王海琳?

(蒼山縣人民醫(yī)院外二科，山東蒼山 277700)

輸尿管鏡下碎石術(shù)進(jìn)鏡技巧及并發(fā)癥防治探討

王海琳?

(蒼山縣人民醫(yī)院外二科，山東蒼山 277700)

輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡;并發(fā)癥

近年來，輸尿管鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法，其安全性和有效性得到一致認(rèn)可[1]。但微創(chuàng)不等于無創(chuàng)，輸尿管鏡操作過程中也會發(fā)生一些并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致腎切除。為尋求減少乃至避免手術(shù)并發(fā)癥的方法，現(xiàn)對我科2009年1月至2013年1月收治的216例輸尿管鏡下鈥激光碎石患者治療過程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)對并發(fā)癥的有效防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計我科2009年1月-2013年1月期間收治的輸尿管結(jié)石患者216例，其中男126例，女90例，年齡25-70歲，病程3天-2年。所有患者術(shù)前均經(jīng)尿路平片、泌尿系B超及CT檢查確診，輸尿管中下段結(jié)石180例，上段結(jié)石36例。術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及藥敏檢查，有感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染。

1.2 手術(shù)方法 患者均用硬膜外麻醉，取截石位(患側(cè)下肢略低于健側(cè))。應(yīng)用Wolf8.0/9.8型號輸尿管鏡，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管。根據(jù)手術(shù)中具體情況采取相應(yīng)措施，碎石后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置雙J管，并留置導(dǎo)尿1周。

1.3 解決輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的有效措施

1.3.1 輸尿管膀胱開口處進(jìn)鏡困難:盡量使輸尿管鏡正對輸尿管開口，使之成為一直線，若操作困難，可嘗試采用雙導(dǎo)管法進(jìn)鏡。先將一根輸尿管導(dǎo)管經(jīng)輸尿管鏡置入輸尿管并留置，退出輸尿管鏡后重新進(jìn)鏡，到達(dá)輸尿管開口時，從工作通道再置入輸尿管導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡，使輸尿管鏡體從兩根導(dǎo)管之間進(jìn)鏡。

1.3.2 輸尿管內(nèi)進(jìn)鏡困難:因輸尿管腔狹窄或息肉遮擋引起進(jìn)鏡困難時，可通過提高灌注泵壓力或人工注水加壓，沖開息肉組織，并盡可能使輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石及息肉后再碎石。如考慮輸尿管扭曲引起進(jìn)鏡困難，可采用頭低腳高位，同時墊高患側(cè)腰部，通過改變體位使輸尿管扭曲有所改善，以便利于進(jìn)鏡。

如經(jīng)上述方法均無效，可盡可能留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管，以備二期手術(shù)治療。

2 結(jié)果

216例患者，有201例結(jié)石成功擊碎，并放置雙J管，成功率為93.05%。輸尿管黏膜全程撕脫1例，為輸尿管上段結(jié)石患者，行患側(cè)腎切除術(shù);輸尿管穿孔6例，其中3例將結(jié)石擊碎，并將雙J管越過穿孔處置入腎盂內(nèi)，3例改為開放手術(shù);8例因輸尿管扭曲明顯，進(jìn)鏡失敗，但放置雙J管成功，其中術(shù)后行體外碎石6例，另2例二期行輸尿管鏡碎石，進(jìn)鏡順利，碎石成功。

3 討論

輸尿管鏡碎石有輸尿管損傷的風(fēng)險，尤其對于結(jié)石位于輸尿管上段或輸尿管迂曲明顯患者。其嚴(yán)重并發(fā)癥包括輸尿管斷裂及輸尿管黏膜撕脫，此外還有輸尿管黏膜穿孔、血尿、發(fā)熱、尿外滲、腰痛等。

