微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎的臨床療效

朱廣紅　李峰

【摘要】 目的：探討微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎的臨床療效。方法：選取2011年12月-2013年5月本科收治的80例住院重癥肺炎患兒，按照入院順序隨機(jī)將其分為治療組和對(duì)照組各40例。兩組患兒均按重癥肺炎常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用肝素鈉每次6 U/kg，靜脈推注每6小時(shí)1次，連用5 d，觀察比較兩組患兒的臨床療效。結(jié)果：治療組顯效24例，有效14例，總有效率為95.0%，對(duì)照組顯效16例，有效10例，總有效率為65.0%，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎，對(duì)血小板及凝血機(jī)制無影響，療效顯著，安全可靠，值得廣大基層臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 微量； 肝素鈉； 小兒重癥肺炎； 療效觀察

小支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，是兒童常見的呼吸道感染性疾病，尤其是重癥肺炎嚴(yán)重威脅小兒健康，是導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童死亡的主要原因，且重癥肺炎中有高達(dá)84.5%的患兒屬危重病例[1-3]。如不及時(shí)治療，可進(jìn)一步引發(fā)炎癥介質(zhì)在體內(nèi)爆發(fā)，導(dǎo)致多器官功能衰竭，微循環(huán)障礙，甚至并發(fā)DIC。因此改善肺部微循環(huán)，增加氣道功能，是防止疾病發(fā)展，降低并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。本科于2011年12月-2013年5月在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用微量肝素鈉治療40例小兒重癥肺炎，療效顯著，無明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月-2013年5月本科收治的80例小兒重癥肺炎的患兒（有出血性疾病及凝血功能障礙的患兒不做觀察范圍內(nèi)），均符合第四屆全國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)研討會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。按入院順序隨機(jī)將所有患兒分為治療組（單日入院）和對(duì)照組（雙日入院）各40例，治療組中男26例，女14例，年齡2～24個(gè)月，平均（12.6±5.7）個(gè)月。對(duì)照組中男24例，女16例，年齡3～24個(gè)月，平均（13.7±5.2）個(gè)月。兩組患兒有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺、鼻扇，雙肺可聞及固定較多的中細(xì)濕性啰音，伴有循環(huán)（心率快、發(fā)紺等），神經(jīng)（煩躁、凝視、嗜睡）及消化（腹瀉、嘔吐、腹脹）等系統(tǒng)癥狀及體征。兩組患兒的臨床表現(xiàn)、年齡及性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患兒均按重癥肺炎常規(guī)治療，均給予抗感染、吸氧、化痰及維持體內(nèi)電解質(zhì)酸堿平衡，治療組在此基礎(chǔ)上加用肝素鈉每次6 U/kg（上海第一生化藥業(yè)有限公司2 mL：12 500單位，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H31022051）靜脈推注每6小時(shí)一次，連用5 d。用藥期間定期查血小板計(jì)數(shù)及凝血功能。觀察比較兩組患兒的臨床療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：用藥1～3 d，發(fā)紺消失，咳嗽明顯減輕，氣促明顯緩解，肺部啰音明顯減少。（2）有效：用藥3～5 d，咳嗽減輕，氣促緩解，肺部啰音減少。（3）無效：用藥7 d時(shí)上述癥狀、體征無改善[4]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組的總有效率95.0%明顯高于對(duì)照組的65.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.2，P=0.004），見表1。

2.3 不良反應(yīng) 治療組的40例患兒均無血小板及出血時(shí)間異常，亦無皮膚黏膜出血點(diǎn)及其他不良反應(yīng)。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外研究顯示重癥肺炎產(chǎn)生的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致多器官功能衰竭，是抗體防御機(jī)制過度激活而引起的自身?yè)p害的結(jié)果，其發(fā)生不僅與病原體本身及病原體的毒力有關(guān)，而且與機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控相關(guān)，而不是細(xì)菌、毒素等直接損害的結(jié)果[5-6]。同時(shí)全身炎癥反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)，機(jī)體處于不同程度的凝血障礙，此時(shí)患兒血中D2二聚體升高，抗凝血酶（AT Ⅲ）活性下降，促進(jìn)血栓形成，從而又促進(jìn)微循環(huán)加劇，加重?fù)Q氣功能障礙，形成惡性循環(huán)[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，重癥肺炎合并DIC的發(fā)生率高達(dá)39.2%[8]。

