周麗萍

[摘要] 對于宮頸癌合并葡萄胎的確診，若圍絕經期女性，以月經出現(xiàn)不規(guī)律、盆腔包塊及腰痛到醫(yī)院就診，應及時做一些相關檢查，排除妊娠和妊娠相關疾病，以免誤診，并行手術及對癥治療，術后應定期隨訪。

[關鍵詞] 宮頸癌；葡萄胎；子宮肌瘤；誤診

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌最常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家居首位，全世界每年有20多萬婦女死于宮頸癌[1]。宮頸癌的產生與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關。HPV是目前唯一可以確定的致癌病毒，在99%的宮頸癌中可檢測到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細胞腫瘤，故又稱良性葡萄胎[3]。宮頸癌合并葡萄胎更為罕見，本院迄今僅發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報道如下。

1 病歷摘要

患者，女，53歲，以“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6年，腰痛1個月，發(fā)現(xiàn)宮頸病變3 d”為主訴于2013年7月22日入院。病史：患者平素月經規(guī)律，經期7～8 d，月經周期30 d，經量中等，無痛經，末次月經2013年6月14日；6年前患者在婦女疾病普查時，B超檢查發(fā)現(xiàn)患有“子宮肌瘤”，肌瘤直徑1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做婦科檢查；近2個月患者曾有接觸性出血2次，量極少，未就醫(yī)；1個月前自覺腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月經未來潮，乳房脹痛不適，就診于本院行彩超檢查提示為子宮肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），內膜顯示不清（圖1）。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸光滑，宮頸口含納0.5 cm×1 cm大小的贅生物，色澤同宮頸組織，質地略脆，觸血（+），當時疑為“宮頸尖銳濕疣”，予以取出送病理檢查，3 d前病理回報結果為“宮頸腺癌”（圖2）；今日門診以“宮頸腺癌、子宮肌瘤”收住院；患者停經后無惡心、嘔吐、厭食等早孕反應，平素無陰道不規(guī)則流血及流液史，無腹痛，無發(fā)冷發(fā)熱，近1年體重減輕2.5～3.0 kg，飲食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖藥控制血糖，但平時未監(jiān)測血糖值，無其他病史。月經史：15歲初潮，25歲結婚，G2P1A1，未帶環(huán)。有糖尿病家族史。查體：生命體征正常，無貧血貌，神志清，心肺及腹部查體未見異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，白帶乳黃色，黏膜粉紅色，宮頸光滑，無納囊，肥大，直徑約4 cm，子宮前位，宮體如孕3個月大，子宮前壁可觸及瘤核直徑6 cm，有壓痛，質地中等硬，界限清楚，子宮活動度好，雙附件區(qū)無壓痛，未觸及包塊。三合診：直腸黏膜光滑，雙側骶韌帶未觸及異常。

實驗室檢查：血常規(guī)提示白細胞8.19×109/L，中性細胞比率68.3%，血紅蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125為42.20 U/ml，CA199為1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋體被動顆粒凝集試驗陽性，梅毒滴度1∶1弱陽性，余化驗結果正常。心電圖正常；胸部X線片：雙肺紋理增多；彩超顯示：子宮前位，子宮大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回聲不均，內膜顯示不清，宮內見低回聲結節(jié)，大小60 mm×50 mm×44 mm，內回聲不均，可見液性暗區(qū)，未見血流，雙附件未見異常包塊，提示子宮增大、子宮肌瘤；宮頸液基薄層細胞檢查：非典型腺細胞（宮頸管）、傾向瘤變（圖3）；磁共振提示：子宮頸異常信號符合宮頸癌改變，直腸前壁不除外受累，子宮腔積血、積液，子宮肌層考慮為多發(fā)肌瘤；宮頸贅生物病理：宮頸腺癌。入院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

