王剛 張汝一

直腸癌根治術術后吻合口瘺7例診治體會

王剛 張汝一

目的 探討直腸癌根治術(Dixon術式)術后發(fā)生吻合口瘺7例的原因、治療及預防措施。方法 對2011年1月～2013年6月貴陽醫(yī)學院124例直腸癌根治術（Dixon術）式術后吻合口瘺的臨床資料進行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 124例患者中有7例患者術前有不全性腸梗阻，腸鏡鏡先端無法通過，術中見腫瘤近端腸管水腫，近端腸腔有大量糞便殘留，行直腸癌Dixon術式同時行末端回腸造瘺術，其中1例患者術后出現(xiàn)吻合口瘺，在保守治療過程中出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，再次行乙狀結(jié)腸造瘺術(直腸斷端封閉)；117例患者術前無梗阻表現(xiàn)，術后出現(xiàn)吻合口瘺6例，4例患者通過抗感染、腹腔沖洗、生長抑素抑制腺體分泌及營養(yǎng)支持等治療后保守治愈，2例行橫結(jié)腸造瘺術。結(jié)論 直腸癌Dixon術式術后發(fā)生吻合口瘺在沒有彌漫性腹膜炎及引流通暢的前提下，大部分患者經(jīng)保守治療可治愈。為減少吻合口瘺的發(fā)生，應做好圍手術期準備、腸道準備，術中確保吻合口無張力、良好的血供、吻合口加強縫合及留置肛管減壓，根據(jù)術中情況，必要時行預防性末端回腸或橫結(jié)腸造瘺術，術后保持左側(cè)骶前及右側(cè)腹腔引流通暢。

直腸癌；Dixon術式；吻合口瘺

直腸癌多見于中老年人，早期癥狀隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，且近年來發(fā)病有上升趨勢。在我國大腸癌中，中低位直腸癌所占比例高達50%[1]，由于直腸位置較低，行直腸指診及直腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)，病理可明確診斷。目前手術治療仍是直腸癌最主要的治療手段。隨著吻合器及閉合器的廣泛應用以及患者對保肛的要求，吻合口的位置越來越低，大大提高了保肛率，顯著改善患者的生活質(zhì)量，但術后吻合口瘺仍是最危險的并發(fā)癥，無論對患者還是外科醫(yī)生都是一個可怕的打擊，延長了住院時間和較大的額外成本，甚至危及患者生命。本研究對2011年1月～2013年6月124例直腸癌應用吻合器行Dixon術式術后吻合瘺的臨床資料進行回顧性分析，術后7例出現(xiàn)吻合口瘺，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2013年6月貴陽醫(yī)學院124例直腸癌應用吻合器行Dixon術式術后吻合瘺，術后7例出現(xiàn)吻合口瘺。本組所有患者不包括急診手術或姑息性手術以及病術前行新輔助放化療?；颊呔鶠橄奁谛兄蹦c癌根治術Dixon術式，術后出現(xiàn)吻合口瘺7例，年齡分別為42、57、58、59、63、64、71歲，平均年齡為（59.14±8.93）歲。其中男5例，女2例。腫瘤距肛緣距離（7.20±1.65）cm。吻合口瘺出現(xiàn)的時間為（11.13±6.03）d。

1.2 術后病理TMN分期I期12例，II期51例；III期61例。

1.3 術前準備及手術方法

1.3.1 術前準備 患者入院后均囑流質(zhì)飲食，術前2d開始予慶大霉素口服8萬單位，2次/d，術前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散，術前及手術清晨分別予清潔灌腸1次。

1.3.2 手術方法 患者均在行直腸癌根治的原則施行手術，淋巴結(jié)清掃到腸系膜下動脈根部，術中注意保持完整的直腸系膜和保護直腸供血血管,必要時予降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲游離，腫瘤近端結(jié)腸切斷水平在10～15cm，高位直腸癌腫瘤遠端切斷水平至少5cm，對于中低位直腸癌來說直腸遠端切斷水平至少在2cm以上。然后利用吻合器及閉合器行結(jié)直腸吻合或結(jié)肛吻合，常規(guī)予吻合口間斷加強縫合，留置肛管一根減輕術后腸道壓力，分別于左側(cè)骶前吻合口附近及右側(cè)盆腔常規(guī)放置乳膠管引流。對于少數(shù)腸道準備不滿意、手術過程不順利、吻合不滿意、注氣試驗[2]不確定者，加行末端回腸袢式造瘺術或橫結(jié)腸袢式造瘺術。

1.4 吻合口瘺的診斷 吻合口瘺一般出現(xiàn)在術后4～10d，出現(xiàn)下列一種或幾種情況應考慮吻合口瘺：(1)發(fā)熱：體溫升高，體溫呈低熱到高熱不等，但要排除肺部感染、泌尿系感染、真菌感染及深靜脈置管感染等；(2)腹腔引流管減少后又增加，顏色由淡紅轉(zhuǎn)為膿性或有糞汁樣液體；(3)腹痛、腹脹、持續(xù)性腸麻痹，局部腹膜炎體征，進一步發(fā)展擴散形成彌漫性腹膜炎，患者出現(xiàn)中毒性休克癥狀和體征；（4）血常規(guī)、下腹部CT及B超、腸鏡檢查有助于診斷；（5）低位直腸瘺行肛門指檢可捫及吻合口缺損；（6）經(jīng)肛門注入美藍后經(jīng)腹腔引流管流出可確診為吻合口瘺。

