姜 宇

北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191

近年來，我國脊柱結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其診斷需要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查與病理相結(jié)合來確診。頸椎結(jié)核較為少見，約占脊柱結(jié)核的2.74%，其中寰樞椎結(jié)核更少，約占脊柱結(jié)核的0.44%[1]，也有文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎結(jié)核占脊柱結(jié)核的比率為2%～21%[2]。雖然頸椎結(jié)核發(fā)病率低，但因其解剖部位的特殊性，結(jié)核病灶隨病情發(fā)展可破壞骨質(zhì)或形成椎旁膿腫，壓迫周圍組織出現(xiàn)臨床癥狀。10%～47%的下頸椎結(jié)核因破壞椎體壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)損害[3]，這個(gè)比例在寰樞椎結(jié)核中約占24%～64%，后者多以四肢癱表現(xiàn)為主[4]?？傮w來說，頸椎結(jié)核合并截癱的發(fā)生率為25%～33%[1,5,6]，Hsu等[7]在下頸椎結(jié)核的臨床研究中觀察到四肢癱的發(fā)生率高達(dá)42.5%。頸椎結(jié)核早期的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，診療過程中難以得到明確診斷，常常誤診漏診以致出現(xiàn)嚴(yán)重后果。早期明確診斷便于早期治療控制病情，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。現(xiàn)將頸椎結(jié)核診斷的研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

頸椎結(jié)核(tuberculosis of cervical spine)是結(jié)核菌引起的慢性炎癥性疾病，是結(jié)核菌全身感染在頸椎的局部表現(xiàn)。結(jié)核菌多數(shù)經(jīng)呼吸道感染形成肺內(nèi)初感染灶，后經(jīng)小動(dòng)脈進(jìn)入椎體，少數(shù)通過靜脈系統(tǒng)和淋巴管系統(tǒng)逆流進(jìn)入椎體。結(jié)核菌從原發(fā)病灶進(jìn)入血流后，由于細(xì)菌毒力較強(qiáng)，在人體免疫功能低下時(shí)，易早期播散形成肺外結(jié)核[8]。在結(jié)核發(fā)病初期，全身中毒癥狀表現(xiàn)為午后低熱、夜間盜汗、食欲減退、倦怠、身體消瘦等，但這些癥狀多不典型，易與其他疾病臨床表現(xiàn)相混淆。隨著病程進(jìn)展，大多數(shù)寰樞椎結(jié)核可形成咽后壁膿腫，較大膿腫可以產(chǎn)生局部壓迫癥狀，出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難和呼吸困難等。因?yàn)樘弁此路瓷湫浴⒈Ｗo(hù)性肌肉痙攣多引起斜頸畸形。Behari等[9]分析顱頸交界處結(jié)核(包括寰樞椎結(jié)核)的臨床癥狀，包括枕頸部疼痛、頸部活動(dòng)受限、間斷用手托下巴(寰樞椎不穩(wěn)定者)。局部疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎病變放射至后枕部、下頸椎放射到肩或上臂。神經(jīng)受累癥狀包括第九、第十對(duì)顱神經(jīng)受累時(shí)出現(xiàn)吞咽困難及聲音嘶啞，自主排尿出現(xiàn)排尿等待、尿急或尿潴留[10]。Krishnan等[11]觀察29例顱頸交界處結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)其最主要的癥狀是枕部疼痛和頸部僵硬。Shukla 等[12]報(bào)道24例顱頸交界處結(jié)核患者，其臨床表現(xiàn)以頸部疼痛和進(jìn)行性痙攣性四肢癱為主。Loembe[13]總結(jié)了10例下頸椎結(jié)核的臨床表現(xiàn)，包括頸部疼痛、僵硬和神經(jīng)損害癥狀。與上頸椎結(jié)核局部癥狀相比，下頸椎及頸胸段結(jié)核還可引起頸椎后凸畸形、椎旁寒性膿腫及竇道。當(dāng)椎旁膿腫累及交感神經(jīng)節(jié)時(shí)，可以出現(xiàn)Horner征；C4以上病變的膿腫多位于咽喉后方，形成咽后膿腫，C5以下病變膿腫多位于食管后方，形成食管后膿腫。Hsu等[7]根據(jù)下頸椎結(jié)核的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)不同，以發(fā)病年齡10歲為分界，將下頸椎結(jié)核分為兩型：發(fā)病年齡<10歲的兒童型，該組患者結(jié)核病灶彌散，頸椎廣泛受累，易形成椎前較大膿腫，截癱或四肢癱發(fā)生率較低，脊髓受壓迫發(fā)生率16.7%(4/24)；年齡≥10歲的“成人”型，該組患者結(jié)核病灶產(chǎn)生較少膿液并較前者局限，通常表現(xiàn)為單一椎體的破壞性病灶，截癱發(fā)生率較高，脊髓受壓迫發(fā)生率為81.25%(13/16)。該作者認(rèn)為兩型患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)明顯不同與這兩個(gè)年齡范圍患者初次感染結(jié)核病的免疫狀態(tài)有關(guān)。頸椎結(jié)核早期臨床表現(xiàn)多不典型，需要在臨床診療過程中加以辨別，如有疑問需開展影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查以進(jìn)一步明確診斷。清晰地認(rèn)識(shí)頸椎結(jié)核的臨床表現(xiàn)有助于臨床治療過程中有針對(duì)性的完善檢查。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血液學(xué)檢查 紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)即血沉，雖然其對(duì)機(jī)體病理變化不具備特異性[14]，但是在評(píng)估頸椎結(jié)核的病情變化和治療效果時(shí)，具有一定的意義。臨床上可用來作為結(jié)核病患者復(fù)查的指標(biāo)之一[8]。Moon等[2]對(duì)54例頸椎結(jié)核患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物，化療前平均血沉38 mm/h(28～52 mm/h)，觀察3～6個(gè)月，平均血沉降至正常范圍內(nèi)12 mm/h(10～16 mm/h)。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)也是一種非特異性檢查，較為敏感，對(duì)于感染性疾病，幾小時(shí)內(nèi)可升高，24～72 h內(nèi)達(dá)到高峰。在炎性疾病、組織損傷消退或緩解后，CRP又可迅速下降至正常[1]。