圖3 宮頸液基薄層細胞檢查結果

患者入院后根據(jù)病史、體征、查體及輔助檢查，診斷同上。術前進行討論，因患者為宮頸贅生物病理檢查提示為宮頸腺癌，可能為宮腔內贅生物脫出于宮頸外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能為子宮內膜癌轉移至宮頸，但磁共振提示為宮頸癌，故手術方式以宮頸癌手術為宜。根據(jù)國際婦產聯(lián)盟（FIOG，2009）的臨床分期標準[4]，術前診斷為宮頸腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行廣泛性子宮切除術及雙附件切除術，盆腹腔淋巴結清掃術。術中探查見：腹主動脈旁及盆腔未及腫大淋巴結。宮體增大如孕3個半月，子宮前壁肌壁間肌瘤2枚，直徑2、3 cm，宮頸粗大直徑5 cm，質地中等，宮旁及骶韌帶無增厚及質硬，雙附件正常。術中臺上剖視大體標本：子宮及雙附件如上所述，剖開子宮見子宮壁厚1.5 cm，子宮前壁肌瘤剖開呈粉紅色，質地中等硬，有包膜；子宮后壁向宮腔生長7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性腫物，剖開見少量血塊及大量小葡萄粒組織；宮頸粗直徑5 cm，子宮頸管光滑，無贅生物。切除陰道壁組織3 cm，宮旁組織寬3 cm，將清除雙側各組淋巴結及子宮、雙附件送病理檢查。術中冰凍結果：水泡狀胎塊，周圍滋養(yǎng)葉細胞重度增生有異型性，不能除外惡性；子宮平滑肌瘤伴紅色變性；宮頸腺上皮呈非典型增生。術后患者經過輸液、抗感染、控制血糖，輸血糾正貧血，預防血栓及對癥治療，患者術后15 d身體恢復良好，平安出院。術后病理：宮頸高分化腺癌，浸潤深度≤2.5 mm，子宮平滑肌瘤，宮腔內葡萄胎，雙附件未見病變，淋巴結未見轉移癌（0/14）（圖4）。出院時血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，囑患者術后注意定期復查，降至正常后仍需密切隨診2年；術后注意隨訪包括盆腔檢查、陰道涂片細胞學檢查、胸部X線及血常規(guī)；術后2年內每3個月隨訪1次，術后3～5年每6個月隨訪1次，第6年開始每年復查1次。出院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

2 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50～55歲。近年來宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢，占宮頸癌的20%～25%[5]。2002年全球宮頸癌新發(fā)病例為493 200例，每年死亡率約273 500例，我國宮頸癌患者新發(fā)病例約占其中1/3[6]。目前，早期宮頸癌的首選治療方法仍為廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術[7]。宮頸癌的篩查包括宮頸細胞學（TCT）、HPV、陰道鏡檢查及宮頸多點活檢，以期使宮頸癌得到早期診斷，早期治療，提高患者的生活質量。大量研究表明，宮頸癌的發(fā)生與高危型HPV的持續(xù)性感染密切相關，可通過醫(yī)學干預降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[8]?；颊叨嗄晡醋鰦D科檢查，即使出現(xiàn)宮頸接觸性出血，也未重視，此宮頸癌確診在于患者因腰骶部酸痛及乳脹不適，以為經前期綜合征來院檢查，在常規(guī)婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口含納贅生物，疑為“宮頸尖銳濕疣”，摘取后送病理檢查而未漏診，提醒臨床婦產科醫(yī)生，對于圍絕經期婦女異常的陰道流血應予以重視，婦科檢查、宮頸細胞學檢查、宮頸HPV檢查、超聲檢查是必要的，而宮頸組織活檢病理診斷是確診宮頸病變、宮頸癌的金標準[9-10]。葡萄胎除了營養(yǎng)狀況與社會經濟是可能高危因素之一，年齡是另一高危因素，>35歲和>40歲婦女的葡萄胎發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍，而>50歲的婦女妊娠時約1/3可能發(fā)生葡萄胎[5]。葡萄胎誤診為子宮肌瘤，一方面患者既往有子宮肌瘤病史，另一方面是過度地依賴和相信彩超及磁共振影像學檢查，加上年齡因素，干擾了臨床上對疾病的正常診斷思維，從而忽略了53歲圍絕經期女性平素月經規(guī)律，一旦月經延期未來潮仍有妊娠可能，甚至發(fā)生葡萄胎。盡管在臨床上53歲女性患有宮頸癌時合并葡萄胎實屬少見，但值得吸取的教訓是：在臨床工作中針對患者提供的病史，一定要做好科學細致的綜合性分析。對于圍絕經期女性，月經出現(xiàn)不規(guī)律來就診，應及時做一些相關檢查，以排除妊娠和妊娠相關疾病，以免誤診。

