張旭東

自2010年3月以來，我科在腹腔鏡輔助下行大網(wǎng)膜移植+負壓封閉引流術(VSD)治療難愈性創(chuàng)面7例，均獲得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料本組7例，男性5例，女性2例； 年齡42～70歲，平均54.4歲。致傷原因： 乳腺癌放療術后局部潰瘍2例，肢體蛇咬傷后創(chuàng)面不愈1例，外傷后肢體慢性骨髓炎1例； 道路交通傷后下肢嚴重毀損2例，頭部爆炸傷1例。所有患者均伴隨骨骼、神經、肌腱外露，創(chuàng)基組織不良，形成慢性纖維板障，行植皮或皮瓣轉移效果不佳，需要血運豐富的組織游離移植改善局部供血狀態(tài)。

2治療

2.1創(chuàng)面準備 創(chuàng)面清創(chuàng)后進行VSD治療。負壓吸引材料應用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司VSD敷料，壓力-100～-200mmHg。 在使用VSD敷料1～3次后，直至創(chuàng)面壞死組織清除干凈，無明顯的膿性分泌物時行大網(wǎng)膜移植覆蓋創(chuàng)面。

2.2腹腔鏡輔助下切取大網(wǎng)膜 在普外?？漆t(yī)師的指導下行大網(wǎng)膜游離、切取。進行吻合血管的游離移植時，以胃網(wǎng)膜左動脈為蒂形成大網(wǎng)膜瓣，經臍部切口在套袋保護下緩慢拉出，備用。當進行帶蒂轉移時，切斷胃網(wǎng)膜左動脈，以胃網(wǎng)膜右動脈為蒂，形成大網(wǎng)膜瓣，把大網(wǎng)膜從腹腔內提出，通過寬3cm的皮下隧道，到達缺損區(qū)，修復創(chuàng)面。

2.3創(chuàng)面的覆蓋 大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面后，表面植中厚皮片，皮片均勻鑿孔，以利于滲出物和血液的引流。而后皮片表面覆蓋VSD敷料，引流滲出物、血液。術后負壓封閉引流的壓力為-125mmHg。

3結果本組2例乳腺癌放療術后潰瘍行以胃網(wǎng)膜右動脈為蒂的大網(wǎng)膜組織瓣帶蒂轉移修復創(chuàng)面，其余5例行吻合血管的大網(wǎng)膜游離移植術。大網(wǎng)膜瓣均存活良好，無局部感染病例的發(fā)生。術后應用VSD固定皮片，促進了皮片的存活，對移植組織瓣無壓迫影響。1例受區(qū)由于局部血腫致皮片部分壞死，通過換藥，1個月后痊愈。所有患者隨訪半年，無腹部不適和局部潰瘍復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

難愈性創(chuàng)面往往伴有血運障礙，需要血運豐富的組織修復。在很多臨床應用中，大網(wǎng)膜具有以下優(yōu)點[1-2]： (1) 血供豐富，有利于促進創(chuàng)面愈合； (2) 富含淋巴細胞、吞噬細胞，可起到生物性清創(chuàng)作用，以挽救一部分間生態(tài)組織； (3) 組織柔韌性優(yōu)于其它組織瓣,可以有效地填充死腔； (4) 移植后，失神經作用對它的影響較小。特別是一些研究顯示，大網(wǎng)膜的抗感染能力優(yōu)于肌瓣，其對嚴重感染的病例修復能力強于肌瓣[3]。本組病例均是難愈性創(chuàng)面，均獲得了良好的效果，隨訪半年，無局部急慢性炎癥的發(fā)生。腹腔鏡輔助下進行腹部手術，手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，這種手術方案逐漸被臨床工作者認可。

術前應用VSD有利于創(chuàng)面盡快清潔，同時局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長[4]。術后VSD固定皮片，具有安全、壓力均勻的特點，且不會對皮片和其下的大網(wǎng)膜組織造成影響[5]。除1例血腫外，其余存活良好。同時其早期移植后滲出較多，應用負壓封閉可以有效地吸收滲出液，促進皮片的存活。因此應用負壓封閉引流技術固定大網(wǎng)膜移植后表面的皮片是一種良好的方法。

總之，在難治性創(chuàng)面的修復中，綜合應用腹腔鏡輔助下大網(wǎng)膜切取、大網(wǎng)膜靈活轉移、負壓封閉引流術清潔創(chuàng)面和固定皮片等技術，可以獲得良好的效果。

參考文獻：

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[3] Stump A,Bedri M,Goldberg NH,et al.Omental transposition flap for sternal wound reconstruction in diabetic patients[J].Ann Plast Surg,2010,65(2):206-210.

[4] 裘華德,宋九宏.負壓封閉引流技術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:128-129.

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