輸尿管撕裂和穿孔文獻(xiàn)報道發(fā)生率為2%-8%[2]。當(dāng)導(dǎo)絲或輸尿管鏡插入輸尿管時，因輸尿管狹窄、迂曲，操作中使用暴力等均可造成輸尿管損傷。在輸尿管腔內(nèi)視野不清情況下操作，輸尿管鏡操作過程中輸尿管狹窄或出現(xiàn)痙攣時強行進(jìn)鏡等均可致輸尿管穿孔。因此，進(jìn)鏡時忌用暴力，應(yīng)隨時體會手上的感覺，并保持視野清晰，嚴(yán)格遵循“導(dǎo)絲引導(dǎo)，見腔進(jìn)鏡，無腔退鏡，進(jìn)退結(jié)合”的原則。出現(xiàn)輸尿管開口狹窄進(jìn)鏡困難時，不要盲目強行進(jìn)鏡，但應(yīng)盡可能留置支架管，以備1周后再次手術(shù)。當(dāng)考慮輸尿管壁痙攣時應(yīng)停止操作，尋求麻醉師配合，等待或注入1%利多卡因5ml，待痙攣緩解后再進(jìn)行操作。出現(xiàn)穿孔應(yīng)留置支架管，并使其超過穿孔處，支架管放置失敗或穿孔處較大時，可考慮改行開放手術(shù)探查，避免術(shù)后出現(xiàn)尿外滲、腎周或腹膜后感染而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。

輸尿管黏膜撕脫是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中一經(jīng)證實，盡可能行患側(cè)腎切除。在操作中如感覺輸尿管鏡有抱鏡感，進(jìn)退鏡阻力大，鏡體與黏膜同步移動，應(yīng)立即考慮到輸尿管黏膜撕脫可能。此時應(yīng)立即終止手術(shù)操作，向輸尿管管腔內(nèi)注入利多卡因，肌注阿托品類平滑肌松弛劑，耐心等待一段時間后輕輕旋轉(zhuǎn)、擺動輸尿管鏡，嘗試緩慢旋轉(zhuǎn)鏡體退鏡。必要時可通過肛診配合退鏡。若各種嘗試失敗，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。術(shù)中探查，若黏膜撕脫小于3cm，可置入雙J管做內(nèi)引流，通過輸尿管黏膜移行細(xì)胞爬行，2-3個月后黏膜可再生恢復(fù);如黏膜撕脫大于3cm，應(yīng)行腎切除術(shù)。

輸尿管出血、血尿，多因輸尿管黏膜損傷所致。輕度出血不需特殊處理，如出血明顯，且伴有黏膜穿孔、撕裂時應(yīng)考慮開放手術(shù)處理。術(shù)后患者出現(xiàn)低熱，多為術(shù)中損傷、輸尿管黏膜受刺激引起，如體溫大于39.0℃，應(yīng)考慮尿路感染或術(shù)中灌注所致反流性感染，需及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用廣譜抗生素有效控制感染，給予地塞米松靜脈滴注，保持雙J管內(nèi)引流通暢。為預(yù)防術(shù)后腰痛，手術(shù)中沖水壓力要盡可能小。對術(shù)后腰痛患者應(yīng)及時復(fù)查KUB、CT、B超，了解結(jié)石殘留及雙J管位置情況。若雙J管脫落，可及時拔除或重新置入，對較大殘留結(jié)石可輔以ESWI治療。對于腎周血腫需在給予抗感染、止血治療的同時，完善相關(guān)檢查，必要時行血腫切開減壓、引流。本組216例輸尿管結(jié)石患者，術(shù)后大多數(shù)均出現(xiàn)輕微血尿、腰痛，給予常規(guī)治療后，血尿、腰痛逐漸消失，無不良后果。

總之，輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作熟練程度及經(jīng)驗有一定關(guān)系，尤其是輸尿管上段結(jié)石，更應(yīng)引起足夠重視。術(shù)者應(yīng)及時總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，掌握一定技巧，熟知并發(fā)癥發(fā)生的原因，術(shù)中仔細(xì)操作，掌握放棄手術(shù)時機(jī)、準(zhǔn)確把握開放手術(shù)指征，才能減少或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民出版社, 2002.86.

[2]黃甫初,王良圣,魏鴻藹,等.輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析和處理對策[J].中華泌尿外科雜志,2003,24 (6):402-404.

[3]周福祥.輸尿管硬鏡操作技巧[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2007,1(1):57-59.

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1004-6879(2014)03-0258-02

2013-10-22)