鈕曉芳

良肢位又稱抗痙攣體位，是指患者在臥位或坐位時(shí)軀干及四肢所處的良好體位，是從治療護(hù)理的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位。采用正確的良肢位是預(yù)防癱瘓肢體攣縮，抑制痙攣，保持肢體良好功能的關(guān)鍵，能大大降低患者的致殘率，同時(shí)也能提高患者的生活質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement CQI)是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的［1］，在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理［2］。為體現(xiàn)?？谱o(hù)理內(nèi)涵，切實(shí)為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，我科2013年6～9月在提高偏癱患者良肢位擺放合格率上應(yīng)用了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理方法，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3～5月偏癱患者46例作為對(duì)照組，其中男32例，女14例;年齡50～78歲，平均(59.32±8.34)歲;腦梗死35例，腦出血11例。選擇2013年6～9月偏癱患者48例作為觀察組，其中男35例，女13例;年齡49～74歲，平均(60.71±9.78)歲;腦梗死38例，腦出血10例。所有入選患者均經(jīng)頭部CT或MRI檢查符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，為首次發(fā)病病例，肌力均為0～3級(jí)。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 組建研究小組，自2013年3月開始，成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，質(zhì)控小組成員和護(hù)理骨干為組員的護(hù)理研究小組。明確小組各成員的職責(zé)，制定CQI計(jì)劃表。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)該項(xiàng)目設(shè)計(jì)、措施制定、檢查和總結(jié);組員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促護(hù)士實(shí)施整改措施和問題反饋，研究如何提高偏癱患者良肢位擺放的合格率。

1.2.1 收集資料，確定存在的問題 統(tǒng)計(jì)2013年3～5月46例偏癱患者良肢位擺放合格率，結(jié)果26例患者不符合良肢位擺放的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，合格率僅為43.48%。通過整理分析總結(jié)出存在以下問題:(1)護(hù)士體位擺放不正確。(2)家屬自主翻身后未擺放良肢位。(3)用具不齊全。(4)靜脈輸液時(shí)選擇的穿刺部位不當(dāng)，不利于患者的體位擺放。

1.2.2 原因分析 (1)護(hù)士缺乏康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，沒有早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的意識(shí)與能力，在護(hù)理過程中不能指導(dǎo)或者協(xié)助患者采取正確的體位。(2)健康宣教不到位，患者及其家人對(duì)早期良肢位擺放的意義認(rèn)識(shí)不足或缺乏。(3)用具配備不足。當(dāng)患者維持良肢位時(shí)，需要適宜的墊枕對(duì)肢體及軀干進(jìn)行支托。而臨床工作中為患者準(zhǔn)備的墊枕并不充足。大小及軟硬度不適宜患者使用。市場(chǎng)銷售的專用支具價(jià)格比較高，臨床配置有困難。

1.2.3 改進(jìn)措施

1.2.3.1 咨詢本院康復(fù)科治療師，以《循序漸進(jìn) －偏癱患者的全面康復(fù)》一書為參考文獻(xiàn)，制定出偏癱體位擺放操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):(1)仰臥位。頭部放在枕頭上，上部頸椎屈曲，胸椎不得出現(xiàn)屈曲?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)下墊一個(gè)小型軟墊。使肩胛骨前突。肘伸直保持前臂旋后，腕背伸，手指伸直，下肢的臀部墊一個(gè)枕頭，使骨盆向前，防止患肢外旋。膝關(guān)節(jié)下放一個(gè)小型軟墊，使膝關(guān)節(jié)屈曲。(2)患側(cè)臥位?；紓?cè)在下方，健側(cè)在上方，患側(cè)上肢應(yīng)前伸，與軀干的角度不小于90°，前臂旋后，腕被動(dòng)的背伸?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一小枕，使肩胛骨向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后 ，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。患側(cè)下肢屈曲，健側(cè)下肢髖、膝屈曲，下面墊一個(gè)枕頭，健側(cè)上肢放在身上或后邊的枕頭上。軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背部放一個(gè)枕頭支撐。(3)健側(cè)臥位?；紓?cè)在上方，健側(cè)在下方，患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，下面用枕頭支持，患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后放一個(gè)枕頭 ，使軀干呈放松狀態(tài)。

1.2.3.2 組織并評(píng)估護(hù)士培訓(xùn)。培訓(xùn)方法:邀請(qǐng)本院康復(fù)科治療師為培訓(xùn)教師，利用多媒體教學(xué)方式進(jìn)行理論教學(xué)，講解內(nèi)容包括早期良肢位擺放的意義、開始時(shí)間、軟癱期和痙攣期的擺放機(jī)理等，現(xiàn)場(chǎng)操作示范各種體位擺放方法。評(píng)價(jià)方法:由培訓(xùn)教師對(duì)護(hù)理人員良肢位擺放進(jìn)行考核，考核時(shí)隨機(jī)抽取1名患者，為其選擇一種以上指定的體位，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行體位擺放及健康教育和指導(dǎo)，要求通俗易懂，患者或家屬能理解掌握，90分及以上為合格。