[參考文獻]

[1] 林秋華.疑難婦產科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2002：556.

[2] 趙霞.子宮頸癌[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：20.

[3] 連麗娟，林巧稚.婦科腫瘤學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：680.

[4] 豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：328.

[5] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：304-305，334.

[6] 唐國亮，劉彬彬，李瑞珍，等.505例宮頸癌臨床病例分析[J].中國婦產科臨床雜志，2013，14（5）：399-402.

[7] 陳龍，張盛苗，張萍.腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術治療早期宮頸癌臨床價值探討[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（8）：645.

[8] 孫玲玲，陳偉.宮頸細胞學不典型鱗狀細胞診斷及檢測的研究進展[J].實用婦產科雜志，2013，29（7）：499-502.

[9] 王登鳳，張國楠.圍絕經期宮頸病變所致陰道流血[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（10）：731-734.

[10] 羅麗萍，楊晶珍，黎春.宮頸癌復發(fā)及預后臨床因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（9）：25-28.

（收稿日期：2013-12-20 本文編輯：李亞聰）

[摘要] 對于宮頸癌合并葡萄胎的確診，若圍絕經期女性，以月經出現(xiàn)不規(guī)律、盆腔包塊及腰痛到醫(yī)院就診，應及時做一些相關檢查，排除妊娠和妊娠相關疾病，以免誤診，并行手術及對癥治療，術后應定期隨訪。

[關鍵詞] 宮頸癌；葡萄胎；子宮肌瘤；誤診

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌最常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家居首位，全世界每年有20多萬婦女死于宮頸癌[1]。宮頸癌的產生與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關。HPV是目前唯一可以確定的致癌病毒，在99%的宮頸癌中可檢測到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細胞腫瘤，故又稱良性葡萄胎[3]。宮頸癌合并葡萄胎更為罕見，本院迄今僅發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報道如下。

1 病歷摘要

患者，女，53歲，以“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6年，腰痛1個月，發(fā)現(xiàn)宮頸病變3 d”為主訴于2013年7月22日入院。病史：患者平素月經規(guī)律，經期7～8 d，月經周期30 d，經量中等，無痛經，末次月經2013年6月14日；6年前患者在婦女疾病普查時，B超檢查發(fā)現(xiàn)患有“子宮肌瘤”，肌瘤直徑1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做婦科檢查；近2個月患者曾有接觸性出血2次，量極少，未就醫(yī)；1個月前自覺腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月經未來潮，乳房脹痛不適，就診于本院行彩超檢查提示為子宮肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），內膜顯示不清（圖1）。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸光滑，宮頸口含納0.5 cm×1 cm大小的贅生物，色澤同宮頸組織，質地略脆，觸血（+），當時疑為“宮頸尖銳濕疣”，予以取出送病理檢查，3 d前病理回報結果為“宮頸腺癌”（圖2）；今日門診以“宮頸腺癌、子宮肌瘤”收住院；患者停經后無惡心、嘔吐、厭食等早孕反應，平素無陰道不規(guī)則流血及流液史，無腹痛，無發(fā)冷發(fā)熱，近1年體重減輕2.5～3.0 kg，飲食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖藥控制血糖，但平時未監(jiān)測血糖值，無其他病史。月經史：15歲初潮，25歲結婚，G2P1A1，未帶環(huán)。有糖尿病家族史。查體：生命體征正常，無貧血貌，神志清，心肺及腹部查體未見異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，白帶乳黃色，黏膜粉紅色，宮頸光滑，無納囊，肥大，直徑約4 cm，子宮前位，宮體如孕3個月大，子宮前壁可觸及瘤核直徑6 cm，有壓痛，質地中等硬，界限清楚，子宮活動度好，雙附件區(qū)無壓痛，未觸及包塊。三合診：直腸黏膜光滑，雙側骶韌帶未觸及異常。

