蔣英俊

腹橫紋小切口治療小兒斜疝和鞘膜積液486例體會(huì)

蔣英俊

目的 探討腹橫紋小切口治療小兒斜疝和鞘膜積液的臨床意義。方法 回顧性分析廣西富川瑤族自治縣人民醫(yī)院486例采用腹橫紋小切口治療小兒斜疝和鞘膜積液患者的臨床資料。結(jié)果 486例患者均手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間為15min，其中復(fù)發(fā)4例，陰囊血腫3例，傷口感染1例。結(jié)論 該術(shù)式治療小兒斜疝和鞘膜積液創(chuàng)傷小，手術(shù)恢復(fù)快，不留瘢痕，費(fèi)用低，值得臨床推廣。

小兒；腹橫紋小切口；腹股溝疝；鞘膜積液

在小兒外科，小兒斜疝和鞘膜積液均是常見(jiàn)病癥，通常采用手術(shù)治療，但是傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，從而導(dǎo)致患者恢復(fù)慢，并且非常容易留下切口瘢痕。本研究采用腹橫紋小切口(1～2cm)行斜疝疝囊高位結(jié)扎和鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，這一手術(shù)不但切口選擇具有靈活性，并且還具有手術(shù)快、切口小、恢復(fù)快以及不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)有一部分患者還無(wú)需住院，大大節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，從而取得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均來(lái)自2007年8月～2011年7月在富川縣人民醫(yī)院治療的斜疝和鞘膜積液患兒，所有患兒均采用腹橫紋小切口手術(shù)進(jìn)行治療，共486例，平均年齡（2.5±0.3）歲，其中男461例，女25例，單側(cè)475例，雙側(cè)11例，其中鞘膜積液97例，而女性均為腹股溝斜疝。

1.2 手術(shù)方法 采用氯胺酮麻醉。取腹橫紋小切口(1～2 cm)，切口位置選擇依據(jù)單側(cè)或雙側(cè)病變決定，單側(cè)切口選擇第二腹橫紋同側(cè)，雙側(cè)切口選擇臍下第二腹橫紋。用小彎鉗鉗尖插入切口擴(kuò)開(kāi)，向深部實(shí)施鈍性分離，一直到腹外斜肌基腱膜層為止，之后在向下將其外環(huán)口精索外膜筋稍微進(jìn)行分離，向上牽拉腹外斜肌腱膜顯露腹股溝管，在切口處把提睪肌或子宮圓韌帶(女性)周?chē)慕M織鉗起，在采用蚊氏鉗對(duì)其實(shí)施鈍性分離之后，即可將瓷白色組織找到，確認(rèn)患兒病情，將其游離到高位，即為內(nèi)環(huán)口處，采用1號(hào)或4號(hào)絲線(xiàn)將其多余疝囊或者鞘膜囊進(jìn)行“8”字縫扎，并將其進(jìn)行剪除。如果患兒的疝囊比較大，那么則可以首先將其橫斷，在其遠(yuǎn)端實(shí)施曠置開(kāi)窗，在其近端在進(jìn)行游離至高位實(shí)施縫扎，并在手術(shù)過(guò)程中注意實(shí)施止血。在手術(shù)結(jié)束之后，即可從陰囊底部把精索和睪丸牽拉出來(lái)，放置正常位。對(duì)其手術(shù)切口實(shí)施皮內(nèi)縫合或不縫合，用組織鉗將皮緣對(duì)合并夾閉約2min，創(chuàng)可貼粘貼傷口[1]。

2 結(jié)果

斜疝389例，復(fù)發(fā)4例，占1．0%，3例經(jīng)再手術(shù)痊愈，鞘膜積液97例，無(wú)復(fù)發(fā)。陰囊血腫3例，之后全部自行吸收痊愈。其中出現(xiàn)1例傷口感染患者，換藥之后痊愈。所有患者進(jìn)行1～3年隨訪(fǎng)，其原切口均未出現(xiàn)瘢痕。

3 討論

早期睪丸出現(xiàn)在胎兒腹膜之，經(jīng)過(guò)腹股溝管在7～9個(gè)月即可下降到陰囊，從而導(dǎo)致睪丸上附著的腹膜也會(huì)下降，從而出現(xiàn)腹膜鞘突。在胎兒出生之后，其精索部分的鞘狀突會(huì)逐漸發(fā)生萎縮閉合，如果其在不同部位出現(xiàn)閉合不全情況，就會(huì)導(dǎo)致各種鞘膜積液的發(fā)生。近年研究發(fā)現(xiàn)，兒童小兒鞘膜積液都能找到未閉的鞘狀突管[2]。筆者術(shù)中?？煽吹?，在閉鎖的鞘膜囊向腹腔探查，往往可找到再次擴(kuò)張的未閉鞘狀突，如針尖樣。對(duì)10歲以下不同類(lèi)型的先天性小兒鞘膜積液，實(shí)施常規(guī)探查過(guò)程中，一定要到內(nèi)環(huán)口處，并且需要對(duì)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行采用，這一手術(shù)簡(jiǎn)單，局部損傷小，療效可靠。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 該術(shù)式適用8個(gè)月～10歲患兒。8個(gè)月以前的嬰兒疝囊壁薄，游離時(shí)易撕裂致復(fù)發(fā)，同時(shí)隨小兒生長(zhǎng)發(fā)育有自愈可能。10歲以上兒童，腹股溝管長(zhǎng)度增加，而且通過(guò)腹壁肌層，不切開(kāi)腹外斜肌鍵膜，不能完全保證能將疝囊完整游離至內(nèi)環(huán)口處，術(shù)后也復(fù)發(fā)。李鑫等[3]認(rèn)為，小兒鞘膜積液在l歲以?xún)?nèi)嬰兒有自行消退的機(jī)會(huì)，小兒疝囊在2歲以前有自行閉合可能，因此，l歲以?xún)?nèi)小兒鞘膜積液及2歲以前小兒斜疝均不主張積極手術(shù)。若鞘膜積液張力較高，會(huì)影響睪丸血運(yùn)，斜疝發(fā)作頻繁或經(jīng)常嵌頓，會(huì)導(dǎo)致腸管炎癥粘連，出現(xiàn)上述情況，仍需盡早手術(shù)。