1.2.3.3 編寫健康教育手冊(cè)，制作圖文并茂的宣教手冊(cè)，責(zé)任護(hù)士利用每周的健康教育日為患者進(jìn)行指點(diǎn)講解，提高患者對(duì)良肢位擺放的認(rèn)識(shí);同時(shí)病房的走廊內(nèi)制作良肢位擺放示意圖，便于家屬參照。

1.2.3.4 根據(jù)良肢位擺放的規(guī)范要求，為患者提供部分用具(翻身枕、兩個(gè)大的軟枕)，支托肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的墊枕由家屬根據(jù)要求配備。

1.2.3.5 修訂護(hù)理常規(guī)，將良肢位擺放內(nèi)容納入腦卒中疾病護(hù)理常規(guī)，作為常規(guī)護(hù)理要求;同時(shí)將良肢位擺放列入科室新進(jìn)人員的培訓(xùn)課程。

1.3 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)計(jì)劃的進(jìn)度及目標(biāo)，由護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組參照良肢位擺放的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)督查，調(diào)查我科2013年6～9月實(shí)施CQI后48例偏癱患者良肢位擺放情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者良肢位擺放合格率比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者良肢位擺放合格率比較 例(%)

3 討論

目前對(duì)腦卒中患者早期良肢位擺放開始的時(shí)間，多數(shù)研究者認(rèn)為在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48 h即可進(jìn)行［4］，腦卒中后偏癱患者進(jìn)行良肢位擺放，其干預(yù)的時(shí)機(jī)和方法的正確與否對(duì)患者的后續(xù)康復(fù)治療及臨床結(jié)局具有重要意義。護(hù)理人員和患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)、距離最短，當(dāng)護(hù)理人員掌握了正確的良肢位擺放后，可以指導(dǎo)患者及家屬并監(jiān)督執(zhí)行。CQI是在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷完善并改進(jìn)結(jié)果的一個(gè)良性循環(huán)過程，而護(hù)理方面采用CQI旨在提升護(hù)理人員的專業(yè)形象、提高護(hù)理對(duì)象的生命質(zhì)量以及提升護(hù)理工作的效率［5］。

本次研究從管理層面上查找分析出偏癱患者良肢位擺放中存在的問題，制定整改措施并加以實(shí)施。由于本研究的入手點(diǎn)為偏癱患者擺放良肢位，因此，對(duì)于良肢位擺放的相關(guān)知識(shí)要作為重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，并強(qiáng)化訓(xùn)練，才能有效提高護(hù)士的技能，使護(hù)士能有的放矢的指導(dǎo)偏癱患者，更好地與他們?cè)诳祻?fù)訓(xùn)練過程中進(jìn)行溝通交流。然而在CQI實(shí)施過程中需及時(shí)解決、糾正出現(xiàn)的偏差，如改進(jìn)措施內(nèi)容及執(zhí)行偏差，需要不斷修正、優(yōu)化，確保其正確性使其平衡運(yùn)行，這也體現(xiàn)了CQI持續(xù)的、不間斷的質(zhì)量改進(jìn)和提升這一核心原則［6］。為了鞏固以上成果，應(yīng)將以上對(duì)策制度化，形成長(zhǎng)效機(jī)制。然而臨床工作中新招聘的年輕護(hù)士多、科室輪轉(zhuǎn)頻繁等因素，對(duì)良肢位相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)頻率偏低，考核力度偏弱，也就造成低年資護(hù)士的康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的貧乏。同時(shí)，也應(yīng)注意到許多護(hù)士雖然掌握了良肢位知識(shí)，因護(hù)理人員配備不足、工作繁忙造成無法及時(shí)正確地執(zhí)行良肢位的擺放，影響了康復(fù)效果，這些有待以后我們工作中去解決。

［1］ 姚智萍，許月萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2004，3(6):412 －413.

［2］ 駱彬彬.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在急診洗胃中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28(9B):59 －60.

［3］ 貝政平.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:236.

［4］ 秦 娟，郭秀君.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(5):424－426.

［5］ 朱粉芳.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在靜脈留置針規(guī)范護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(3):279.

［6］ 曹艷艷，高 樂，夏春芳.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在肺癌患者急救護(hù)理中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(4):61 －63.