實驗室檢查：血常規(guī)提示白細胞8.19×109/L，中性細胞比率68.3%，血紅蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125為42.20 U/ml，CA199為1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋體被動顆粒凝集試驗陽性，梅毒滴度1∶1弱陽性，余化驗結果正常。心電圖正常；胸部X線片：雙肺紋理增多；彩超顯示：子宮前位，子宮大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回聲不均，內膜顯示不清，宮內見低回聲結節(jié)，大小60 mm×50 mm×44 mm，內回聲不均，可見液性暗區(qū)，未見血流，雙附件未見異常包塊，提示子宮增大、子宮肌瘤；宮頸液基薄層細胞檢查：非典型腺細胞（宮頸管）、傾向瘤變（圖3）；磁共振提示：子宮頸異常信號符合宮頸癌改變，直腸前壁不除外受累，子宮腔積血、積液，子宮肌層考慮為多發(fā)肌瘤；宮頸贅生物病理：宮頸腺癌。入院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

圖3 宮頸液基薄層細胞檢查結果

患者入院后根據(jù)病史、體征、查體及輔助檢查，診斷同上。術前進行討論，因患者為宮頸贅生物病理檢查提示為宮頸腺癌，可能為宮腔內贅生物脫出于宮頸外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能為子宮內膜癌轉移至宮頸，但磁共振提示為宮頸癌，故手術方式以宮頸癌手術為宜。根據(jù)國際婦產聯(lián)盟（FIOG，2009）的臨床分期標準[4]，術前診斷為宮頸腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行廣泛性子宮切除術及雙附件切除術，盆腹腔淋巴結清掃術。術中探查見：腹主動脈旁及盆腔未及腫大淋巴結。宮體增大如孕3個半月，子宮前壁肌壁間肌瘤2枚，直徑2、3 cm，宮頸粗大直徑5 cm，質地中等，宮旁及骶韌帶無增厚及質硬，雙附件正常。術中臺上剖視大體標本：子宮及雙附件如上所述，剖開子宮見子宮壁厚1.5 cm，子宮前壁肌瘤剖開呈粉紅色，質地中等硬，有包膜；子宮后壁向宮腔生長7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性腫物，剖開見少量血塊及大量小葡萄粒組織；宮頸粗直徑5 cm，子宮頸管光滑，無贅生物。切除陰道壁組織3 cm，宮旁組織寬3 cm，將清除雙側各組淋巴結及子宮、雙附件送病理檢查。術中冰凍結果：水泡狀胎塊，周圍滋養(yǎng)葉細胞重度增生有異型性，不能除外惡性；子宮平滑肌瘤伴紅色變性；宮頸腺上皮呈非典型增生。術后患者經過輸液、抗感染、控制血糖，輸血糾正貧血，預防血栓及對癥治療，患者術后15 d身體恢復良好，平安出院。術后病理：宮頸高分化腺癌，浸潤深度≤2.5 mm，子宮平滑肌瘤，宮腔內葡萄胎，雙附件未見病變，淋巴結未見轉移癌（0/14）（圖4）。出院時血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，囑患者術后注意定期復查，降至正常后仍需密切隨診2年；術后注意隨訪包括盆腔檢查、陰道涂片細胞學檢查、胸部X線及血常規(guī)；術后2年內每3個月隨訪1次，術后3～5年每6個月隨訪1次，第6年開始每年復查1次。出院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