3.2 該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)[4-5]（1）采用腹橫紋微創(chuàng)切口，并進(jìn)行皮下縫合，可以很好地實(shí)現(xiàn)皮膚無(wú)瘢痕，同時(shí)還能夠避免對(duì)身體一些不必要的損傷；（2）皮下縫合，有效地對(duì)切口死腔進(jìn)行消滅，預(yù)防切口下積液和積血問(wèn)題的出現(xiàn)，從而有效地降低切口感染率；（3）實(shí)施切口縫合，不但損傷小，同時(shí)其張力也較小，可以有效減輕術(shù)后切口疼痛；（4）不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；（5）不必進(jìn)行換藥和拆線(xiàn)，減少患者的住院時(shí)間，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用；（6）即使發(fā)生切口感染或者裂開(kāi)情況，經(jīng)過(guò)換藥也可以迅速愈合。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及注意事項(xiàng) （1）患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為出血和術(shù)后陰囊血腫。為了避免這種情況，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該最大化地采用鈍性分離，嚴(yán)格進(jìn)行止血，特別是在手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)該對(duì)其睪丸及遠(yuǎn)端精索實(shí)施常規(guī)擠壓，并于術(shù)后切口加壓包扎，即可有效減少患者術(shù)后出血，并對(duì)其術(shù)后陰囊血癥進(jìn)行預(yù)防。在本組患者中，出現(xiàn)3例陰囊血腫患者，經(jīng)分析其原因均為橫斷陰囊遠(yuǎn)端止血不徹底引起的。（2）容易損傷精索血管和輸精管。在手術(shù)過(guò)程中，其操作一定要輕揉、精細(xì)，對(duì)于沒(méi)有完全確認(rèn)的組織不要輕易間斷，患兒的輸卵管非常細(xì)，并且和疝囊緊貼，因此在橫斷中一定要對(duì)其明確辨別，以免造成精索動(dòng)脈損傷。（3）發(fā)生醫(yī)源性隱睪。在術(shù)后，必須立即從陰囊底部將精索睪丸牽拉復(fù)位，如果有必要的話(huà)，可以采用彎鉗從切口插入，將睪丸系帶部鉗住，以協(xié)助其復(fù)位。（4）發(fā)生切口感染情況。這一手術(shù)切口小，并且全程為無(wú)菌手術(shù)，感染問(wèn)題發(fā)生非常少。（5）術(shù)后疝復(fù)發(fā)。小兒腹股溝斜疝的手術(shù)有約3%的復(fù)發(fā)率，其主要原因是未分離至高位即行疝囊結(jié)扎、內(nèi)環(huán)口結(jié)扎線(xiàn)撕割組織、結(jié)扎線(xiàn)斷裂而致復(fù)發(fā)，因神經(jīng)損傷、腹壁薄弱也可復(fù)發(fā)。所以如果患兒疝塊較大，并且其內(nèi)外環(huán)缺損比較嚴(yán)重，那么就要對(duì)其切口長(zhǎng)度適當(dāng)延長(zhǎng)，并將其縮窄內(nèi)環(huán)口縫合，以避免疝復(fù)發(fā)。而對(duì)于復(fù)發(fā)疝，則盡量行疝修補(bǔ)術(shù)。

3.4 該術(shù)式在基層醫(yī)院推廣的意義 符合“以最小的損傷獲得最滿(mǎn)意的手術(shù)效果”的微創(chuàng)理念[6]，手術(shù)和住院時(shí)間較原有斜切口術(shù)式明顯縮短，在有條件的醫(yī)院可在門(mén)診手術(shù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用,可作為常規(guī)術(shù)式臨床推薦使用。與應(yīng)用單孔法腹腔鏡來(lái)治療小兒腹股溝斜疝[7]相比，下腹橫紋小切口手術(shù)不需要特殊的手術(shù)器械和很高的手術(shù)技巧，可在基層醫(yī)院推薦使用。

綜上所述，腹橫紋小切口治療小兒斜疝和鞘膜積液具有以下特點(diǎn)：（1）三小：切口小、創(chuàng)傷小、瘢痕??；三快：恢復(fù)快、愈合快、出院快；（2）二低：技術(shù)要求低、復(fù)發(fā)率低。符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念的要求，符合基層醫(yī)院技術(shù)要求及社會(huì)需求，值得臨床推廣。

[1] 楊乾坤，李建元．小橫切口高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝180例體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(6)：763.

[2] 余亞雄.小兒外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:209-210.

[3] 李鑫,榮雪香,李偉.796例腹橫紋小切口治療小兒鞘膜積液療效分析［J］.中原醫(yī)刊，2006，33（4）:39.

[4] 馬清濤,郭勝利,張玉博,等.不縫合皮膚小兒腹股溝斜疝腹橫紋切口108例診治體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(11):43-44.

[5] 思一泉.小兒腹股溝疝應(yīng)用腹橫紋下小切口治療225例［J］.醫(yī)藥前沿，2013，3(17):124-125.

[6] 姜洪池，代文杰，陸朝陽(yáng)．普外科微創(chuàng)理念與實(shí)踐[J]．中華外科雜志，2006，44(5)：292-294.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.084

廣西 542700 廣西富川瑤族自治縣人民醫(yī)院外一科 （蔣英?。?/p>