徐濤

后尿道包括前列腺部及膜部，膜部損傷多見[1]。后尿道損傷為泌尿外科常見的一種疾病，遠期主要并發(fā)癥是排尿困難、尿道狹窄等[2]。后尿道損傷是臨床上常見的急癥，如果早期治療不當(dāng)，則會帶來更加嚴重的并發(fā)癥，增加后期治療的難度。本研究旨在探討早期診斷、及時正確處理后尿道損傷，從而提高療效、減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組73 例后尿道損傷患者均為男性，年齡16～72 歲，其中車禍擠壓傷46 例，墜落傷14 例，撞擊傷10 例，重物砸傷3 例。受傷到就診時間小于12 h者56 例，12～24 h者17例。患者總49 例伴隨骨盆骨折，X線證實，14 例患者伴隨合并傷。

1.2 臨床診斷 根據(jù)患者病史、不能排尿、尿道口滴血、膀胱充盈、導(dǎo)尿無法成功等，后尿道損傷的診斷不難判斷。關(guān)鍵是如何判斷損傷的程度，輕微后尿道損傷如血腫擠壓、后尿道牽拉及部分破裂早期即可明確診斷，能夠避免過度處理所致的不必要損傷，而完全斷裂者則應(yīng)避免早期探查和尿道會師[3]。直腸指檢是后尿道損傷的重要檢查手段，經(jīng)尿生殖膈膜上部位的血腫大小與膀胱上浮情況可推斷后尿道損傷狀況，若指套出現(xiàn)血跡，則很可能伴隨直腸損傷。必要時可行尿路造影以判斷損傷程度。

1.3 治療方法 入院后應(yīng)早期、及時防治休克，合并腹腔臟器損傷及其他創(chuàng)傷者應(yīng)積極處理。同時依據(jù)患者尿道損傷程度及全身狀況選擇不同的治療方法。（1）單純膀胱造瘺術(shù)[4]：局部麻醉下施行膀胱穿刺造瘺術(shù)或經(jīng)腹施行小切口恥骨上膀胱造瘺術(shù)，待患者情況穩(wěn)定后3～6 個月可行尿道成形術(shù)或尿道吻合術(shù)。對于血流不穩(wěn)定者宜行此術(shù)，而Ⅰ型、Ⅱ型損傷，導(dǎo)尿失敗時亦可選擇，此方法操作簡便，床邊即可進行，能夠立刻解除患者尿路梗阻而不增加盆腔出血及損傷神經(jīng)。（2）尿道會師術(shù)：包含盆腔探查、血腫清除、恢復(fù)尿道連續(xù)性以及尿道對合牽引等，患者取平臥位，下腹正中切口，切開膀胱，手指引導(dǎo)下將尿道探子送入膀胱并帶入F 18-20 Foley氣囊導(dǎo)管，會師成功后于恥骨后留置引流管48～72 h，氣囊注進30 ml生理鹽水，術(shù)后用重物約500 mg持續(xù)牽引1 周，3～4 周后可拔除尿管并試行排尿。此法范圍過大，常導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，并容易損傷生殖器官的血供與神經(jīng)支配而導(dǎo)致陽痿，但學(xué)者認為陽痿系原發(fā)損傷所致，只要操作精心，能夠很好地恢復(fù)尿道連續(xù)性，不會損傷尿道、血管及勃起神經(jīng)等[5]。（3）尿道斷端吻合術(shù)：可有兩種方法，一種是于陰部作倒V形切口，探查患者尿道，經(jīng)其插入導(dǎo)尿管并找到斷端遠處，另一種是于下腹部正中作一切口切開膀胱，經(jīng)其用尿道探子將已回縮的斷端近側(cè)由尿道內(nèi)口引出；留置18 F導(dǎo)尿管，4-0 腸線U形外翻縫合，膀胱損者可同時給予膀胱修補術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)過及時有效的治療，本組73 例患者中2 例患者尿道會師術(shù)失敗而行尿道吻合術(shù)，1 例發(fā)生會陰部感染、膿腫形成，留置尿管3 個月后愈合。出院時尿流率大于15 ml/s者65 例，最高達30 ml/s，小于15 ml/s者8 例，最低10 ml/s；無尿失禁發(fā)生，術(shù)后陽痿8 例。隨訪1年，患者中不需尿道擴張而正常排尿52 例，擴張次數(shù)不超過3 次者8 例，超過3 次者4 例，不定期擴張者9 例。

3 討論

后尿道損傷多是骨盆骨折而致，常伴隨合并傷，處理上既應(yīng)全面考慮、嚴防漏診，又要抓住時機、分清主次。發(fā)現(xiàn)尿道外口出血、尿潴留、試插尿管不成功時應(yīng)考慮后尿道損傷，確診后可行膀胱造瘺、尿道修補及尿道會師等[6-7]。傷后小于48 h且復(fù)合傷不嚴重可急診行膀胱造瘺術(shù)或尿道會師，術(shù)后可不探查盆腔，僅清除血腫，亦不做牽引；超過48 h或復(fù)合傷嚴重者，應(yīng)僅給予單純膀胱造瘺，延期施行經(jīng)會陰行尿道吻合術(shù)[8]，本組2 例患者因傷勢嚴重行尿道會師術(shù)失敗而轉(zhuǎn)行尿道吻合術(shù)。術(shù)后應(yīng)預(yù)防尿失禁，留置氣囊尿管應(yīng)超過6 周，多是8～12 周，需要注意的是牽拉過久或張力過大將壓迫膀胱頸部而導(dǎo)致缺血，從而損傷內(nèi)括約肌而引起尿失禁，牽引重量以500 mg為宜，3～5 d后重量減半，再牽引7 d，能夠有效恢復(fù)尿道斷端連續(xù)性，此外，氣囊注水量應(yīng)不小于25 ml，氣囊體積較大時膀胱頸部所受壓力會分散[9]。單純膀胱造瘺術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄甚至閉鎖，需延期行尿道成行術(shù)。還應(yīng)積極預(yù)防術(shù)后陽痿、尿道狹窄，本組尿道狹窄者給予擴張以鞏固手術(shù)效果、避免尿道瘢痕回縮，因此，會師后應(yīng)堅持定時擴張尿道；陽萎者可注射血管活性藥物于陰莖海綿體以幫助勃起，無效者可安置陰莖假體。

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