2 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50～55歲。近年來宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢，占宮頸癌的20%～25%[5]。2002年全球宮頸癌新發(fā)病例為493 200例，每年死亡率約273 500例，我國宮頸癌患者新發(fā)病例約占其中1/3[6]。目前，早期宮頸癌的首選治療方法仍為廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術[7]。宮頸癌的篩查包括宮頸細胞學（TCT）、HPV、陰道鏡檢查及宮頸多點活檢，以期使宮頸癌得到早期診斷，早期治療，提高患者的生活質量。大量研究表明，宮頸癌的發(fā)生與高危型HPV的持續(xù)性感染密切相關，可通過醫(yī)學干預降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[8]。患者多年未做婦科檢查，即使出現(xiàn)宮頸接觸性出血，也未重視，此宮頸癌確診在于患者因腰骶部酸痛及乳脹不適，以為經前期綜合征來院檢查，在常規(guī)婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口含納贅生物，疑為“宮頸尖銳濕疣”，摘取后送病理檢查而未漏診，提醒臨床婦產科醫(yī)生，對于圍絕經期婦女異常的陰道流血應予以重視，婦科檢查、宮頸細胞學檢查、宮頸HPV檢查、超聲檢查是必要的，而宮頸組織活檢病理診斷是確診宮頸病變、宮頸癌的金標準[9-10]。葡萄胎除了營養(yǎng)狀況與社會經濟是可能高危因素之一，年齡是另一高危因素，>35歲和>40歲婦女的葡萄胎發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍，而>50歲的婦女妊娠時約1/3可能發(fā)生葡萄胎[5]。葡萄胎誤診為子宮肌瘤，一方面患者既往有子宮肌瘤病史，另一方面是過度地依賴和相信彩超及磁共振影像學檢查，加上年齡因素，干擾了臨床上對疾病的正常診斷思維，從而忽略了53歲圍絕經期女性平素月經規(guī)律，一旦月經延期未來潮仍有妊娠可能，甚至發(fā)生葡萄胎。盡管在臨床上53歲女性患有宮頸癌時合并葡萄胎實屬少見，但值得吸取的教訓是：在臨床工作中針對患者提供的病史，一定要做好科學細致的綜合性分析。對于圍絕經期女性，月經出現(xiàn)不規(guī)律來就診，應及時做一些相關檢查，以排除妊娠和妊娠相關疾病，以免誤診。

[參考文獻]

[1] 林秋華.疑難婦產科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2002：556.

[2] 趙霞.子宮頸癌[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：20.

[3] 連麗娟，林巧稚.婦科腫瘤學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：680.

[4] 豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：328.

[5] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：304-305，334.

[6] 唐國亮，劉彬彬，李瑞珍，等.505例宮頸癌臨床病例分析[J].中國婦產科臨床雜志，2013，14（5）：399-402.

[7] 陳龍，張盛苗，張萍.腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術治療早期宮頸癌臨床價值探討[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（8）：645.

[8] 孫玲玲，陳偉.宮頸細胞學不典型鱗狀細胞診斷及檢測的研究進展[J].實用婦產科雜志，2013，29（7）：499-502.

[9] 王登鳳，張國楠.圍絕經期宮頸病變所致陰道流血[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（10）：731-734.

[10] 羅麗萍，楊晶珍，黎春.宮頸癌復發(fā)及預后臨床因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（9）：25-28.

（收稿日期：2013-12-20 本文編輯：李亞聰）

[摘要] 對于宮頸癌合并葡萄胎的確診，若圍絕經期女性，以月經出現(xiàn)不規(guī)律、盆腔包塊及腰痛到醫(yī)院就診，應及時做一些相關檢查，排除妊娠和妊娠相關疾病，以免誤診，并行手術及對癥治療，術后應定期隨訪。

[關鍵詞] 宮頸癌；葡萄胎；子宮肌瘤；誤診

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌最常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家居首位，全世界每年有20多萬婦女死于宮頸癌[1]。宮頸癌的產生與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關。HPV是目前唯一可以確定的致癌病毒，在99%的宮頸癌中可檢測到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細胞腫瘤，故又稱良性葡萄胎[3]。宮頸癌合并葡萄胎更為罕見，本院迄今僅發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報道如下。