2.2 細(xì)菌學(xué)檢查 傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)檢查包括涂片鏡檢法和結(jié)核分枝桿菌常規(guī)培養(yǎng)法。涂片鏡檢法分為直接涂片和集菌涂片，國內(nèi)直接涂片陽性率為35%～40%，集菌法陽性率為40%～60%。兩種涂片法雖然具有快速簡(jiǎn)便價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，但是敏感性低，特異性差。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可以為結(jié)核病診斷提供最可靠的證據(jù)，同時(shí)可用于藥物敏感性測(cè)定。其活菌可用于菌種鑒定，為結(jié)核分枝桿菌(MTB)與非結(jié)核分枝桿菌鑒別診斷提供依據(jù)。但其培養(yǎng)時(shí)間過長(zhǎng)，需要4～8周才能出結(jié)果。分枝桿菌快速培養(yǎng)法(BACTEC)，其培養(yǎng)陽性率為44.5%，平均生長(zhǎng)時(shí)間為15 d[15]。由于以上方法敏感度差，耗時(shí)較長(zhǎng)，有學(xué)者推薦使用Caviedes建立的顯微鏡觀察藥物敏感度檢測(cè)技術(shù)(microscopic observation drug susceptibility，MODS)，該技術(shù)平均7 d左右可對(duì)結(jié)核病作出診斷，對(duì)痰標(biāo)本MTB的檢出敏感度達(dá)92.0%[16]。噬菌體生物擴(kuò)增法(PhaB)通過判斷標(biāo)本中是否存在活的分枝桿菌，可48 h內(nèi)獲得結(jié)果，具有較高的靈敏度和特異性[17]。張宏其等[18]通過觀察直接涂片法、BACTEC法和PhaB法分別檢測(cè)56例脊柱結(jié)核患者的56份膿液標(biāo)本，10株結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株，15株非結(jié)核分枝桿菌及5株非分枝桿菌，發(fā)現(xiàn)PhaB法可在18～24 h內(nèi)得出結(jié)果，其培養(yǎng)陽性率為80.4%。

2.3 分子學(xué)診斷技術(shù) 自1983年Mullis發(fā)明了具有劃時(shí)代意義的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)以來，其廣泛應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域。PCR是一種DNA體外擴(kuò)增技術(shù)，其選用一對(duì)特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)結(jié)核菌某特定的核酸序列。該檢查具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、快速、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，2～3 d出結(jié)果。但是PCR存在因擴(kuò)增子氣溶膠污染所致的假陽性和因標(biāo)本中抑制物存在而致的假陰性問題[19,20]。且PCR不能鑒別死菌還是活菌，難以將PCR作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者治愈的指標(biāo)。生物蛋白芯片的原理是以結(jié)核分枝桿菌病原體LAM、16-kDa、38-kDa蛋白抗原為突破口，把探針分子固定于支持物上，然后與標(biāo)記的樣品進(jìn)行雜交，采用CCD原理結(jié)合視頻采集技術(shù)，分析結(jié)核蛋白芯片檢測(cè)結(jié)果，對(duì)結(jié)核菌感染者抗體進(jìn)行檢測(cè)。李紅敏等[21]分析879例門診患者應(yīng)用三項(xiàng)蛋白生物芯片聯(lián)合檢測(cè)結(jié)核病，檢出率為30.0%(264/879)。米琳[22]分析使用蛋白芯片法檢測(cè)284例明確結(jié)核標(biāo)本，其陽性率達(dá)56.8%，與涂片抗酸染色法相結(jié)合陽性率可達(dá)81.0%。

