鄧紅衛(wèi)，鞏強進，朱慧志*，張 玉，指導:胡國俊

(1.安徽中醫(yī)藥大學，合肥230038;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，合肥230031)

胡國俊先生系國家級名老中醫(yī)，安徽省首屆國醫(yī)名醫(yī)。他勤求古訓，師古不泥，善宗仲景，喜用經(jīng)方。胡師常言:經(jīng)方治療各種發(fā)熱性疾病，療效奇佳。研究［1-2］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方退熱，往往有獨特優(yōu)勢，運用得當，取效彰顯。經(jīng)方藥少而精，效專力宏，驗諸臨床，功效卓著，嘆其實不愧為“活人之書”“方書之祖”。胡師應用經(jīng)方施治發(fā)熱，顯效之例不勝枚舉，筆者有幸隨師學習，受益匪淺，茲舉驗案，介紹于下。

1 病案舉例

1.1 太少兩感案(柴胡桂枝湯案)湯某，女，48歲，農(nóng)民，2013年9月23日初診。患者3年前，出現(xiàn)不明原因低熱，以午后和夜間為甚，體溫波動于37.5～38℃，自服退熱藥后，稍汗出，2 h左右可緩解。之后每年均發(fā)作2～3次，用上法可緩解。10 d前，再次出現(xiàn)低熱，最高達38℃，發(fā)熱以午后和夜間為甚，服退燒藥后，低熱不退。在外院開中藥5劑未效。于2013年9月17日入住我院呼吸科。入院后完善相關檢查:2013年9月19日血、尿、便常規(guī)，自身抗體、心肌酶譜、電解質(zhì)、風濕病系列檢查，以及ESR、心電圖無異常。2013年9月20日甲狀腺檢查無異常。治療上主要予阿米卡星、環(huán)丙沙星抗感染處理，療效不顯，患者仍每天低熱。2013年9月23日請名醫(yī)堂胡國俊名老中醫(yī)會診，刻下癥見:發(fā)熱微惡風寒，四肢灼熱，身涼，口干苦，干嘔，溲熱澀，頭項痛，腰背酸楚，少汗出，舌淡紅，苔薄白，脈浮細數(shù)，胡師辨證為邪郁太少為患，擬柴胡桂枝湯加減，方藥:柴胡10 g，桂枝6 g，黃芩10 g，炒白芍10 g，法半夏10 g，葛根15 g，羌活10 g，敗醬草 20 g，薏苡仁 20 g，香薷 10 g，車前子15 g，木賊草15 g，生姜6 g，甘草6 g。3 劑，水煎服，1劑/d。服藥1劑，得微汗，發(fā)熱即退，肢體舒適，小溲轉(zhuǎn)暢，頭痛嘔逆減輕，連進3劑，低熱未起，諸癥悉除?；颊哂?013年9月26日出院，出院按原方帶藥7劑，隨訪至今未發(fā)。

按:本案患者反復低熱3年余，發(fā)熱微惡風寒，少汗出，頭項痛，知表證仍在。口干苦，干嘔，為邪郁少陽之征。腰背酸楚知有濕邪為患，患者消瘦，低熱以午后和夜間為甚，狀似陰虛，實為邪犯太少兩經(jīng)，氣行不暢，陽氣郁閉，致少陽樞機不利，正邪相爭不止，且膽熱上擾，郁于經(jīng)脈使然。前醫(yī)不能辨證，亦不分虛實，清虛熱、泄實熱之品雜投，毫無寸功。胡師明察秋毫，洞悉病機，四診畢，曰:“此顯系邪郁太少為患，非柴胡桂枝湯不為功”。《傷寒論》原文第146條謂:“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”［3］。本方由小柴胡湯和桂枝湯各半量合并而成，治療傷寒日久，邪郁少陽而太陽表證不解之證之經(jīng)典方［4］。方中桂枝配白芍，調(diào)和營衛(wèi)，以解未盡之表邪;柴胡配黃芩，和解少陽樞機;半夏、生姜調(diào)理胃氣，降逆止嘔。宗仲景“項背強，加葛根以解之”之訓旨，靈活加入葛根，一者解頭項痛，二者葛根與半夏相伍，有升清降濁、斡運中州之意，濕去焉有發(fā)熱之根源?然胡師“守其法而不守其方”，加羌活、香薷疏表、利濕、止痛，薏苡仁、車前子加強利濕之功，并兼顧“溲熱澀”?？v覽全方，表氣通，少陽和，濕邪祛，藥癥合拍，效如桴鼓?；颊咧环?劑，3年纏綿不愈之低熱即退，諸癥悉減。3劑盡服后，低熱未起，沉疴罷也。“一劑知，二劑愈”，誠乃嘆為觀止。