1 病歷摘要

患者，女，53歲，以“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6年，腰痛1個月，發(fā)現(xiàn)宮頸病變3 d”為主訴于2013年7月22日入院。病史：患者平素月經規(guī)律，經期7～8 d，月經周期30 d，經量中等，無痛經，末次月經2013年6月14日；6年前患者在婦女疾病普查時，B超檢查發(fā)現(xiàn)患有“子宮肌瘤”，肌瘤直徑1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做婦科檢查；近2個月患者曾有接觸性出血2次，量極少，未就醫(yī)；1個月前自覺腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月經未來潮，乳房脹痛不適，就診于本院行彩超檢查提示為子宮肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），內膜顯示不清（圖1）。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸光滑，宮頸口含納0.5 cm×1 cm大小的贅生物，色澤同宮頸組織，質地略脆，觸血（+），當時疑為“宮頸尖銳濕疣”，予以取出送病理檢查，3 d前病理回報結果為“宮頸腺癌”（圖2）；今日門診以“宮頸腺癌、子宮肌瘤”收住院；患者停經后無惡心、嘔吐、厭食等早孕反應，平素無陰道不規(guī)則流血及流液史，無腹痛，無發(fā)冷發(fā)熱，近1年體重減輕2.5～3.0 kg，飲食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖藥控制血糖，但平時未監(jiān)測血糖值，無其他病史。月經史：15歲初潮，25歲結婚，G2P1A1，未帶環(huán)。有糖尿病家族史。查體：生命體征正常，無貧血貌，神志清，心肺及腹部查體未見異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，白帶乳黃色，黏膜粉紅色，宮頸光滑，無納囊，肥大，直徑約4 cm，子宮前位，宮體如孕3個月大，子宮前壁可觸及瘤核直徑6 cm，有壓痛，質地中等硬，界限清楚，子宮活動度好，雙附件區(qū)無壓痛，未觸及包塊。三合診：直腸黏膜光滑，雙側骶韌帶未觸及異常。

實驗室檢查：血常規(guī)提示白細胞8.19×109/L，中性細胞比率68.3%，血紅蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125為42.20 U/ml，CA199為1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋體被動顆粒凝集試驗陽性，梅毒滴度1∶1弱陽性，余化驗結果正常。心電圖正常；胸部X線片：雙肺紋理增多；彩超顯示：子宮前位，子宮大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回聲不均，內膜顯示不清，宮內見低回聲結節(jié)，大小60 mm×50 mm×44 mm，內回聲不均，可見液性暗區(qū)，未見血流，雙附件未見異常包塊，提示子宮增大、子宮肌瘤；宮頸液基薄層細胞檢查：非典型腺細胞（宮頸管）、傾向瘤變（圖3）；磁共振提示：子宮頸異常信號符合宮頸癌改變，直腸前壁不除外受累，子宮腔積血、積液，子宮肌層考慮為多發(fā)肌瘤；宮頸贅生物病理：宮頸腺癌。入院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

