王勝輝　朱蘊　高永榮等

[摘要] 目的 探討外源性肺表面活性物質(zhì)（PS）治療新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）的效果。 方法 將本院NICU收治的40例MAS隨機均分為治療組和對照組，兩組均采用相同的綜合治療方法，治療組在此基礎(chǔ)上加用外源性PS。 結(jié)果 治療組機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組死亡、氣漏、敗血癥、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較對照組明顯低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 外源性PS治療MAS效果顯著，可以降低患兒的病死率及并發(fā)癥，減輕臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肺表面活性物質(zhì)；新生兒；胎糞吸入綜合征

[中圖分類號] R722.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（c）-0029-03

兒科臨床工作中，發(fā)現(xiàn)新生兒胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）發(fā)病率較高，重癥MAS易出現(xiàn)低氧血癥、酸中毒、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN）等，死亡率極高，重癥MAS常須用機械通氣治療。本院應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）聯(lián)合機械通氣治療MAS，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年1月本院NICU收治的40例MAS，均符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。除外復(fù)雜先天性心臟病，先天性膈疝，氣管食管瘺等先天畸形。其中，男22例，女18例；胎齡37～42周32例，>42周8例；出生體重2.5～4 kg 36例，>4 kg 4例；剖宮產(chǎn)8例，自然分娩18例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)14例；合并缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy， HIE）6例，低血糖8例，低鈣血癥10例，紅細胞增多癥2例，均有羊水被胎糞污染或出生時皮膚被胎糞污染，X線胸片示兩肺不均勻顆粒狀或片狀陰影，或節(jié)段性肺不張，生后0.5～12 h入院。入院時測血氣分析：pH<7.25，動脈血氧分壓（PaO2）<6.67 kPa，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>6.67 kPa，均須用機械通氣治療。將40例患兒隨機分為治療組和對照組各20例，兩組的性別、胎齡、出生體重、合并癥等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患兒均于入院時給予氣管插管，氣管沖洗，機械通氣，合理應(yīng)用抗生素，保證熱量供應(yīng)，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，維持正常血糖及血氣。治療組在入院后先予氣管插管，清理呼吸道，吸凈胎糞，再將PS（牛肺表面活性劑，北京雙鶴制藥生產(chǎn)）70 mg/kg氣管內(nèi)快速注入，面罩氣囊加壓通氣1 min，使之快速均勻彌散，注入后6～8 h不吸痰（PS最好在生后6 h內(nèi)供給），然后接上呼吸機進行機械通氣，根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。全程監(jiān)護兩組患兒的生命體征，記錄機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數(shù)，并記錄兩組患兒氣漏、敗血癥、呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數(shù)的比較

治療組機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

MAS系胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中缺氧，胎糞排出，胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入混有胎糞的羊水，導(dǎo)致呼吸道和肺泡機械性阻塞、肺泡表面活性物質(zhì)失活和肺組織化學(xué)炎癥，生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫，同時伴有其他臟器受損的一組綜合征。本病多見于足月兒和過期產(chǎn)兒，重癥MAS可并發(fā)紅細胞增多癥、低血糖、低鈣血癥、HIE、多器官功能障礙及肺出血，多伴有PPHN，嚴重者可出現(xiàn)休克和心力衰竭，死亡率較高。最近的國外流行病學(xué)調(diào)查報道MAS的病死率為3%～12%[2]，而我國MAS占住院新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的3.6%[3]，所致的呼吸衰竭占新生兒呼吸衰竭的9.5%[4]，MAS是導(dǎo)致新生兒呼吸衰竭及死亡的主要疾病之一。吸入肺內(nèi)的胎糞對肺有以下?lián)p害：①胎糞內(nèi)含有膽固醇、自由脂肪酸、膽紅素、胎毛、胎兒腸道的脫落細胞和其他雜質(zhì)，可損傷肺組織，并抑制PS的活性或阻塞各級支氣管或肺泡，引起肺不張或肺氣腫；②肺不張使肺泡通氣/血流降低，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，產(chǎn)生低氧血癥；③胎糞吸入后3 h即有細胞超微結(jié)構(gòu)的炎癥損傷改變，炎癥反應(yīng)可使肺泡毛細血管通透性增加，蛋白滲出，表面活性物質(zhì)合成和分泌減少，肺血管內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn)，而肺水腫、肺出血使缺氧加重[2]；④肺損傷后釋放出細胞因子或介質(zhì)，引起肺部炎癥反應(yīng)，又增加細胞因子或介質(zhì)的釋放，加重炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)；⑤胎糞性炎癥不易修復(fù)，又易發(fā)生繼發(fā)感染，促炎和抗炎兩者不易取得平衡，加上治療中常需高濃度氧吸入，氧流速快，壓力高，又可產(chǎn)生氣壓傷，產(chǎn)生氣漏，修復(fù)和損傷反復(fù)出現(xiàn)，使病程遷延，造成慢性肺損傷。本研究結(jié)果顯示，治療組機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數(shù)均短于對照組，死亡、氣漏、敗血癥、呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率較對照組明顯低，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明外源性PS治療MAS效果顯著，可以降低患兒的病死率及并發(fā)癥，減輕臨床癥狀。據(jù)臨床報道應(yīng)用機械通氣聯(lián)合PS治療MAS可以明顯提高療效和安全性[5]。分析PS的作用機制為：①增加PS代謝池，減少蛋白滲入肺泡間隙，拮抗胎糞抑制的PS合成與分泌；②減少由于正壓通氣和高氧暴露導(dǎo)致的肺和氣管損害；③下調(diào)核因子κB（NF-κB）的表達和調(diào)節(jié)由促炎因子（白介素1、6、8、10和腫瘤壞死因子等）誘發(fā)的化學(xué)性炎癥反應(yīng)[6]。極高PS能拮抗胎糞中膽固醇、游離脂肪酸和膽紅素等物質(zhì)的抑制作用，改善氣體交換功能，減輕肺損傷[7]。外源性PS有抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺損傷，有可能通過調(diào)節(jié)VEGF的水平改善血管內(nèi)皮的通透性，減輕肺水腫從而提高肺順應(yīng)性，降低肺阻力改善肺功能[8]。PS用于NRDS的替代治療，其有效性已得到新生兒學(xué)界的廣泛認可。近年來，已拓展應(yīng)用到MAS、重癥肺炎、肺出血等的輔助治療[9]。對以下情況應(yīng)考慮診斷MAS：①有圍生期窒息史；②羊水有胎糞污染或出生時皮膚有胎糞污染；③生后不久即出現(xiàn)呼吸困難、青紫；④X線胸片顯示肺部顆粒或片狀陰影[10-11]。對胎糞污染的新生兒，應(yīng)放入NICU，嚴密觀察病情變化，監(jiān)測呼吸、心率、體溫、血壓、尿量、經(jīng)皮測血氧飽和度、血氣分析、血糖、電解質(zhì)等，對重癥MAS關(guān)鍵在于及早予氣管插管，氣管沖洗，吸凈胎糞，生后6 h內(nèi)應(yīng)用PS，機械通氣，保證熱量供應(yīng)，維持正常循環(huán)，維持血氣、血糖及電解質(zhì)正常，合理應(yīng)用抗生素，這樣才能提高重癥MAS的搶救成功率，降低MAS病死率。

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（收稿日期：2013-12-05 本文編輯：郭靜娟）

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（收稿日期：2013-12-05 本文編輯：郭靜娟）

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（收稿日期：2013-12-05 本文編輯：郭靜娟）