現(xiàn)代藥理學研究［5-6］顯示，柴胡桂枝湯對于急性炎癥性疾病有一定的抗感染作用，可顯著增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細胞的吞噬功能，進而具有較強的解熱、鎮(zhèn)痛、抗感染、抗過敏等作用，治療外感發(fā)熱、癌性發(fā)熱臨床療效可靠。

1.2 陽郁發(fā)熱案(四逆散案)梁某，男，8個月，2013年5月14日初診?；純焊邿? d，最高達39℃，服退熱藥后，得微汗出，熱可暫退，但片刻之后，又熱如故。此次發(fā)熱前，患兒曾有流清涕，打噴嚏，少汗出，四肢冷涼，解黃綠色便。舌淡，指紋青紫。此為風邪郁遏肺衛(wèi)，腸腑傳導失職。擬方:柴胡8 g，白芍8 g，枳殼 8 g，甘草 3 g，葛根 10 g，黃芩 6 g，香薷 6 g，蘇葉8 g。3劑，水煎，頻服。2013年5月16日2診:上方只服2劑，熱退身涼，并解黑色稀便數(shù)次。尋常睡時易驚，喜流涎，納差，舌淡苔黃。予以補中以御風木。擬方:太子參8 g，炒白術(shù)8 g，茯苓8 g，炙甘草3 g，僵蠶3 g，蟬蛻3 g，柴胡 8 g，生牡蠣 10 g。3 劑，水煎，頻服。

按:《幼科要略》云:“襁褓小兒，體屬純陽，熱病居多。”《證治準繩》亦曰:“小兒之病，惟熱居多?！卑残冉淌谝嗵岢觥靶和飧袩岵?，熱者十分之八九?！保?］高雅等［8］指出小兒屬稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，尤以“肺常不足”最為顯著。因其“臟腑薄，藩籬疏”，衛(wèi)外力弱，易罹外邪，邪客于表，陽氣內(nèi)郁，濕熱蘊滯，遂致高熱稽留不去。1診中患兒高熱，微汗，四肢冷涼，顯系風邪郁遏肺衛(wèi)藩籬，遂至陽不得伸，郁于里則發(fā)熱，陽氣不得外達，四肢冷涼作焉。治宜疏肝理脾，調(diào)暢氣機，透邪外達，推泄腑氣為法。方用四逆散加減，《傷寒論》原書主治:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重者。”本方雖然冠以少陰病，但并非陽虛陰盛證，而是由于氣機不暢、陽氣內(nèi)郁不能外達四肢所致［9］。胡師善用本方，在遵從原書的基礎之上，多有所發(fā)揮。本案中以柴胡主升，疏肝解郁，透達陽氣，即所謂“透邪升陽以舒郁”，枳殼主降，行氣散結(jié)而宣通胃絡，與柴胡合而升降調(diào)氣，升清降濁。黃芩苦寒，清少陽之熱，配柴胡以疏利少陽郁遏之氣機。芍藥、甘草制肝和脾而益陰緩急，且芍藥配柴胡可疏肝理脾。葛根、蘇葉、香薷以助解表、化濕。縱觀全方，表邪得解，陽氣得伸，藥合病機，只服2劑，諸癥悉除，正如《景岳全書·小兒則》所云:“小兒臟氣清靈，隨撥隨應，但能確得其本而取之，則一藥可愈”。

《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》曰:“小兒五臟之中肝常有余，脾常不足”“肝為風木易生風”。2診中，患兒睡中易驚，喜流涎，納差，“土虛木乘”之象明顯，脾虛肝旺之病機顯矣，治宜補中以御風木。方中太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草補中以敦土，蟬蛻、僵蠶疏風，柴胡疏肝解郁，生牡蠣平肝潛陽，收斂浮氣。諸藥合用，中土厚，風木止，繼予3劑以善其后。