圖3 宮頸液基薄層細胞檢查結果

患者入院后根據(jù)病史、體征、查體及輔助檢查，診斷同上。術前進行討論，因患者為宮頸贅生物病理檢查提示為宮頸腺癌，可能為宮腔內贅生物脫出于宮頸外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能為子宮內膜癌轉移至宮頸，但磁共振提示為宮頸癌，故手術方式以宮頸癌手術為宜。根據(jù)國際婦產聯(lián)盟（FIOG，2009）的臨床分期標準[4]，術前診斷為宮頸腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行廣泛性子宮切除術及雙附件切除術，盆腹腔淋巴結清掃術。術中探查見：腹主動脈旁及盆腔未及腫大淋巴結。宮體增大如孕3個半月，子宮前壁肌壁間肌瘤2枚，直徑2、3 cm，宮頸粗大直徑5 cm，質地中等，宮旁及骶韌帶無增厚及質硬，雙附件正常。術中臺上剖視大體標本：子宮及雙附件如上所述，剖開子宮見子宮壁厚1.5 cm，子宮前壁肌瘤剖開呈粉紅色，質地中等硬，有包膜；子宮后壁向宮腔生長7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性腫物，剖開見少量血塊及大量小葡萄粒組織；宮頸粗直徑5 cm，子宮頸管光滑，無贅生物。切除陰道壁組織3 cm，宮旁組織寬3 cm，將清除雙側各組淋巴結及子宮、雙附件送病理檢查。術中冰凍結果：水泡狀胎塊，周圍滋養(yǎng)葉細胞重度增生有異型性，不能除外惡性；子宮平滑肌瘤伴紅色變性；宮頸腺上皮呈非典型增生。術后患者經過輸液、抗感染、控制血糖，輸血糾正貧血，預防血栓及對癥治療，患者術后15 d身體恢復良好，平安出院。術后病理：宮頸高分化腺癌，浸潤深度≤2.5 mm，子宮平滑肌瘤，宮腔內葡萄胎，雙附件未見病變，淋巴結未見轉移癌（0/14）（圖4）。出院時血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，囑患者術后注意定期復查，降至正常后仍需密切隨診2年；術后注意隨訪包括盆腔檢查、陰道涂片細胞學檢查、胸部X線及血常規(guī)；術后2年內每3個月隨訪1次，術后3～5年每6個月隨訪1次，第6年開始每年復查1次。出院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

2 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50～55歲。近年來宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢，占宮頸癌的20%～25%[5]。2002年全球宮頸癌新發(fā)病例為493 200例，每年死亡率約273 500例，我國宮頸癌患者新發(fā)病例約占其中1/3[6]。目前，早期宮頸癌的首選治療方法仍為廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術[7]。宮頸癌的篩查包括宮頸細胞學（TCT）、HPV、陰道鏡檢查及宮頸多點活檢，以期使宮頸癌得到早期診斷，早期治療，提高患者的生活質量。大量研究表明，宮頸癌的發(fā)生與高危型HPV的持續(xù)性感染密切相關，可通過醫(yī)學干預降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[8]?；颊叨嗄晡醋鰦D科檢查，即使出現(xiàn)宮頸接觸性出血，也未重視，此宮頸癌確診在于患者因腰骶部酸痛及乳脹不適，以為經前期綜合征來院檢查，在常規(guī)婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口含納贅生物，疑為“宮頸尖銳濕疣”，摘取后送病理檢查而未漏診，提醒臨床婦產科醫(yī)生，對于圍絕經期婦女異常的陰道流血應予以重視，婦科檢查、宮頸細胞學檢查、宮頸HPV檢查、超聲檢查是必要的，而宮頸組織活檢病理診斷是確診宮頸病變、宮頸癌的金標準[9-10]。葡萄胎除了營養(yǎng)狀況與社會經濟是可能高危因素之一，年齡是另一高危因素，>35歲和>40歲婦女的葡萄胎發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍，而>50歲的婦女妊娠時約1/3可能發(fā)生葡萄胎[5]。葡萄胎誤診為子宮肌瘤，一方面患者既往有子宮肌瘤病史，另一方面是過度地依賴和相信彩超及磁共振影像學檢查，加上年齡因素，干擾了臨床上對疾病的正常診斷思維，從而忽略了53歲圍絕經期女性平素月經規(guī)律，一旦月經延期未來潮仍有妊娠可能，甚至發(fā)生葡萄胎。盡管在臨床上53歲女性患有宮頸癌時合并葡萄胎實屬少見，但值得吸取的教訓是：在臨床工作中針對患者提供的病史，一定要做好科學細致的綜合性分析。對于圍絕經期女性，月經出現(xiàn)不規(guī)律來就診，應及時做一些相關檢查，以排除妊娠和妊娠相關疾病，以免誤診。

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（收稿日期：2013-12-20 本文編輯：李亞聰）