患重癥肺炎時(shí)由于缺氧，各種病原體及其毒素激活機(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素6、兒茶酚胺、5-羥色胺、乙酰膽堿及組織胺等，導(dǎo)致呼吸道黏膜組織細(xì)胞損傷，肺通氣功能受阻，出現(xiàn)低氧和高碳酸血癥，引起肺小動(dòng)脈痙攣，微循環(huán)障礙，血流減慢、淤積而出現(xiàn)肺部微循環(huán)障礙。目前常用于治療重癥肺炎，改善肺部微循環(huán)的方法主要是加用酚妥拉明，酚妥拉明具有興奮β受體，舒張血管，降低外周血管阻力，提高心功能，同時(shí)減輕肺淤血、肺水腫，但酚妥拉明具有鼻塞、心動(dòng)過速、面色潮紅、煩躁不安，且對(duì)于有凝血障礙的患兒不能改善其血液粘滯度?；谝陨显?，此時(shí)給予常規(guī)治療效果不佳，而加用微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎可取得顯著療效。

肝素鈉系自豬的腸黏膜或牛肺提取精制的一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，是酸性黏多糖類藥物，在體外均能延緩或阻止血液凝固[9]。微量肝素鈉治療重癥肺炎的作用機(jī)制為：微量的肝素鈉可使抗凝血酶Ⅲ作用強(qiáng)化，而抗凝血酶Ⅲ又可對(duì)凝血因子Ⅹa產(chǎn)生較強(qiáng)的中和作用，從而起到抗凝作用，并激活和釋放肺泡壁的脂蛋白酶，使黏液分泌物水解，肺內(nèi)巨噬細(xì)胞增多，吞噬能力增強(qiáng)，利于滲出的改善，緩解喉及支氣管痙攣，降低氣道阻力，稀釋痰液，改善換氣，促進(jìn)肺微循環(huán)，改善低氧血癥，從而有利于肺部啰音的吸收，輔助改善肺的呼吸功能[10]。據(jù)胡皓夫[11]報(bào)道，肝素有以下作用：（1）抗炎、抗過敏作用；（2）免疫調(diào)節(jié)作用；（3）抗自由基損傷作用；（4）降低氣道阻力，促進(jìn)組織呼吸，改善低氧血癥，阻止細(xì)胞分裂，抑制蛋白質(zhì)合成，加速動(dòng)員淋巴細(xì)胞，阻止病毒對(duì)細(xì)胞表面的吸附，誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素等作用；（5）降低血脂、降低血黏度等。肝素降低血液粘滯度，促進(jìn)血液流動(dòng)，增加血細(xì)胞表面負(fù)電荷，尤其是血管壁的負(fù)電荷，從而增加抗紅細(xì)胞聚集作用和防止血栓形成促進(jìn)肺部微循環(huán)，改善換氣功能[12]。國(guó)外研究結(jié)果表明，低分子肝素能夠保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制炎癥誘導(dǎo)的組織因子表達(dá)[13]。Slofstra等[14]研究也表明，低分子肝素對(duì)小鼠DIC時(shí)的多臟器功能衰竭具有明顯治療作用。此外，肝素還可以擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低肺循環(huán)阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，糾正心衰，從而升高SaO2[15]。endprint

目前肝素鈉主要用于成人心腦血管，防止血栓形成的治療中，有關(guān)微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎的論文報(bào)道不多，且有關(guān)其療效性和安全性相關(guān)報(bào)道很少，本研究結(jié)果顯示小兒使用微量肝素鈉治療重癥肺炎也是安全有效的，這無疑給兒科醫(yī)生在治療小兒重癥肺炎疾病的方法上多了一個(gè)選擇。

統(tǒng)計(jì)表顯示，在常規(guī)治療小兒重癥肺炎的基礎(chǔ)上，加用微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎，在咳嗽消失時(shí)間，發(fā)紺消失時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間及平均住院時(shí)間等均明顯短于對(duì)照組，且總有效率明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)本組在患兒治療期間無出血和血小板及出凝血時(shí)間降低等不良反應(yīng)。肝素鈉的副作用是出血、血小板減少，但本研究顯示，微量肝素鈉應(yīng)用相當(dāng)安全，對(duì)血小板及凝血系統(tǒng)無影響，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)[16]。

所以微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎是安全的，且療效顯著，且價(jià)格低廉，藥源廣泛，使用方便，治療顯效快，可縮短病程，減輕患兒不適，值得廣大基層醫(yī)院推廣使用。對(duì)于其遠(yuǎn)期是否會(huì)影響患兒的凝血機(jī)制還有待大量的隨機(jī)樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：273.