2.4 免疫學(xué)診斷技術(shù) 結(jié)核菌素試驗(yàn)(OT)是用來判斷患者是否曾經(jīng)感染過結(jié)核桿菌的一種試驗(yàn)。當(dāng)OT呈強(qiáng)陽性反應(yīng)并有診斷結(jié)核病的其他依據(jù)時(shí)，則有助于支持結(jié)核病的診斷或考慮患者近期曾有過結(jié)核感染[14]。目前主要采用結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)檢測(cè)，該試驗(yàn)在早期初篩診斷結(jié)核病方面起到一定作用，但如果接種了BCG再進(jìn)行PPD試驗(yàn)則很難對(duì) MTB感染做出診斷。酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)(ELISPOT)是利用結(jié)核感染者體內(nèi)的致敏T淋巴細(xì)胞，通過檢測(cè)結(jié)核特異性抗原致敏T淋巴細(xì)胞以及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子來診斷。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用ELISPOT對(duì)結(jié)核患者和潛伏感染者進(jìn)行診斷性研究，其敏感性為90%～98%，特異性為90%～100%[23]。目前尚缺乏ELISPOT在脊柱結(jié)核患者中的應(yīng)用研究。

3 病理學(xué)檢查

如果在頸椎病灶中取病理組織檢查發(fā)現(xiàn)符合骨結(jié)核的組織學(xué)改變，可以明確頸椎結(jié)核診斷。臨床常用方法包括CT引導(dǎo)下頸椎穿刺活檢法和術(shù)中取組織活檢法。前者采用CT掃描引導(dǎo)下行病灶穿刺活檢，不僅安全并且可以取得滿意效果。劉曉光等[24]報(bào)道了22例寰樞椎病變患者采用CT引導(dǎo)下穿刺活檢，活檢陽性率95.4%，術(shù)后病理證實(shí)活檢準(zhǔn)確率100%。后者可用于對(duì)尚未獲得明確診斷的頸椎結(jié)核或疑似病例，術(shù)中可取組織檢查以明確診斷[2,3]。

脊柱結(jié)核的組織學(xué)改變包括增殖型結(jié)核和干酪樣滲出型結(jié)核兩型。單純的增殖型結(jié)核比較少見，多見于成年人。主要形成結(jié)核性肉芽組織，病灶內(nèi)骨小梁逐漸被侵蝕、吸收和消失，無明顯的干酪樣壞死和大塊的死骨形成。常見到被侵蝕而變細(xì)小的殘留骨小梁混雜于結(jié)核性肉芽組織中。干酪樣滲出型結(jié)核常見于兒童和免疫力低下者，以骨質(zhì)破壞為主，新骨形成很少?？梢姶罅康母衫覙訅乃篮退拦牵约袄淠撃[形成。冷膿腫由干酪樣壞死組織、血漿、死骨片和結(jié)核桿菌組成，很少有中性粒細(xì)胞，周圍常有少量上皮樣細(xì)胞反應(yīng)。以上兩型?；旌洗嬖?。

4 影像學(xué)檢查

4.1 X線平片 X線片檢查是頸椎結(jié)核的首選影像學(xué)檢查。不僅經(jīng)濟(jì)快捷，還可以了解病變整體情況，如病灶部位、有無死骨形成、椎間隙變窄程度、椎旁軟組織增厚影等。脊柱結(jié)核的主要X線表現(xiàn)為椎體上下緣的蟲噬樣骨質(zhì)破壞及椎體壓縮楔形變，后者易導(dǎo)致脊柱后突畸形。頸椎結(jié)核在發(fā)病早期時(shí)X線多無明顯改變，一般在發(fā)病數(shù)月至1年才有陽性發(fā)現(xiàn)。陳凱等[25]對(duì)29例頸椎結(jié)核患者行CT掃描均顯示死骨，在X線平片中僅1例顯示死骨形成，說明X線平片對(duì)于頸椎結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)具有一定的局限性，而且在X線平片上觀察有異常表現(xiàn)要比病理改變遲2～6個(gè)月[12]。正常人側(cè)位X線片上觀察到咽后壁軟組織寬度為附近椎體的前后徑的1/10～1/13，椎前軟組織一般不超過7～10 mm，如果頸椎椎前軟組織影>15 mm，即使X線上骨性影像無明顯異常，也要高度懷疑頸椎結(jié)核并進(jìn)一步檢查。寰樞椎結(jié)核患者咽后壁椎前軟組織陰影可明顯增寬，為正常人的6～8倍，寰樞椎結(jié)核導(dǎo)致寰椎前脫位是比較常見的影像學(xué)表現(xiàn)。此外，動(dòng)力位的X線平片有助于對(duì)于寰樞椎脫位的診斷[12]。