1.3 痰熱蘊肺案(千金葦莖湯案)王某，女，26歲，2012年11月5日初診?；颊吒邿? d，體溫在38.5～39℃之間，服退熱藥后，汗出熱減而不退，旋即又起，伴惡風，咽癢，咳嗽，痰黃量多，時因連連咳嗽而有氣憋之象，口干，面赤，舌紅苔薄白微黃，脈浮滑而數(shù)。風邪外襲肺系，肺內(nèi)又蘊痰熱。擬方:蘆根15 g，桃仁10 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁20 g，炙麻黃10 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，甘草6 g，前胡10 g，大青葉10 g，黃芩10 g，旋覆花10 g，葶藶子10 g，枇杷葉15 g，浙貝母10 g。5劑，水煎服。2012年11月12日2診:5劑后諸癥豁然，病去七八分，脈舌同前，前方合拍，再擬上方出入繼之。上方加百部10 g，去葶藶子。7劑，水煎服。

按:《張氏醫(yī)通》謂:“蓋由感受風寒，未經(jīng)發(fā)越，停留肺中，或挾濕熱痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致熱。”本案為風寒之邪，在表不解，入里化熱，與內(nèi)羈之宿痰交結(jié)不解，遂成外客風寒，內(nèi)蘊痰熱之機。邪熱蘊肺，化火成毒，壅滯肺氣，瘀阻肺絡，使肺氣既不得宣發(fā)疏散，又不能清肅下行，故可見發(fā)熱，咳嗽，痰黃量多，咳喘氣憋之象。惡風、咽癢，乃風邪使然。舌紅苔薄白微黃，脈浮滑而數(shù)，亦為痰熱之征。法當內(nèi)清痰熱，佐以外疏風邪。胡師每遇此證輒取千金葦莖湯加減，本方出自張仲景《金匱要略》，原書載:“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！睘橹委煼伟b的專方，然胡師通過多年的臨床研究，發(fā)現(xiàn)本方不僅僅局限于肺癰的治療，臨床上不論高熱，或咳嗽，或痰黃量多，或氣喘不已，不論有無外感表證，也不論久病新病，只要辨證確屬痰熱蘊肺證，用本方靈活化裁，多有效驗。本案中桃仁、冬瓜仁清利濕熱，通泄腸腑，使邪有去處，誠為化痰熱、祛瘀濁不可或缺之品;薏苡仁健脾除濕，以除“生痰之源”;蘆根、大青葉、黃芩皆輕清之品，直達上焦以清邪熱;前胡、葶藶子、旋覆花、法半夏、浙貝母清化痰熱，且有降氣平喘之功;蟬蛻、僵蠶祛外客之風邪;稍佐宣肺之品麻黃，旨在令肺氣宣達，上焦開發(fā)而衛(wèi)氣通暢，開合有度，為胡老常用之法。諸藥合用，共奏痰祛熱清，風祛衛(wèi)和之功，藥證相合，故5劑即見熱退，咳減，痰少之佳效。2診中患者痰量明顯減少，熱像亦退，故去大寒泄肺之葶藶子，而加用潤肺化痰之百部以善后。有學者［10］認為，千金葦莖湯方中君藥蘆根的用量要適宜，臨床一般用量控制在20～30 g，必要時也可用至40～50 g。胡師在辨證為痰熱重時，一般用量在30～40 g，小兒酌減。

2 結(jié)語

胡師常曰:“若伏其所主，必先其所因”，在臨床中不可見病治病，而應講究臨證圓通，善抓病機。不難看出，3例驗案分別是在柴胡桂枝湯、四逆散及千金葦莖湯基礎上辨證加減、靈活化裁后，取得了良好的臨床療效。胡師?！皫煿湃酥ǘ粦心喙湃酥健?，通過對經(jīng)方的加減、化裁、變通，擴大了其臨床應用范圍，也適應了不斷變化的復雜證情，體現(xiàn)了“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的辨證施治精神，不悖于古，又合于今，何不行之。

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