朱莉莉 （長江大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434000）

妊娠期合并胃癌在臨床上很少見，胃癌表現(xiàn)出來的惡心嘔吐等一系列消化系統(tǒng)癥狀和婦女妊娠期表現(xiàn)出的消化系統(tǒng)癥狀相似，很容易造成胃癌的誤診。我院于2013年收治1例妊娠合并胃癌伴廣泛轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

患者女性，32歲，已婚 。因孕3月余，惡心嘔吐1月余入院?；颊咂剿卦陆?jīng)4～5d／30d，末次月經(jīng)2013年1月30日，停經(jīng)30余天時自查尿HCG陽性，停經(jīng)40余天時開始出現(xiàn)惡心嘔吐，癥狀時輕時重，曾間斷予中藥口服治療。為尋求中醫(yī)治療，患者于我院門診要求系統(tǒng)治療，門診醫(yī)師以 “妊娠劇吐”將其收住院。入院時訴惡心嘔吐、噯氣、返酸、腹脹，無陰道出血，感乳脹，精神食欲欠佳，大便干，夜寐尚安，發(fā)病以來體重減輕達(dá)10kg。體格檢查：T 36.0℃，P 84次／min，R 19次／min，BP 107／74mmHg，神清，查體合作，淺表淋巴結(jié)無腫大，全身皮膚及粘膜未見黃染及出血點，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音，HR 84bpm，未聞及雜音，腹軟，下腹壓痛 （-），無反跳痛，肝脾肋下未及，麥?zhǔn)宵c （-），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。入院后給予能量液輸入對癥支持治療。給予中藥湯劑口服以健脾化濕，降逆止嘔治療。入院后輔助檢查血液分析無明顯異常，電解質(zhì)四項示鉀2.63mmol／ml↓，氯92.6mmol／ml↓，余正常范圍。肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶41IU／L↑，余正常范圍?？崭寡?、腎功能示正常范圍。尿液分析示酮體+-，蛋白質(zhì)+1，維生素c+3。丙型肝炎病毒抗體示陰性，乙肝三系示全陰性。彩超示：肝內(nèi)稍高回聲區(qū) （建議復(fù)查），膽囊壁稍增厚，脾、胰未見明顯異常。AFP30.7ng／ml↑，CEA正常范圍。經(jīng)能量液輸入對癥支持治療。給予中藥湯劑口服以健脾化濕，降逆止嘔治療3d后癥狀未明顯減輕，復(fù)查電解質(zhì)四項示鉀2.46mmol／ml↓，余正常范圍。6d后復(fù)查電解質(zhì)四項示鉀3.09mmol／ml↓，余正常范圍。尿液分析+鏡檢示：蛋白質(zhì)+3，維生素C+3。入院9d后癥狀仍未改善，復(fù)查腎功能示：尿素氮2.10mmol／L↓。肝功能示：總蛋白55.5g／L↓。谷丙轉(zhuǎn)氨酶103IU／L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶63IU／L↑，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶78IU／L↑，余正常范圍。請消化科會診后給予：①健脾益氣祛濕治療。參苓白術(shù)散+麥冬10g，半夏12g，黃連3g，枳殼10g，厚樸10g。②護(hù)肝治療。多烯磷酯酰膽堿，門冬氨酸鉀鎂針輸入。③保護(hù)胃黏膜 （蒙脫石散）。④定期復(fù)查?；颊咴V仍偶有惡心嘔吐，胃脘部燒灼感較前有所緩解，偶感腹部脹滿不適，精神尚可，食欲一般，二便調(diào)，夜寐尚安。入院16d復(fù)查肝功能示：總膽紅素54.6umol／L↑，直接膽紅素25.6umol／L↑，間接膽紅素29umol／L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶220IU／L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶179IU／L↑，堿性磷酸酶274IU／L↑，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶157IU／L↑。腎功能示：尿素氮1.30mmol／L↓。尿液分析示酮體+2，膽紅素+1，蛋白質(zhì)+3，維生素c+2?；颊呓?jīng)護(hù)肝、護(hù)胃、降酶治療，出現(xiàn)膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升，妊娠劇吐可導(dǎo)致肝腎功能損害，但經(jīng)治療后仍進(jìn)行性加重，建議終止妊娠，并進(jìn)一步治療肝損害，進(jìn)一步排除消化道疾病。患者要求出院后予外院終止妊娠后行胃鏡檢查，確診為胃癌，行剖腹探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)胃癌已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，考慮腫瘤晚期，失去根治及姑息手術(shù)機(jī)會，故關(guān)腹。出院1月后患者死亡。

2 討論

妊娠合并胃癌在早期診斷上由于其早期的特殊生理情況，在診斷方法上的局限性，導(dǎo)致了其病情的延誤。因此，當(dāng)妊娠婦女的消化道癥狀持續(xù)達(dá)妊娠中期時，應(yīng)考慮行內(nèi)窺鏡檢查［1］。分析本例誤診原因如下：①婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握其它各科的知識，在診治疾病過程中，才不會一葉障目，考慮問題才會更加全面，做到逐步排除，才會減少疾病的漏診。②妊娠嘔吐久而不愈，出現(xiàn)膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升，AFP升高，即應(yīng)注意是否合并其它疾病，及早診治。本例反復(fù)惡心嘔吐，出現(xiàn)膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升，AFP升高，且治療無效，是單純?nèi)焉飮I吐所不能解釋的，正是由于忽略了這一點，以致延誤了診斷。③必須詳細(xì)詢問病史，全面細(xì)致地體格檢查，排除器質(zhì)性病變，對懷疑腫瘤性疾病的盡可能早日行活檢，爭取早期診斷，以改善預(yù)后。

［1］Wiersema AM，Wobbes T，Pruszczynski M，et al.Malignant fibrous histiocytoma of the stomach during pregnancy：a case report［J］.Eur J Obstet Gynecol Report Biol，1998，80：71-73.