4.2 CT檢查 CT可以發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诘淖刁w破壞，準(zhǔn)確顯示X線平片上不易發(fā)現(xiàn)的椎體甚至附件的微小病灶，但這些早期發(fā)現(xiàn)不具有診斷意義，需要與淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、化膿感染性病灶等相鑒別[26]。CT平掃骨窗可以發(fā)現(xiàn)受累椎體骨質(zhì)密度高低不均，常伴有塊狀或沙粒樣死骨形成[25]，有時(shí)呈擰碎的餅干屑樣。與X線平片相比，CT可以更加細(xì)致的觀察椎體內(nèi)的死骨、膿腔和椎旁軟組織內(nèi)的鈣化等。對(duì)于頸椎結(jié)核所導(dǎo)致的截癱，螺旋CT三維重建可觀察到突向椎管內(nèi)壓迫脊髓的細(xì)微的骨嵴，為手術(shù)減壓范圍提供準(zhǔn)確信息。

4.3 MRI檢查 頸椎椎體結(jié)核MRI典型表現(xiàn)為T1加權(quán)相呈不均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相呈不均勻略高信號(hào)及高低混雜信號(hào)[25]。MRI對(duì)水分含量和蛋白質(zhì)含量變化非常敏感，因此，在結(jié)核病灶炎性水腫的早期，其診斷敏感性方面要優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，敏感性可達(dá)100%，特異性88.2%[27]。在頸椎結(jié)核感染早期，MRI上可以僅僅表現(xiàn)椎體炎性水腫的信號(hào)改變，這一影像學(xué)改變要早于X線片及CT。對(duì)于有臨床癥狀而X線及CT上未發(fā)現(xiàn)病灶的患者，可檢查MRI以防止漏診。MRI矢狀面可以清晰顯示椎前膿腫光滑邊界，T2加權(quán)相可顯示椎間盤變窄，中央高信號(hào)橫線消失。與CT相比，MRI對(duì)軟組織分辨率較高，增強(qiáng)后在寒性膿腫周圍可見增強(qiáng)的邊緣[1]，能夠與腫瘤的增強(qiáng)影像相鑒別。MRI可以在解剖困難的地方很好的顯示結(jié)核病灶，比如顱頸交界處，頸胸椎交界處等，也可以顯示椎管內(nèi)容物[28]。Krishnan等[11]通過比較29例顱頸交界處結(jié)核患者的MRI與CT，認(rèn)為MRI在診斷顱頸交界處結(jié)核方面敏感性高。Tuli等[28]觀察到在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物治療的最初5、6個(gè)月內(nèi)，患者的一般情況明顯好轉(zhuǎn)，而MRI等影像學(xué)檢查卻顯示了椎旁膿腫增大，骨質(zhì)破壞增多，并認(rèn)為這種現(xiàn)象的產(chǎn)生是因?yàn)橛跋駥W(xué)的表現(xiàn)要晚于組織學(xué)修復(fù)，MRI不能區(qū)分炎性反應(yīng)活動(dòng)期病灶和修復(fù)期病灶。在抗結(jié)核藥物治療頸椎結(jié)核早期，應(yīng)用MRI觀察需要考慮以上觀點(diǎn)。

5 結(jié) 語

綜上考慮，頸椎結(jié)核早期的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查缺乏特異性，但相比之下MRI可以更早的發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)的病灶。雖然實(shí)驗(yàn)室檢查種類繁多，但根據(jù)醫(yī)療條件，只可能選擇快速、經(jīng)濟(jì)，敏感性及特異性高的檢查來輔助診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助進(jìn)行篩查，如果獲得細(xì)菌學(xué)的培養(yǎng)結(jié)果可明確診斷。結(jié)合患者的病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查可以獲得該疾病的初步診斷。在懷疑頸椎結(jié)核又不能與頸椎腫瘤或非特異性感染相鑒別時(shí)，CT引導(dǎo)下穿刺病理檢查能夠提供快速明確的診斷。為了實(shí)現(xiàn)頸椎結(jié)核的早期診斷，需要更加細(xì)致地觀察患者的臨床表現(xiàn)，提高認(rèn)識(shí)，重視并結(jié)合相關(guān)的輔助檢查，以便盡可能早地發(fā)現(xiàn)頸椎結(jié)核。

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