD, et al. Endoscopic mucosal tissue sampling[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78 (2): 216-224.

3 陳光勇，黃受方，石曉燕，等. 內(nèi)鏡下胃黏膜切除標(biāo)本病理學(xué)規(guī)范化檢查的建議[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2014, 43 (5): 344-347.

4 Paris Workshop Participants. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 58 (6): S33-S43.

5 Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia[J]. Gut, 2000, 47 (2): 251-255.

6 Siddiqui UD, Rossi F, Rosenthal LS, et al. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a prospective, randomized trial comparing 22-gauge and 25-gauge needles[J]. Gastrointestinal Endosc, 2009, 70 (6): 1093-1097.

7 Song TJ, Kim JH, Lee SS, et al. The prospective randomized, controlled trial of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration using 22G and 19G aspiration needles for solid pancreatic or peripancreatic masses[J]. Am J Gastroenterol, 2010, 105 (8): 1739-1745.

8 Wallace MB, Kennedy T, Durkalski V, et al. Randomized controlled trial of EUS-guided fine needle aspiration techniques for the detection of malignant lymphadenopathy[J]. Gastrointestinal Endosc, 2001, 54 (4): 441-447.

9 Puri R, Vilmann P, Saftoiu A, et al. Randomized controlled trial of endoscopic ultrasound-guided fine-needle sampling with or without suction for better cytological diagnosis[J]. Scand J Gastroenterol, 2009, 44 (4): 499-504.

10 Larghi A, Noffsinger A, Dye CE, et al. EUS-guided fine needle tissue acquisition by using high negative pressure suction for the evaluation of solid masses: a pilot study[J]. Gastrointestinal Endosc, 2005, 62 (5): 768-774.

11 Polkowski M, Larghi A, Weynand B, et al. Learning, techniques, and complications of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline[J]. Endoscopy, 2012, 44 (2): 190-206.

12 Kitano M, Kudo M, Yamao K, et al. Characterization of small solid tumors in the pancreas: the value of contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107 (2): 303-310.

13 Giovannini M, Thomas B, Erwan B, et al. Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: A multicenter study[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15 (13): 1587-1593.

14 Thomas T, Kaye PV, Ragunath K, et al. Efficacy, safety, and predictive factors for a positive yield of EUS-guided trucut biopsy: a large tertiary referral center experience[J]. Am J Gastroenterol, 2009, 104 (3): 584-591.

15 Okonkwo AM, De Frias DV, Gunn R, et al. Reclassification of “atypical” diagnoses in endoscopic retrograde cholangiopancreaticography-guided biliary brushings[J]. Acta Cytol, 2003, 47 (3): 435-442.