1.5 吻合口瘺的治療 吻合口瘺的治療分為保守治療(非手術治療)和手術治療，本組患者中有4例患者行保守治療。3例在保守治療過程中，2例出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，另1例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻及腹腔膿腫形成，2例患者急診行橫結(jié)腸袢式造瘺術，1例患者行急診行乙狀結(jié)腸造口(遠端直腸斷端封閉)。分別于術后3個月、6個月及1年行造瘺口還納手術。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、腹腔引流管引流液的多少、腹膜炎的程度及全身炎性反應等選擇合適的治療方案。

1.5.1 保守治療(非手術治療) 對于瘺口周圍膿腫局限、無發(fā)熱或者腹部體征輕的患者可以先保守治療，早期適當應用抗生素、生長抑素，局部予甲硝唑及碘伏沖洗，大多數(shù)可以通過保守治愈。對于存在腸麻痹性腸梗阻，應禁食、胃腸減壓，早期采用全胃腸外營養(yǎng)、抗感染、應用生長抑素及局部沖洗，多數(shù)吻合口瘺經(jīng)有效的引流、沖洗、全身營養(yǎng)支持及合理應用抗生素2～3周后瘺口愈合。

1.5.2 手術治療 出現(xiàn)以下情況應積極行手術治療（1）吻合口發(fā)生在術后早期，全身中毒癥狀重；（2）出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎；（3）瘺口較大，盆腔感染重；（4）年齡大、心肺功能減退；（5）留置腹腔引流管已撥除，局部處理困難。

2 結(jié)果

本組患者124例均在直腸癌根治前提下行Dixon術式，術后7例發(fā)生吻合口瘺，其發(fā)生率5.64%(7／124)。其中有7例患者術前有不全性腸梗阻，術中見腫瘤近端腸道輕至中度水腫，在結(jié)腸直腸或結(jié)腸肛門吻合后同時行末端回腸袢式造瘺術，但術后仍有1例發(fā)生吻合口瘺，在保守治療過程中出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，再次開腹行乙狀結(jié)腸造口(遠端直腸斷端封閉)。117例患者術前無梗阻表現(xiàn)，行Dixon術式術后發(fā)生吻合口瘺6例，其中4例予保守治療（主要治療包括二代頭孢（頭孢呋辛）抗感染、生長抑素抑制腺體分泌、甲硝唑及碘伏鹽水沖洗腹腔、全胃腸外營養(yǎng)(TNP)等治療）后治愈。

3 討論

隨著科技的進步以及標準的操作技術，明顯提高了直腸癌患者的保肛率，顯著改善患者的生活質(zhì)量，然后吻合口瘺并發(fā)癥仍是外科醫(yī)生術后最為擔心的并發(fā)癥。本組患者吻合口瘺發(fā)生率為5.64%(7／124),與文獻報道其發(fā)生率為5%～24%相一致[3]。大量臨床資料研究表明，吻合口瘺的發(fā)生是多方面因素引起的，隨著吻合器的廣泛應用，其發(fā)生率也在顯著降低，在2.5%～6.6%[4]。但到目前為止，吻合瘺的風險因素尚未完全闡明。原因分析如下：（1）患者全身一般情況差：高齡、吸煙、肥胖、營養(yǎng)不良[5-7]，術前的貧血或（伴有）高血壓、糖尿病、冠心病、肺氣腫等慢性疾??；（2）吻合口張力過大，否是造成吻合口瘺最常見的原因[8]；（3）術前合并梗阻致腸管水腫和腸道準備不充分；（4）吻合器使用不當以及手術人員的技能。

雖然目前尚無準確的預防吻合口瘺的方法，但通過積極處理，在一定程度上是可以降低術后吻合瘺的發(fā)生。對于吻合口瘺的預防措施如下：(1)加強圍手術期的準備，如術前及術后控制好血壓及血糖等；(2)腸道準備，術中對腸道準備不充分或者存在腸梗阻患者，術中行末端回腸袢式造瘺術或橫結(jié)腸袢式造瘺術，可減輕局部和全身癥狀，可降低吻合口瘺的發(fā)生[9]，術后3～12個月再考慮行造瘺口還納術。(3)吻合時確保腸管無張力、無缺血和對和好。（4）根據(jù)患者腸管直徑，選擇合適的吻合器。（5）吻合口加強縫合。(6)留置肛管一根。肛管插入的深度一般位于吻合口上方5～8cm，目的是減輕術后早期肛門括約肌處于緊張收縮和痙攣等因素引起的痛苦、恐懼、炎癥和創(chuàng)傷。

總之，造成吻合口瘺的因素很多，但對于行直腸癌Dixon術式患者術前積極處理合并病糾正患者的營養(yǎng)狀況，盡量降低高危因素的影響，以減少吻合口瘺的發(fā)生；術中發(fā)現(xiàn)有發(fā)生吻合口瘺的危險因素存在時行預防性造瘺是必要的，對已經(jīng)出現(xiàn)吻合口瘺但沒有發(fā)生彌漫性腹膜炎，保證充引流通暢的前提下，可暫行保守治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.064

貴州 550004 貴陽醫(yī)學院（王剛 張汝一）

張汝一 E-mail：670741333@qq.com