標準大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補術治療重型顱腦損傷的臨床分析

閆曉冬

重型顱腦損傷是神經外科常見病，并發(fā)腦挫裂傷、腦水腫、顱內壓惡性升高時導致患者殘疾甚至死亡的重要原因[1]。因腦水腫、腦疝發(fā)展迅速，脫水不能解除時，手術去骨瓣減壓是有效控制并降低顱內壓增高的主要手段，然而常規(guī)手術常減壓不夠徹底，療效及預后欠佳[2]。本文旨在總結標準大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補術治療重型顱腦損傷的療效及臨床經驗，從而提高手術水平，降低病死率，改善預后?，F將神經外科2008年5月-2012年7月采用標準大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補術治療重型顱腦損傷的相關臨床情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58 例重型顱腦損傷患者中男39 例，女19 例；年齡14～69 歲；交通傷41 例，墜落傷10 例，重物打擊傷7 例。入院時GCS[3]評分：6～8 分42 例，3～5 分16 例。頭顱CT示：雙側彌漫性腦水腫，腦池、腦溝消失者13 例，單側彌漫性腦水腫、中線結構顯著移位者45 例。

1.2 治療方法 （1）標準大骨瓣減壓術[4]：于額顳頂作一個大弧形的切口，由發(fā)際內中線外2～3 cm處平行于上矢狀竇，向后直到頂結節(jié)，弧形向下后轉為向前直到顳部，于耳前垂直向下，耳屏前1 cm直到顴弓。頭皮切口直到顱骨，做成肌皮瓣，翻至前下方，暴露顱骨額、顳、頂區(qū)。于裸露顱骨上鉆孔5～6 個，并鋸斷各骨孔，形成包含頂骨、顳骨鱗部、額骨的一個大型游離骨瓣；骨窗較顱中窩高時，使用咬骨鉗進一步咬除顱骨直到中顱窩底，大小約為12 cm×14 cm，距離顱骨邊1.5～2.0 cm的硬膜應給予保留，以便與顳肌筋膜或帽狀腱膜減張縫合。將腦挫裂傷、硬膜下或硬膜外血腫、腦內血腫清除后，顯微鏡下盡可能抬起顳葉以電灼小腦幕切跡緣，同時切開0.5～1.0 cm，擴大幕孔。嚴密止血顳肌及皮瓣創(chuàng)面，減張成形縫合硬膜邊緣和顳肌筋膜/帽狀腱膜，依據腔內情況是否放置引流管，帽狀腱膜層及頭皮層應嚴密縫合。（2）早期顱骨修補術[5]：清除干凈標準大骨瓣減壓術取下的帶骨膜骨瓣，開顱減壓結束后埋植在腹部皮下，進行顱骨修補時將腹部皮膚切口，取出顱骨骨片，分別于顱骨缺損和骨片相應位置用克氏針鉆孔3～4 個，再用鋼絲或絲線固定，骨瓣下及皮下留置引流條，最后縫合。

2 結果

術后第6、24 小時復查頭顱CT，5 例出現遲發(fā)性血腫，2 例再次手術；術后腦梗死6 例，腦積水15 例；患者住院4 周～5 個月出院，平均（2.1±0.8）個月。隨訪6～12 個月，按GOS[3]判斷療效，良好21 例，中殘13 例，重殘8 例，植物生存狀態(tài)5 例，死亡11 例。

3 討論

3.1 手術優(yōu)點 標準大骨瓣能夠充分顯露額、頂葉及前、中顱窩，利于處理額顳底及鐮旁；能夠清除額顳頂、硬膜下、硬膜外及腦內血腫以及額顳葉前回與眶回等挫裂傷所致的壞死組織，直到腦組織不膨出；能夠控制顱前、中窩底的出血并修補硬腦膜，避免發(fā)生腦脊液漏；還能控制橋靜脈、矢狀竇、巖竇及橫竇等部位撕裂出血，術野利于直視下止血，從而降低遲發(fā)血腫及再次手術發(fā)生率；同時術野利于提起顳葉電灼小腦幕切跡緣及切開、擴大幕孔，緩解受壓腦干，使幕上、下腦脊液能夠通暢循環(huán)，降低中樞性循環(huán)、呼吸衰竭的病死率[6-7]。

3.2 手術時機 標注大骨瓣減壓應入院后及早進行[8]，而顱骨修補，傳統(tǒng)觀點認為應于骨瓣減壓后3～6 個月施行，過早修補會增加術后感染率，而研究表明早期（3 個月）感染率較晚期（6個月）低，而且早期顱骨修補能夠避免大氣壓對大腦的影響，改善靜脈回流及血供情況，從而改善患者預后[9]。

3.3 術后處理 術后應嚴密監(jiān)測顱內壓、生命體征、瞳孔及神志變化，保持呼吸道暢通，術后定期復查頭部CT,本組5 例遲發(fā)性血腫、6 例腦梗死、15 例腦積水患者均及時得到確診，經過積極處理后好轉。常規(guī)預防性使用抗生素，給予降顱壓、擴血管、營養(yǎng)神經藥物及早期營養(yǎng)支持治療，對癥處理中樞性高熱及應激性潰瘍，及時糾正水電解質紊亂，病情穩(wěn)定早期行功能訓練及綜合康復療法[10]。經過積極治療，患者中良好21 例，中殘13 例，重殘8 例，植物生存狀態(tài)5 例，死亡11 例；致殘率及致死率仍較高，需要我們臨床醫(yī)生積極總結臨床經驗，加強研究，提高治療水平。

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