[2胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1174.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：83-90.

[4]劉曉會(huì)，楊永紅.小劑量肝素佐治嬰幼兒重癥肺炎50例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（9）：12 192-12 201.

[5] Niederman M S，Ahmed Q A A.Inflammation in severe pneumonia：act locally，not globally[J].Crit Care Med，1999，27（9）：2030-2032.

[6]鹿為華，超微量肝素治療嬰幼兒重癥肺炎療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2008，7（1）：50-51

[7]張慶立，朱保權(quán)，嬰兒重癥肺炎的高凝狀態(tài)及肝素治療的研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（4）：240-241.

[8]胡皓夫.重癥肺炎的抗炎措施及其他輔助治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15（10）：590.

[9]沈剛.新編實(shí)用兒科藥物手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：474.

[10]李俊民，呂偉，齊學(xué)遠(yuǎn).低分子肝素鈉聯(lián)合酚妥拉明治療肺心病心衰30例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（7）：106-107.

[11]胡皓夫.小劑量肝素療法在兒科急重癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1997，12（5）：304-305.

[12]林春旺，廖傳勝，陳自棉，等.嬰幼兒重癥肺炎合并高凝狀態(tài)52例及肝素抗凝治療研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005，20（4）：304-305.

[13] Vignoli A，Marchetti M，Balducci D，et al.Differential effect of the low-molecular-weight heparin，dalteparin，and unfractionated heparin on microvascular endothelial cell hemostatic properties[J].Haematologica，2006，91（2）：207-214.

[14] Slofstra S H，vant Veer C，Buurman W A，et al.Low molecular weight heparin attenuates multiple organ failure in a murine model of disseminated intravascular coagulation[J].Crit Care Med，2005，33（6）：1365-1370.

[15]江如松.微量肝素超聲霧化吸入治療小兒支氣管肺炎51例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1996，11（4）：229-230.

[16]潘海濤.小劑量肝素鈉治療嬰幼兒重癥支氣管肺炎的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（14）：156-157.

（收稿日期：2013-11-04） （本文編輯：歐麗）endprint

目前肝素鈉主要用于成人心腦血管，防止血栓形成的治療中，有關(guān)微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎的論文報(bào)道不多，且有關(guān)其療效性和安全性相關(guān)報(bào)道很少，本研究結(jié)果顯示小兒使用微量肝素鈉治療重癥肺炎也是安全有效的，這無疑給兒科醫(yī)生在治療小兒重癥肺炎疾病的方法上多了一個(gè)選擇。

統(tǒng)計(jì)表顯示，在常規(guī)治療小兒重癥肺炎的基礎(chǔ)上，加用微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎，在咳嗽消失時(shí)間，發(fā)紺消失時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間及平均住院時(shí)間等均明顯短于對(duì)照組，且總有效率明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)本組在患兒治療期間無出血和血小板及出凝血時(shí)間降低等不良反應(yīng)。肝素鈉的副作用是出血、血小板減少，但本研究顯示，微量肝素鈉應(yīng)用相當(dāng)安全，對(duì)血小板及凝血系統(tǒng)無影響，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)[16]。

所以微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎是安全的，且療效顯著，且價(jià)格低廉，藥源廣泛，使用方便，治療顯效快，可縮短病程，減輕患兒不適，值得廣大基層醫(yī)院推廣使用。對(duì)于其遠(yuǎn)期是否會(huì)影響患兒的凝血機(jī)制還有待大量的隨機(jī)樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：273.

[2胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1174.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：83-90.

[4]劉曉會(huì)，楊永紅.小劑量肝素佐治嬰幼兒重癥肺炎50例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（9）：12 192-12 201.

[5] Niederman M S，Ahmed Q A A.Inflammation in severe pneumonia：act locally，not globally[J].Crit Care Med，1999，27（9）：2030-2032.

[6]鹿為華，超微量肝素治療嬰幼兒重癥肺炎療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2008，7（1）：50-51

[7]張慶立，朱保權(quán)，嬰兒重癥肺炎的高凝狀態(tài)及肝素治療的研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（4）：240-241.

[8]胡皓夫.重癥肺炎的抗炎措施及其他輔助治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15（10）：590.

[9]沈剛.新編實(shí)用兒科藥物手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：474.

[10]李俊民，呂偉，齊學(xué)遠(yuǎn).低分子肝素鈉聯(lián)合酚妥拉明治療肺心病心衰30例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（7）：106-107.

[11]胡皓夫.小劑量肝素療法在兒科急重癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1997，12（5）：304-305.

