王鵬 劉良玉 李艷紅

尺骨冠狀突骨折的治療體會

王鵬 劉良玉 李艷紅

目的 探討尺骨冠狀突骨折的臨床治療方法及效果。方法 對2007年1月～2013年12月新疆庫車69220部隊醫(yī)院收治的16例尺骨冠狀突骨折患者中4 例取手法復(fù)位石膏托固定，屈曲90°，前臂旋后位4～6周，另12例采用手術(shù)治療。結(jié)果 手術(shù)治療的12例患者術(shù)后6～7個月骨性愈合，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，保守治療4例患者術(shù)后均未發(fā)生移位并愈合良好。結(jié)論 對于尺骨冠狀突骨折患者，只要把握手術(shù)適應(yīng)證，同時在骨折的復(fù)位內(nèi)固定及功能鍛煉各個環(huán)節(jié)遵循治療原則，又考慮個體差異的基礎(chǔ)上能將患者的功能影響降至最低限度。

尺骨冠狀突骨折；穩(wěn)定型骨折；不穩(wěn)定型骨折

尺骨冠狀突是尺骨半月關(guān)節(jié)面前端的骨突，為肱肌、部分尺側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊的附著點，可阻止尺骨向后脫位，防止肘關(guān)節(jié)過度屈曲，對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用[1]。由于尺骨冠狀突位于肘內(nèi)側(cè)，且周圍有肌肉和韌帶的保護，所以尺骨冠狀突骨折的發(fā)病率相對較低，只有肘關(guān)節(jié)屈曲位著地，尺骨冠狀突與肱骨滑車撞擊暴力較大才發(fā)生[2]?，F(xiàn)將新疆庫車69220部隊醫(yī)院2007年1月～2013年12月收治的16例尺骨冠狀突骨折患者的臨床資料及治療方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例尺骨冠狀突骨折患者，其中男9 例，年齡（47.8±10.5）歲，女7例，年齡（40.8±9.7）歲。致傷原因：摔傷6 例、運動損傷5例、車禍5例。根據(jù)Regan-Morrey分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，本組Ⅰ型4例（為尺骨冠狀突頂部撕脫性骨折）、Ⅱ型6例（為骨折塊所帶關(guān)節(jié)面少于尺骨冠狀突關(guān)節(jié)面1/2）、Ⅲ型6例（為大于尺骨冠狀突關(guān)節(jié)面1/2）。14例行CT掃描確診，2例術(shù)前CR 確診。

1.2 治療方法 本組4例（Ⅰ型，Ⅱ型穩(wěn)定型骨折）取手法復(fù)位石膏托固定，屈曲90°，前臂旋后位4～6周，另12例（Ⅲ型不穩(wěn)定型骨折）采用手術(shù)治療（切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)）。具體手術(shù)方法：臂叢麻醉后，患者取仰臥位患肢呈外展旋后位，上臂上氣囊止血帶，壓力30～35kPa，切口取肘前斜“S”形，從肘橫紋外側(cè)至內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向前臂的內(nèi)側(cè)，切開皮膚至肌層，縱行切斷肱二頭肌腱的腱膜，顯露出肱動靜脈與正中神經(jīng)，自肱肌與旋前圓肌之間分離，之后切開尺骨內(nèi)側(cè)的骨膜，使用骨膜剝離器，剝離骨膜顯露出尺骨冠狀突骨折端。使用血管鉗進行復(fù)位，根據(jù)需要使用1～2枚螺釘進行固定或使用微型鋼板，檢查關(guān)節(jié)面平整后依次縫合關(guān)節(jié)囊肌層皮下及皮膚。C型臂-X 線透視顯示尺骨冠狀突骨折端復(fù)位良好，內(nèi)固定在位良好。手術(shù)時間控制在1h 左右，松氣囊止血帶，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后屈曲肘關(guān)節(jié)90°位石膏外固定，3周后去除石膏外固定行功能鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]對治療后肘關(guān)節(jié)功能進行評估。據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的活動度、肌力、穩(wěn)定度和疼痛的情況。具體方法[4]：肘關(guān)節(jié)屈伸滿分為27分（0.2×肘關(guān)節(jié)屈伸?。?；旋前評分滿分為6分（0.1×旋前角度）；旋后評分滿分為7 分（0.1×旋后角度）。屈伸弧定義為135°，旋前弧為60°，旋后弧為70°。其他的評分有：力量（正常為20分，輕度無力為13分，重度無力為5分，嚴(yán)重?zé)o力為0分）、穩(wěn)定性（正常為5分，輕度不穩(wěn)活動未受限為4分，中度不穩(wěn)部分活動受限為2分，嚴(yán)重不穩(wěn)日常活動受限為0分）、疼痛（無疼痛為35分，活動時輕度疼痛無需服用止痛藥為28分，活動產(chǎn)生中度疼痛為15分，嚴(yán)重疼痛為0分）。參照滿分為100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