[12]林春旺，廖傳勝，陳自棉，等.嬰幼兒重癥肺炎合并高凝狀態(tài)52例及肝素抗凝治療研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005，20（4）：304-305.

[13] Vignoli A，Marchetti M，Balducci D，et al.Differential effect of the low-molecular-weight heparin，dalteparin，and unfractionated heparin on microvascular endothelial cell hemostatic properties[J].Haematologica，2006，91（2）：207-214.

[14] Slofstra S H，vant Veer C，Buurman W A，et al.Low molecular weight heparin attenuates multiple organ failure in a murine model of disseminated intravascular coagulation[J].Crit Care Med，2005，33（6）：1365-1370.

[15]江如松.微量肝素超聲霧化吸入治療小兒支氣管肺炎51例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1996，11（4）：229-230.

[16]潘海濤.小劑量肝素鈉治療嬰幼兒重癥支氣管肺炎的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（14）：156-157.

（收稿日期：2013-11-04） （本文編輯：歐麗）endprint

目前肝素鈉主要用于成人心腦血管，防止血栓形成的治療中，有關(guān)微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎的論文報(bào)道不多，且有關(guān)其療效性和安全性相關(guān)報(bào)道很少，本研究結(jié)果顯示小兒使用微量肝素鈉治療重癥肺炎也是安全有效的，這無疑給兒科醫(yī)生在治療小兒重癥肺炎疾病的方法上多了一個(gè)選擇。

統(tǒng)計(jì)表顯示，在常規(guī)治療小兒重癥肺炎的基礎(chǔ)上，加用微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎，在咳嗽消失時(shí)間，發(fā)紺消失時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間及平均住院時(shí)間等均明顯短于對(duì)照組，且總有效率明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)本組在患兒治療期間無出血和血小板及出凝血時(shí)間降低等不良反應(yīng)。肝素鈉的副作用是出血、血小板減少，但本研究顯示，微量肝素鈉應(yīng)用相當(dāng)安全，對(duì)血小板及凝血系統(tǒng)無影響，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)[16]。

所以微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎是安全的，且療效顯著，且價(jià)格低廉，藥源廣泛，使用方便，治療顯效快，可縮短病程，減輕患兒不適，值得廣大基層醫(yī)院推廣使用。對(duì)于其遠(yuǎn)期是否會(huì)影響患兒的凝血機(jī)制還有待大量的隨機(jī)樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：273.

[2胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1174.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：83-90.

[4]劉曉會(huì)，楊永紅.小劑量肝素佐治嬰幼兒重癥肺炎50例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（9）：12 192-12 201.

[5] Niederman M S，Ahmed Q A A.Inflammation in severe pneumonia：act locally，not globally[J].Crit Care Med，1999，27（9）：2030-2032.

[6]鹿為華，超微量肝素治療嬰幼兒重癥肺炎療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2008，7（1）：50-51

[7]張慶立，朱保權(quán)，嬰兒重癥肺炎的高凝狀態(tài)及肝素治療的研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（4）：240-241.

[8]胡皓夫.重癥肺炎的抗炎措施及其他輔助治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15（10）：590.

[9]沈剛.新編實(shí)用兒科藥物手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：474.

[10]李俊民，呂偉，齊學(xué)遠(yuǎn).低分子肝素鈉聯(lián)合酚妥拉明治療肺心病心衰30例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（7）：106-107.

[11]胡皓夫.小劑量肝素療法在兒科急重癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1997，12（5）：304-305.

[12]林春旺，廖傳勝，陳自棉，等.嬰幼兒重癥肺炎合并高凝狀態(tài)52例及肝素抗凝治療研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005，20（4）：304-305.

[13] Vignoli A，Marchetti M，Balducci D，et al.Differential effect of the low-molecular-weight heparin，dalteparin，and unfractionated heparin on microvascular endothelial cell hemostatic properties[J].Haematologica，2006，91（2）：207-214.

[14] Slofstra S H，vant Veer C，Buurman W A，et al.Low molecular weight heparin attenuates multiple organ failure in a murine model of disseminated intravascular coagulation[J].Crit Care Med，2005，33（6）：1365-1370.

[15]江如松.微量肝素超聲霧化吸入治療小兒支氣管肺炎51例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1996，11（4）：229-230.

[16]潘海濤.小劑量肝素鈉治療嬰幼兒重癥支氣管肺炎的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（14）：156-157.

（收稿日期：2013-11-04） （本文編輯：歐麗）endprint