2 結(jié)果

本組16 例患者中，均隨訪2～3 年，手術(shù)治療的12 例患者術(shù)后6～7個月骨性愈合，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，肘關(guān)節(jié)功能評定為優(yōu)9 例，良2 例；保守治療的4例患者術(shù)后均未發(fā)生移位并愈合良好，肘關(guān)節(jié)評定為優(yōu)，另手術(shù)治療1例發(fā)生骨化性肌炎，通過功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)評定為良。

3 討論

尺骨冠狀突骨折的手術(shù)適應(yīng)證：（1）骨折塊嵌入關(guān)節(jié)的ⅠB型骨折[5]。（2）明顯移位及伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折[6]。（3）Ⅲ型骨折。Ⅰ、Ⅱ型骨折對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無明顯影響者采用非手術(shù)治療[7]。本研究手術(shù)的方法分別采用縫線及鋼絲固定（7例）：均為小冠狀突骨折，目的是保留前方關(guān)節(jié)囊止點與肘關(guān)節(jié)前方的骨性支撐。螺釘及微鋼板固定（4例）：針對較大冠狀突骨折塊，采用2 枚微型螺釘或微鋼板，目的是使復(fù)位的骨塊堅強內(nèi)固定。冠狀突重建（1例）：為粉碎嚴(yán)重的冠狀突骨折，目的保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對于早期功能鍛煉的問題，因尺骨冠狀突骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以引起關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥，除注重注意微創(chuàng)操作減少關(guān)節(jié)軟組織進一步損傷外，強調(diào)早期的功能鍛煉，避免過長時間固定。對于Ⅰ型骨折可以不作外固定[8]，術(shù)后第2～3d即可行肘關(guān)節(jié)主動功能訓(xùn)練，對于Ⅱ、Ⅲ型骨折，根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定情況，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整外固定時間，若骨折固定牢固，術(shù)后1～2周可行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)，若內(nèi)固定欠穩(wěn)定，通常在術(shù)后3～4周后在醫(yī)生指導(dǎo)下行肘關(guān)節(jié)的主動及被動功能訓(xùn)練。通過對本組尺骨冠狀突骨折患者的臨床治療，我們認(rèn)為：（1）需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：能保守治療的盡量采用非手術(shù)療法，因手術(shù)也是一種創(chuàng)傷，對尺骨近端關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，手術(shù)時注意微創(chuàng)操作，盡量減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。而必須手術(shù)的則均需積極手術(shù)治療，恢復(fù)尺骨近端的解剖關(guān)系，維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。（2）對于需手術(shù)治療采取何種固定方式：應(yīng)根據(jù)尺骨冠狀突骨折塊大小、累及關(guān)節(jié)的具體情況，有時要結(jié)合臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，必要時科室內(nèi)討論。手術(shù)中動作細膩，避免重復(fù)操作，因尺骨冠狀突骨折塊本身很小，多次操作很可能加重骨折塊粉碎，對復(fù)位及內(nèi)固定帶來更大的困難，手術(shù)中骨折應(yīng)對位良好，尤其是保持關(guān)節(jié)面的平整。（3）對術(shù)后處理及并發(fā)癥的防治：如果骨折內(nèi)固定不夠可靠，則要將外固定裝置放置在肘關(guān)節(jié)外側(cè)來防止肘內(nèi)翻［8］。（4）術(shù)后應(yīng)定期隨訪及CR攝片觀察骨折愈合情況。

尺骨冠狀突骨折臨床不是很常見，本研究通過對本組尺骨冠狀突骨折的臨床治療及結(jié)果作出評估，只要把握手術(shù)適應(yīng)證，同時在骨折的復(fù)位內(nèi)固定及功能鍛煉各個環(huán)節(jié)遵循治療原則，又考慮個體差異的基礎(chǔ)上能將患者的功能影響降至最低限度。

[1] 胡軍，姚忠軍，廖有喬，等.尺骨冠狀突骨折并肘關(guān)節(jié)后脫位的處理[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，13(1)：28-29.

[2] 王君琛，陳明國，袁奇亮，等.尺骨冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的治療[J].臨床骨科醫(yī)學(xué)雜志，2012，16(1)：11-12.

[3] 王友華，劉璠，周振宇，等.尺骨冠突骨折的分型及治療[J].中華骨科雜志，2009，33(6)：38-40.

[4] 馬俊峰，張世民.尺骨冠狀突骨折的診斷與手術(shù)治療進展[J].中華骨科雜志，2009，9(5)：318-319.

[5] 匡新建，蔡航，鮑豐，等.微型鋼板治療尺骨冠狀突骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，23(9):520-523.

[6] 姚琦，陳迎春，張亙璦，等.尺骨冠狀突骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，18(7)：456-457.

[7] 賈俊義.手術(shù)內(nèi)固定治療尺骨冠狀突骨折6例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(6):322.

[8] 成有軍，李順國，李強，等.尺骨冠狀突骨折的治療[J].浙江創(chuàng)傷外科，2007，11(6)：390-391.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.027

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